防誤咽氣囊套管在原發(fā)性喉癌患者術(shù)后喉功能恢復(fù)中的應(yīng)用

姜愛華，史秀紅，張艷燕*

(1.上海市交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院 上海市200001；2.上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院)

臨床治療喉癌以手術(shù)為主，術(shù)后雖能保留患者呼吸功能，但由于重新建立的喉條件反射活動在術(shù)后早期并未完全形成，吻合口也未完全愈合，使患者吞咽功能和發(fā)音功能無法在短時間內(nèi)恢復(fù)，進而引發(fā)吞咽功能障礙和發(fā)音障礙，對其日常飲食與語言交流造成影響，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[1]。術(shù)后積極開展喉功能恢復(fù)訓(xùn)練有利于快速提高患者吞咽功能和發(fā)音功能，改善生活質(zhì)量[2]。本研究針對喉癌術(shù)后患者行功能恢復(fù)訓(xùn)練配合使用防誤咽氣囊套管，患者喉功能恢復(fù)效果明顯，生活質(zhì)量提升?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4月1日～2020年4月30日我院收治的92例原發(fā)性喉癌患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《喉癌單病種診療規(guī)范》和《下咽(喉咽)癌診療指南》中喉癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)間接喉鏡、喉斷層X線、CT、MRI檢查，結(jié)果符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確腫物病變部位和性狀；無腦卒中、冠心病等心腦血管疾?。粺o精神障礙疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在意識障礙，無法自主或在他人幫助下完成功能訓(xùn)練；因患其他疾病引起吞咽功能障礙。根據(jù)入院順序編號(1～92)分組，單數(shù)為對照組，雙數(shù)為觀察組。對照組男26例、女20例，年齡48～74(62.9±5.2)歲；病程1～4(1.6±0.5)年；癌癥類型：鱗癌37例，腺癌9例。觀察組男24例、女22例，年齡45～75(62.5±5.1)歲；病程1～3(1.4±0.3)年；癌癥類型：鱗癌35例，腺癌11例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)喉功能恢復(fù)性訓(xùn)練。①吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練：患者喉部切口未愈合期間鼻飼，待喉部切口完全愈合，鼓勵經(jīng)口進食，經(jīng)口進食需將患者體位調(diào)整至半坐臥位，并讓頭部偏向非手術(shù)一側(cè)，便于食物吞咽，盡量選擇蛋糕、饅頭、香蕉等經(jīng)過喉部易變形且易消化的食物[4]；遵循由少至多原則，如果患者吞咽功能恢復(fù)良好，無明顯吞咽障礙，可讓患者在護理人員指導(dǎo)下自行經(jīng)口進食，進食時要緩慢吞咽，避免損傷喉部切口；如果患者吞咽功能恢復(fù)一般，存在中度及以上吞咽障礙，指導(dǎo)患者先進食小塊食物，咀嚼充分后兩次吞咽，咳嗽再次吞咽1次，待患者逐漸適應(yīng)，適當(dāng)增加單次進食量；如果吞咽功能障礙嚴(yán)重經(jīng)口進食不足，可通過鼻飼管為患者補充流質(zhì)飲食；如果患者在吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練期間發(fā)生嚴(yán)重嗆咳現(xiàn)象，需立即停止訓(xùn)練，避免食物反流[5]。②發(fā)音功能恢復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后7～10 d在醫(yī)生指導(dǎo)下行發(fā)音功能恢復(fù)訓(xùn)練，鼓勵患者堵管講話，日常語言利用食管語言替代，堵管講話時患者深吸氣，按壓頸部氣管造瘺，囑患者收縮咽肌，向咽腔擠壓氣體，以“打嗝”方式將氣體排出，促使喉咽皺壁振動，進而發(fā)出咽食管聲，隨后配合咽腔、牙齒、唇、鼻腔等部位發(fā)出語音聲，起初發(fā)音訓(xùn)練發(fā)“啊”音，每天練習(xí)2次為宜，早、午各1次；根據(jù)患者發(fā)音功能恢復(fù)效果，逐漸增加至4～6次/d，隨后逐漸增加難度，訓(xùn)練呼吸與發(fā)音的協(xié)調(diào)性，對發(fā)音時漏氣現(xiàn)象進行矯正[6]。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上使用防誤咽氣囊套管。選用防誤咽氣囊套管為外帶套囊、內(nèi)帶內(nèi)套管的氣管套管，使用前用生理鹽水浸泡清洗套管，清洗完畢后常規(guī)連接置管。術(shù)后2 d 內(nèi)，6～8 h行1次放氣，每次20～30 min，以避免氣囊長時間壓迫氣管黏膜，放氣前需將口腔和鼻腔分泌物清理干凈，吸痰管保持負(fù)壓進入氣管15 cm時抽出氣囊內(nèi)氣管要勻速緩慢，同時及時行吸痰處理，避免發(fā)生誤吸。放氣過程不易速度過快，速度過快可能導(dǎo)致壓力迅速下降，使分泌物大量涌出，進而堵塞呼吸道[7]。常規(guī)訓(xùn)練時氣囊充氣10 ml,根據(jù)患者誤咽嗆咳癥狀緩解情況逐漸減少充氣量，每2～3 d減少0.5 ml充氣量，如果患者在2～3 d內(nèi)誤咽嗆咳忍耐程度依然未見改善，可適當(dāng)延長減少充氣量的間隔時間?；颊邿o需行氣囊充氣后，更換外加氣囊金屬氣管套管，待患者喉功能恢復(fù)后可拔除[8]。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者術(shù)后1、42 d標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價量表(SSA)評分。SSA包括臨床檢查、3次吞咽清水5 ml、1次吞咽清水60 ml 3個部分內(nèi)容，評分越低表示吞咽功能越強[9]。②比較兩組患者術(shù)后1、42 d嗓音測試結(jié)果。發(fā)音功能使用嗓音測試評價，測試指標(biāo)包括基頻微擾(Jitter)、振幅微擾(Shimmer)和聲門噪聲能量(NNE)3項指標(biāo)，Jitter和Shimmer值越高，聲門病變程度越高，NEE值采用負(fù)數(shù)顯示，NEE值越高，聲門噪聲越大[10]。③比較兩組患者術(shù)后1、42 d生活質(zhì)量評分表(QOL)和癌癥患者生命質(zhì)量測定量表(QLQ-C30)評分。QOL評價內(nèi)容涉及食欲、生活態(tài)度、睡眠、精神等12項指標(biāo)，滿分60分，評分越高表示生活質(zhì)量越高。QLQ-C30包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能和社會功能5個功能量表，惡心嘔吐、疼痛和疲乏3個癥狀量表，功能量表評分越高、癥狀量表評分越低表明生活質(zhì)量越高[11]。④比較兩組患者術(shù)后1、42 d誤咽分級。根據(jù)患者誤咽程度不同分為4個等級。0級：未發(fā)生誤咽；Ⅰ 級：進流食發(fā)生輕度誤咽，進糊狀或黏度較大食物未發(fā)生誤咽；Ⅱ 級：進流食發(fā)生嚴(yán)重誤咽，進糊狀或黏度較大食物發(fā)生輕度誤咽；Ⅲ 級：進流食、糊狀或黏度較大食物均發(fā)生嚴(yán)重誤咽。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后1、42 d SSA評分比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后1、42 d SSA評分比較(分，

2.2 兩組患者術(shù)后1、42 d嗓音測試結(jié)果比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1、42 d嗓音測試結(jié)果比較

2.3 兩組患者術(shù)后1、42 d QOL、QLQ-C30評分比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1、42 d QOL、QLQ-C30評分比較(分，

2.4 兩組患者術(shù)后1、42 d誤咽分級比較 見表4。

表4 兩組患者術(shù)后1、42 d誤咽分級比較[例(%)]

3 討論

3.1 喉功能恢復(fù)性訓(xùn)練加快喉功能恢復(fù) 臨床喉癌術(shù)后患者喉功能康復(fù)訓(xùn)練多包括吞咽功能訓(xùn)練和發(fā)音功能訓(xùn)練，其中常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練主要通過鼓勵患者吞咽食物的方式實現(xiàn)吞咽功能提升。本研究根據(jù)患者吞咽功能恢復(fù)情況實施不同的訓(xùn)練計劃，吞咽功能障礙不明顯患者鼓勵其自行經(jīng)口進食，可快速提高患者自主經(jīng)口進食能力，加快喉功能恢復(fù)，吞咽功能障礙嚴(yán)重患者指導(dǎo)患者“三咽法”經(jīng)口進食?；颊咝薪?jīng)口飲食訓(xùn)練期間無需將鼻飼管拔除，一旦患者吞咽功能障礙嚴(yán)重，經(jīng)口進食達不到營養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)，剩余飲食量可直接通過鼻飼管補充，以確保營養(yǎng)支持充足。給予患者分階段吞咽訓(xùn)練，在保證術(shù)后有效實施腸內(nèi)營養(yǎng)、營養(yǎng)支持充足的基礎(chǔ)上，還能對患者胃腸黏膜的完整性進行有效保護，促進吞咽功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。發(fā)音功能訓(xùn)練主要通過提升口咽各部位協(xié)調(diào)性的方式，促進患者發(fā)音功能重建。兩項功能訓(xùn)練均循序漸進，需患者長期堅持，方可改善預(yù)后。

3.2 防誤咽氣囊套管預(yù)防誤咽 喉癌患者術(shù)后因喉部損傷，喉功能嚴(yán)重下降，患者進食時易發(fā)生誤咽嗆咳，誤咽可導(dǎo)致患者發(fā)生肺部感染，增加治療難度，延緩術(shù)后康復(fù)。目前臨床用于防止喉癌術(shù)后患者誤咽的氣囊套管主要包括一次性帶氣囊硅膠氣管套管(無內(nèi)套管)和外加氣囊金屬氣管套管兩種。本研究所用防誤咽氣囊套管取兩者優(yōu)勢制成，其功能主要包括4點：防誤咽氣囊套管外有1個外接氣囊，可實現(xiàn)氣囊精準(zhǔn)充氣，避免壓力過大或過小給患者氣管造成損傷，防誤咽、嗆咳效果更佳；一次性帶氣囊硅膠氣管套管由于未設(shè)內(nèi)套管，清洗難度較大，行功能恢復(fù)性訓(xùn)練期間容易發(fā)生痰痂堵塞，造成患者呼吸困難，而防誤咽氣管套管內(nèi)置內(nèi)套管，因此便于清洗，避免氣管堵塞造成的風(fēng)險；外加氣囊金屬氣管套管雖然內(nèi)置內(nèi)套管，但是外加氣囊容易脫落，造成氣管異物，進而導(dǎo)致呼吸梗阻，而防誤咽氣管套管為特制氣囊套管，外接氣囊與氣管套管緊密相連為一體，基本不會發(fā)生脫落，降低呼吸梗阻的發(fā)生風(fēng)險；由于防誤咽氣囊套管清洗方便，有效降低了氣管套管的護理難度，可長期使用，無需頻繁更換氣管套管，從而大幅度降低患者的造口感染發(fā)生率[12-13]。

本研究觀察組患者術(shù)后42 d SSA評分低于對照組(P<0.01)，術(shù)后42 d嗓音測試結(jié)果優(yōu)于對照組(P<0.01)；觀察組術(shù)后42 d QOL、QLQ-C30功能評分高于對照組(P<0.01)，QLQ-C30癥狀評分低于對照組(P<0.01)；觀察組術(shù)后42 d誤咽0級、Ⅰ級優(yōu)于對照組(P<0.05)。兩組患者雖然均行吞咽功能和發(fā)音功能訓(xùn)練，但觀察組患者聯(lián)合應(yīng)用防誤咽氣囊套管，避免訓(xùn)練期間發(fā)生誤咽，提高訓(xùn)練積極性，提升訓(xùn)練效果，加快喉功能恢復(fù)，進而提高患者生活質(zhì)量，降低誤咽發(fā)生率，降低誤咽分級。

綜上所述，原發(fā)性喉癌患者術(shù)后積極開展功能恢復(fù)性訓(xùn)練有助于喉功能快速恢復(fù)，配合使用防誤咽氣囊套管可避免誤吸，提高訓(xùn)練效果，降低肺部感染發(fā)生率，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣。