分層管理在髖部周圍骨折患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中的應(yīng)用

凌衛(wèi)紅，羅銀珍，陸乳燕，李 青

(昆山市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇昆山215300)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺動(dòng)脈栓塞(PTE)。DVT是臨床常見周圍血管疾病及并發(fā)癥，指血液異常凝結(jié)于靜脈內(nèi)，導(dǎo)致靜脈腔完全或不完全阻塞的一種靜脈回流障礙性疾病，部分患者血栓脫落后隨血液流動(dòng)至肺動(dòng)脈，造成PTE發(fā)生[1]。手術(shù)治療是髖部周圍骨折的主要治療方法，但手術(shù)屬于VTE發(fā)生的一大影響因素。有研究認(rèn)為，骨折后VTE發(fā)生率較高，若不使用抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防，則VTE發(fā)生率顯著高于普通人群[2]。實(shí)施有效的護(hù)理措施對(duì)預(yù)防VTE有一定作用，此前有研究證實(shí)，對(duì)骨折術(shù)后患者實(shí)施科學(xué)有效的預(yù)防護(hù)理措施能降低VTE發(fā)生率。分層管理是依據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、患者自身的行動(dòng)能力實(shí)施不同的護(hù)理措施[3]。本研究旨在探討分層管理預(yù)防髖部周圍骨折患者VTE形成的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年1月31日我院關(guān)節(jié)骨科收治的102例髖部周圍骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因髖部周圍骨折行手術(shù)者；②年齡>18歲者；③意識(shí)清醒，能正常交流溝通者；④充分知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)肢體手術(shù)者；②術(shù)前長(zhǎng)期行抗凝治療者；③6個(gè)月內(nèi)存在其他大型手術(shù)史者；④癱瘓或不全癱瘓者；⑤合并出血性疾病、血栓病史者；⑥存在精神狀態(tài)異?；蛘Z(yǔ)言交流障礙者；⑦合并心、肝、腎等重要臟器功能不全者；⑧先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者；⑨孕期或哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組各51例。研究組男23例、女28例，年齡(56.85±6.78)歲；手術(shù)方式：髖關(guān)節(jié)置換22例，股骨髓內(nèi)固定18例，股骨髓外固定11例。對(duì)照組男25例、女26例，年齡(57.02±6.92)歲；手術(shù)方式：髖關(guān)節(jié)置換21例，股骨髓內(nèi)固定17例，股骨髓外固定13例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)術(shù)后護(hù)理，包括體位護(hù)理、呼吸管道護(hù)理等，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化及生命體征。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施分層管理。分層管理標(biāo)準(zhǔn)：患者入院后采用Autar量表[4]進(jìn)行評(píng)估，Autar量表涵蓋患者年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、高?；A(chǔ)疾病、是否合并外傷、活動(dòng)受限情況、危險(xiǎn)因素共7個(gè)模塊，根據(jù)得分對(duì)患者進(jìn)行分層?；颊逜utar量表得分≤10分為低風(fēng)險(xiǎn)組，11～14分為中風(fēng)險(xiǎn)組，≥15分為高風(fēng)險(xiǎn)組。①低風(fēng)險(xiǎn)組護(hù)理：由護(hù)齡<5年的低年資干預(yù)人員進(jìn)行護(hù)理。干預(yù)人員指導(dǎo)患者術(shù)前多飲水，戒煙酒，避免進(jìn)食高脂、高膽固醇食物。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行VTE健康教育，告知患者發(fā)生原因、預(yù)防措施、術(shù)后功能鍛煉方法、術(shù)后飲食控制，此過程中若患者存在疑問則及時(shí)答疑。術(shù)后抬高患者下肢促進(jìn)靜脈血液回流。術(shù)后每天觀察患者雙下肢周徑、評(píng)估患者肢體是否存在腫脹、疼痛感。由干預(yù)人員指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，練習(xí)頻率為每組動(dòng)作20下，每日10組，可根據(jù)患者病情及恢復(fù)情況調(diào)整時(shí)間。在對(duì)患者進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)選擇彈性較好的血管，避免因反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管損傷。若患者出現(xiàn)負(fù)性情緒，則及時(shí)予以情緒疏導(dǎo)，避免負(fù)性情緒積累。②中風(fēng)險(xiǎn)組護(hù)理：在低風(fēng)險(xiǎn)組基礎(chǔ)上由高年資護(hù)士實(shí)施護(hù)理干預(yù)。使用氣壓治療，通過袖帶充氣產(chǎn)生的梯度壓力均勻加壓于小腿下1/3處、1/2處、上1/3處，促進(jìn)下肢血流回流，加快下肢回心血流速度，預(yù)防VTE形成。③高風(fēng)險(xiǎn)組護(hù)理：由主管護(hù)師在中風(fēng)險(xiǎn)組護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。在醫(yī)生指導(dǎo)下使用抗凝藥物。指導(dǎo)患者穿戴梯度彈力襪，每天早起前穿戴，注意防止皺褶處對(duì)皮膚的壓迫，脫下后觀察下肢皮膚色澤、水腫情況。此干預(yù)過程持續(xù)至患者出院。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組VTE發(fā)生率。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：患者肢脹痛或劇痛，股三角區(qū)或小腿有明顯壓痛；患肢皮膚呈暗紅色，溫度升高；淺靜脈怒張；Homans征陽(yáng)性；急性期血漿D-二聚體水平高于正常范圍；排除急性動(dòng)脈栓塞、急性淋巴管炎、原發(fā)性盆腔腫瘤、小腿損傷性血腫、小腿肌纖維組織炎等疾病。PTE診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：患者典型癥狀為突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血、畏寒、冷汗、循環(huán)衰竭、心搏驟停。確診性檢查：計(jì)算機(jī)斷層掃描及肺動(dòng)脈造影。②于干預(yù)前及干預(yù)后采用多功能血管病診斷儀檢測(cè)節(jié)段性靜脈容積(SVC)、靜脈最大流出量(MVO)。③比較兩組干預(yù)前后功能綜合評(píng)定量表(FCA)[7]評(píng)分及健康信念水平。采用FCA對(duì)軀體功能進(jìn)行評(píng)估，包括運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能2個(gè)維度，共18個(gè)條目，采用1～6分Likert 6級(jí)計(jì)分法，患者得分越高表示軀體功能越好。于干預(yù)前及干預(yù)后采用骨科大手術(shù)患者下肢深靜脈血栓健康信念問卷[8]進(jìn)行評(píng)估。該問卷涵蓋感知疾病的易感性、嚴(yán)重性、感知健康行為的益處、障礙、行為線索、自我效能6個(gè)維度，27個(gè)條目，采用1～5分Likert 5級(jí)計(jì)分法，患者得分越高表示相應(yīng)知識(shí)水平越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組VTE發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組VTE發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 兩組干預(yù)前后SVC、MVO比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SVC、MVO比較

2.3 兩組干預(yù)前后FCA評(píng)分及健康信念水平比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后FCA評(píng)分及健康信念水平比較(分，

3 討論

髖部周圍骨折患者多數(shù)為中老年人，患者血管彈性下降、血液黏稠度上升，易引發(fā)VTE。由于VTE早期癥狀不明顯，具備一定隱匿性，部分臨床發(fā)生VTE的患者可能因誤診漏診導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生，危及患者生命安全。故應(yīng)采取有效措施識(shí)別VTE高危患者，根據(jù)患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層管理及預(yù)防。本研究為預(yù)防髖部周圍骨折患者VTE發(fā)生，采用Autar量表對(duì)患者進(jìn)行分層，并根據(jù)患者分層情況實(shí)施相應(yīng)護(hù)理預(yù)防措施。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者VTE發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01)，表明分層管理有助于減少VTE發(fā)生。分析原因：①分層管理對(duì)患者、護(hù)理人員進(jìn)行分層，體現(xiàn)個(gè)體化差異，充分利用護(hù)理資源，有利于護(hù)理效果提升；②分層管理中的氣壓治療通過周期性充氣、排氣有利于促使下肢產(chǎn)生搏動(dòng)性血流，增強(qiáng)動(dòng)脈回流的動(dòng)力，改善患者下肢血流緩慢現(xiàn)象，有效防止機(jī)體內(nèi)凝血因子聚集、黏附與血管內(nèi)膜，可有效預(yù)防VTE形成[9-10]；③梯度彈力襪可維持患者下肢靜脈血液良好循環(huán)，保護(hù)機(jī)體深靜脈瓣膜，有利于減少VTE發(fā)生[11]；④分層管理中，干預(yù)人員對(duì)患者實(shí)施VTE相關(guān)知識(shí)教育，在干預(yù)過程中獲得患者配合，有利于護(hù)理方式順利實(shí)施，進(jìn)而減少VTE發(fā)生；⑤分層管理強(qiáng)化了護(hù)理過程中對(duì)于各個(gè)分層患者的護(hù)理，根據(jù)患者分層結(jié)果配備不同經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員，采取不同的VTE預(yù)防方式，通過針對(duì)性評(píng)估可有效控制患者并發(fā)癥發(fā)生。陳穎等[12]研究證實(shí)，分層管理可有效預(yù)防DVT發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。

血流動(dòng)力學(xué)指的是血液在心血管系統(tǒng)中流動(dòng)的力學(xué)，主要探討血流量、血流阻力、血壓及它們之間的聯(lián)系，而VTE引起的血流動(dòng)力學(xué)改變，主要是由血管阻塞引起的靜脈回流障礙及靜脈高壓[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善程度高于對(duì)照組(P<0.05)，說明實(shí)施分層管理有利于增加髖部周圍骨折患者靜脈容量和靜脈回流量，進(jìn)而減少VTE發(fā)生。從軀體功能角度來看，進(jìn)行分層管理有助于髖部周圍骨折患者軀體功能恢復(fù)。影響因素可能在于分層管理有效防止患者下肢靜脈血液回流，緩解患者不良心理情緒，有助于患者配合干預(yù)人員工作，提高臨床治療效果，促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知功能的恢復(fù)。另外，從患者健康信念水平角度來看，研究組干預(yù)后健康信念水平高于對(duì)照組(P<0.01)，說明分層管理有助于提升髖部周圍骨折患者健康信念水平。其原因可能是患者在康復(fù)及護(hù)理過程中感受到干預(yù)人員的關(guān)注，減輕因自身病情導(dǎo)致的負(fù)性情緒，有利于提升患者健康信念水平。

綜上所述，對(duì)于髖部周圍骨折患者進(jìn)行分層管理有助于預(yù)防VTE發(fā)生，改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高其軀體功能和健康信念水平，值得臨床推廣。