基于全程風(fēng)險(xiǎn)管理的零缺陷護(hù)理模式在重癥燒傷患者壓力性損傷防治中的應(yīng)用

陸桂花，梁冬梅，張建兒，程偉英，甘建瑜

(肇慶市第一人民醫(yī)院 廣東肇慶 526000)

壓力性損傷是由于局部組織長(zhǎng)期受到壓迫而導(dǎo)致的組織細(xì)胞缺血、缺氧及壞死的現(xiàn)象，臨床上多發(fā)生于長(zhǎng)期臥床患者，以老年患者居多[1-2]。重癥燒傷患者身體大面積皮膚缺損且創(chuàng)面潮濕，局部抵抗力下降，若并發(fā)臥床壓力性損傷，可引起病情加重、創(chuàng)面感染等，影響患者預(yù)后生存情況，提高護(hù)理質(zhì)量，以降低壓力性損傷發(fā)生率是燒傷患者護(hù)理的重點(diǎn)?；谌田L(fēng)險(xiǎn)管理的零缺陷護(hù)理模式是在護(hù)理過(guò)程中重分考慮和甄別患者疾病相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)細(xì)致考量，制定出科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、全面、有效的護(hù)理體系，可達(dá)到改善患者心理、預(yù)防治療期間不良事件發(fā)生的目的[3]。本研究通過(guò)對(duì)我院收治的重癥燒傷患者開展研究，以探討基于全程風(fēng)險(xiǎn)管理的零缺陷護(hù)理模式在重癥燒傷患者臥床壓力性損傷防治中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取我院2017年4月1日～2020年9月30日期間收治的61例重癥燒傷患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②認(rèn)知、聽力及語(yǔ)言功能正常；③研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肺等臟器功能嚴(yán)重障礙者；②凝血、免疫及內(nèi)分泌功能異常者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組31例和對(duì)照組30例，觀察組男17例、女14例，年齡26～58(42.32±13.36)歲，燒傷面積50%～60%者7例，60%～70%者18例，>70%者6例。對(duì)照組男14例、女16例，年齡27～61(42.16±14.29)歲；燒傷面積50%～60%者6例，60%～70%者15例，>70%者9例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均給予抗感染、創(chuàng)面清潔、靜脈通路構(gòu)建、創(chuàng)面切削痂、植皮等治療。對(duì)照組采用燒傷患者常規(guī)護(hù)理措施，包括監(jiān)測(cè)患者生命體征、吸氧及營(yíng)養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者定期翻身，預(yù)防不良事件，對(duì)患者進(jìn)行疾病健康教育、心理護(hù)理，明確皮膚組織護(hù)理的重要性等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于全程風(fēng)險(xiǎn)管理的零缺陷護(hù)理。①組建基于全程風(fēng)險(xiǎn)管理的零缺陷護(hù)理小組：小組成員由病區(qū)主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、心理咨詢師組成，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組負(fù)責(zé)人，查閱資料，結(jié)合以往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)制定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，建立風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理制度并制定相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)防范措施。干預(yù)前組內(nèi)成員參加培訓(xùn)，內(nèi)容包括風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施內(nèi)容、重度燒傷患者基本護(hù)理內(nèi)容、不良事件的防護(hù)措施、護(hù)患溝通技巧等。②風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：患者入院后由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)其填寫B(tài)raden風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，根據(jù)患者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)采取針對(duì)性護(hù)理方案，首次風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后48 h內(nèi)復(fù)評(píng)，≤12分提示高度危險(xiǎn)，每天至少評(píng)估1次，后期護(hù)理根據(jù)病情及風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)一步評(píng)估。③建立綜合風(fēng)險(xiǎn)管理制度：根據(jù)患者診治情況，合理安排護(hù)理人員，并實(shí)施責(zé)任分配制度，根據(jù)護(hù)理組成員工作特點(diǎn)制定人性化交接班制度，合理安排護(hù)理任務(wù)，包括會(huì)診、消毒、創(chuàng)口護(hù)理、不良事件登記、心理咨詢等，建立風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案，不斷加強(qiáng)護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判能力，合理防護(hù)治療期間患者可能出現(xiàn)的不良事件。④實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理措施：a.預(yù)防性皮膚護(hù)理。告知患者及其家屬保持皮膚清潔和按時(shí)翻身的重要性，使用皮膚保護(hù)膜保護(hù)皮膚不受潮，使用翻身枕、硅膠泡沫敷料和足跟懸空等減少局部皮膚受壓。b.護(hù)理人員根據(jù)任務(wù)分配，全面監(jiān)控患者治療期間的生命體征指標(biāo)，加大病房巡視力度，積極了解患者治療及康復(fù)情況，交接班做到銜接得當(dāng)，在合理利用護(hù)理資源的情況下保證護(hù)理質(zhì)量，做到認(rèn)真、細(xì)致、嚴(yán)謹(jǐn)、全面。c.根據(jù)患者性別、年齡、性格特點(diǎn)等合理分配護(hù)理人員，做到護(hù)理資源利用最大化，如采用新老護(hù)士分組法，以適應(yīng)更廣泛的患者群體，改善護(hù)患關(guān)系，提高患者護(hù)理感受。d.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合?？蛇m當(dāng)開展病情研討會(huì)，增加醫(yī)護(hù)交流，護(hù)理人員幫助患者做側(cè)身、翻身操作，幫助護(hù)理人員了解患者治療期間的并發(fā)癥、不良事件等，并提供規(guī)避措施。e.增強(qiáng)護(hù)患合作，提高護(hù)理效率。由心理咨詢師向患者講述臥床體位、壓力性損傷形成原因等，通過(guò)健康教育增強(qiáng)患者責(zé)任意識(shí)，同時(shí)給予心理疏導(dǎo)，幫助患者排解不良心態(tài)，提高其治療信心。鼓勵(lì)患者積極配合護(hù)理人員進(jìn)行創(chuàng)口清理、合理用藥、飲食及作息等，及時(shí)更換尿墊、輪椅墊、床單，幫助患者更換衣服時(shí)應(yīng)盡量減少皮膚摩擦，降低傷口感染風(fēng)險(xiǎn)。⑤出院隨訪?；颊叱鲈汉竺吭?次電話隨訪，了解其出院后護(hù)理動(dòng)態(tài)，指導(dǎo)患者合理進(jìn)行功能訓(xùn)練，防止壓力性損傷復(fù)發(fā)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①心理狀態(tài)：于干預(yù)前、3周時(shí)采用漢密頓抑郁量表(HAMD)、漢密頓焦慮量表(HAMA)及領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(PSSS)評(píng)估兩組患者心理狀態(tài)。HAMD、HAMA共24個(gè)條目，總分100分，分值越高表示抑郁、焦慮情緒越嚴(yán)重[4]。PSSS共12個(gè)條目，每個(gè)條目采用1～7級(jí)評(píng)分法，分值范圍12～84分，分值越高表示感受社會(huì)支持程度越高[5]。②護(hù)理知識(shí)掌握情況：于干預(yù)前、3周時(shí)分別從好發(fā)部位、危險(xiǎn)因素、預(yù)防方法、翻身方法、營(yíng)養(yǎng)支持5個(gè)方面評(píng)估兩組患者對(duì)疾病護(hù)理知識(shí)的掌握程度，每個(gè)方面100分，分值越高表示相關(guān)護(hù)理知識(shí)掌握程度越好[6]。③壓力性損傷預(yù)防行為：護(hù)理期間記錄并比較兩組保持皮膚清潔、保護(hù)受壓部位、及時(shí)更換衣物、定期翻身4個(gè)壓力性損傷護(hù)理行為[7]。④壓力性損傷發(fā)生率[8]：按照4級(jí)評(píng)分法評(píng)估干預(yù)期間兩組壓力性損傷發(fā)生情況。1期：局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑。2期：部分皮膚缺失，伴隨真皮層暴露；傷口床有活性、呈粉色、濕潤(rùn)，也可表現(xiàn)為完整的或破損漿液性水皰。3期：全層皮膚缺失，?？梢娭?、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷；可見腐肉和/或焦痂。4期：全層皮膚和組織缺失，可見或可直接觸及至筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭；可見腐肉和/或焦痂；常會(huì)出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷、潛行和/或竇道；可疑深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色、栗色或紫色。不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋。⑤生活質(zhì)量：于干預(yù)前、3周時(shí)采用燒傷患者健康量表(BSHS-A)評(píng)估兩組生活質(zhì)量，量表共80個(gè)條目，每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分法，總分320分，分值越高表示患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組HAMD、HAMA評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組HAMD、HAMA評(píng)分比較(分，

2.2 兩組護(hù)理知識(shí)掌握情況比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理知識(shí)掌握情況比較(分，

2.3 兩組壓力性損傷預(yù)防行為比較 見表3。

表3 兩組壓力性損傷預(yù)防行為比較[例(%)]

2.4 兩組壓力性損傷發(fā)生率比較 干預(yù)3周后，觀察組出現(xiàn)1例1期壓力性損傷，發(fā)生率為3.23%；對(duì)照組出現(xiàn)2例1期壓力性損傷，1例2期壓力性損傷，發(fā)生率為10.00%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.30，P<0.05)。

2.5 兩組BSHS-A評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組BSHS-A評(píng)分比較(分，

3 討論

重度燒傷具有較高的致死率和致殘率，患者創(chuàng)面覆蓋程度較廣，日?；顒?dòng)受限，加之創(chuàng)面灼傷引起血液循環(huán)障礙，長(zhǎng)期臥床易并發(fā)臥床壓力性損傷，導(dǎo)致創(chuàng)面惡化，加重治愈難度，給患者身心造成嚴(yán)重影響[9-10]。常規(guī)護(hù)理側(cè)重于疾病本身，而疏于考慮患者及環(huán)境因素對(duì)疾病治療產(chǎn)生的影響，因而對(duì)臥床壓力性損傷的預(yù)防效果欠佳?；谌田L(fēng)險(xiǎn)管理的零缺陷護(hù)理模式是在護(hù)理過(guò)程中充分考慮患者本身及外部因素對(duì)疾病治療存在的潛在影響，通過(guò)制定系統(tǒng)全面、科學(xué)有效的疾病防控措施，可降低疾病惡化及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量。

本研究將基于全程風(fēng)險(xiǎn)管理的零缺陷護(hù)理模式應(yīng)用于我院重癥燒傷患者的護(hù)理中，干預(yù)3周后患者心理狀態(tài)顯著改善，護(hù)理知識(shí)掌握程度顯著提高，對(duì)壓力性創(chuàng)傷的防御行為執(zhí)行力顯著提高，患者壓力性損傷發(fā)生率降低，生活質(zhì)量提高，表明其護(hù)理的有效性。本研究應(yīng)用基于全程風(fēng)險(xiǎn)管理的零缺陷護(hù)理模式，在團(tuán)隊(duì)組建方面采用組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，組內(nèi)人員配置齊全、各司其職，實(shí)施護(hù)理前通過(guò)全方位培訓(xùn)提升團(tuán)隊(duì)綜合實(shí)力，以保證后續(xù)護(hù)理干預(yù)的正常進(jìn)行和默契配合；在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面，患者入院時(shí)進(jìn)行全面細(xì)致的基本信息確認(rèn)，以保證評(píng)估的合理性；此外，及時(shí)更新錄入信息可糾正評(píng)估偏差，體現(xiàn)了護(hù)理的科學(xué)性和針對(duì)性，可最大限度地保證護(hù)理的有效性；在管理制度方面，我院根據(jù)護(hù)理人員的工作時(shí)間制定合理的交接班任務(wù)，保證護(hù)理資源被合理充分利用，采用人性化的新老搭配可提高護(hù)理小組對(duì)不同年齡階段和不同性格特點(diǎn)患者的適用性，降低了護(hù)患關(guān)系不佳導(dǎo)致的人員替換概率，有助于拉近護(hù)患距離，提高護(hù)理效率；為保證家庭延續(xù)性護(hù)理的有效實(shí)施，我院對(duì)出院患者進(jìn)行定期隨訪，及時(shí)了解其居家護(hù)理狀態(tài)，給予必要的指導(dǎo)，及時(shí)糾正不正確的護(hù)理行為，保證零缺陷護(hù)理的長(zhǎng)期效果。

綜上所述，基于全程風(fēng)險(xiǎn)管理的零缺陷護(hù)理模式可顯著改善重癥燒傷患者心理狀態(tài)，提高患者護(hù)理知識(shí)水平，改善護(hù)理行為，降低壓力性損傷發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。