全病程追蹤化管理模式在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者中的應(yīng)用

王春菊，張麗麗，王千一

(東營(yíng)市人民醫(yī)院 山東東營(yíng)257091)

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加速，骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為我國(guó)常見疾病，被公認(rèn)為嚴(yán)重的公共健康問題。骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為骨痛及脊柱變形，椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果，日?；顒?dòng)或輕微外傷即可發(fā)生，特點(diǎn)是發(fā)病率高、致殘率高、致死率高、診斷治療率低、治療依從性和規(guī)范性低，嚴(yán)重影響患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量。目前，治療椎體壓縮性骨折的方法以椎體成形術(shù)和輔助抗骨質(zhì)疏松藥物治療為主，而短期在院教育和抗骨松藥物治療很難達(dá)到提高患者自我護(hù)理能力和用藥依從性的目的，甚至可能發(fā)生再次骨折，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，家庭承受較大負(fù)擔(dān)。如何滿足患者對(duì)治療康復(fù)、心理支持的長(zhǎng)期和多方位需求，進(jìn)行個(gè)性化、無縫隙的全病程追蹤化管理，提高患者自我護(hù)理能力和用藥依從性，降低再次骨折發(fā)生率，是臨床研究的熱點(diǎn)問題。本次研究將全病程追蹤化管理模式(WCFM)應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)患者中，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月1日～2020年5月31日收治的100例OVCF手術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015年《中國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》中的OVCF診斷[1]；②根據(jù)需要行X線攝片、CT或MRI檢查；③均行椎體成形術(shù)或后凸成形術(shù)治療；④基本資料完整，依從性良好；⑤自愿參與本次研究，填寫知情同意書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。⑥能利用微信平臺(tái)交流。排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：①患有嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心血管系統(tǒng)、 內(nèi)分泌系統(tǒng)、惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾??；②認(rèn)知功能、智力或聽力障礙，不能獨(dú)立完成問卷填寫；③由于暴力、車禍導(dǎo)致的嚴(yán)重骨折或病理性骨折；④接受過重大手術(shù)治療；⑤中途放棄。按照入院時(shí)序號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各50例。對(duì)照組男15例、女35例，年齡(68.4±9.5)歲；觀察組男13例、女37例，年齡(67.2±9.7)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。包括入院指導(dǎo)、自理能力評(píng)估、血栓跌倒等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；飲食、藥物指導(dǎo)及疾病健康知識(shí)教育；完善輔助檢查，常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理、出院指導(dǎo)；出院1個(gè)月后門診復(fù)診。分別于入院后、出院時(shí)、出院后1、3、6個(gè)月完成問卷，了解患者生活狀況、服藥依從性、疼痛及有無再骨折發(fā)生。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用WCFM模式，干預(yù)至出院后6個(gè)月，主要內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立團(tuán)隊(duì) 科室成立WCFM小組，由專職聯(lián)絡(luò)員、責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、研究者、患者家屬、醫(yī)療組長(zhǎng)共同組成管理團(tuán)隊(duì)，醫(yī)療組長(zhǎng)為WCFM小組組長(zhǎng)，工作以聯(lián)絡(luò)員為中心。聯(lián)絡(luò)員入選標(biāo)準(zhǔn)：本科工作3年以上，N2層級(jí)以上，本科及以上學(xué)歷；骨質(zhì)疏松癥等專業(yè)知識(shí)豐富，良好的溝通能力，責(zé)任心強(qiáng)、熱心本項(xiàng)工作，熟練各種評(píng)分量表的使用，取得個(gè)案管理師、骨科專科護(hù)士、健康管理師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師資質(zhì)的護(hù)師優(yōu)先，競(jìng)爭(zhēng)擇優(yōu)評(píng)選出2名[3]。

1.2.2.2 職責(zé)分工 小組人員分工負(fù)責(zé)，制定工作方案和計(jì)劃，完善工作職責(zé)，細(xì)化工作流程，統(tǒng)一篩查工具和各種評(píng)分量表，同質(zhì)化學(xué)習(xí)培訓(xùn)；每月召開專題會(huì)議1次，征集意見，完善工作，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)工作的協(xié)調(diào)性。

1.2.2.3 計(jì)劃落實(shí) ①患者入院6 h內(nèi)由聯(lián)絡(luò)員和主管醫(yī)生共同進(jìn)行病例搜集，聯(lián)絡(luò)員評(píng)估患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)、心理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、疼痛評(píng)分，了解患者生活方式，了解患者骨密度和骨代謝檢查結(jié)果；發(fā)放國(guó)際骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)一分鐘調(diào)查問卷和亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具表，向患者及家屬進(jìn)行一對(duì)一疾病知識(shí)講解和答疑，時(shí)間為40 min左右；聯(lián)絡(luò)員及時(shí)與醫(yī)生溝通，確定治療方案和康復(fù)計(jì)劃，包括用藥、手術(shù)、運(yùn)動(dòng)、飲食等。利用科室健康教育廣播系統(tǒng)、護(hù)理康復(fù)助手強(qiáng)化疾病知識(shí)學(xué)習(xí)，幫助患者了解疾病發(fā)生的原因、誘發(fā)因素和危害，使患者認(rèn)識(shí)到疾病的嚴(yán)重性。②完善術(shù)前準(zhǔn)備，緩解患者疼痛，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)術(shù)中配合。③術(shù)后加強(qiáng)體位護(hù)理，軸位翻身，術(shù)后首次下床前，由責(zé)任護(hù)士為患者佩戴彈力腰圍或支具，指導(dǎo)患者按照“側(cè)身側(cè)起”或“俯臥位”姿勢(shì)下床，遵循“四個(gè)一”方式是防跌倒“十知道”專項(xiàng)教育重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容，禁止患者私自跨越床檔或夜間自行下床，必要時(shí)使用離床報(bào)警器，或?qū)⒋惨浦量拷鼔?cè)，患者家屬休息于床另一側(cè)，保證患者下床期間家屬始終在旁照護(hù)。④出院前進(jìn)行科室微信公眾號(hào)推送，發(fā)放骨質(zhì)疏松癥健康管理手冊(cè)，詳細(xì)記錄患者病情及復(fù)診時(shí)間，講解骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防與治療綜合措施，對(duì)實(shí)施計(jì)劃有詳細(xì)的具體要求，重點(diǎn)倡導(dǎo)健康生活方式，如加強(qiáng)規(guī)律運(yùn)動(dòng)，減少骨量丟失和肌肉萎縮，同時(shí)增強(qiáng)機(jī)體的反應(yīng)，改善平衡功能，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)；均衡多樣化營(yíng)養(yǎng)飲食，攝入足量的富含鈣質(zhì)、維生素及蛋白質(zhì)食物，禁煙酒、過量咖啡和高磷飲料；增加日光照射，每天至少20 min；遵醫(yī)囑長(zhǎng)期綜合用藥，定期復(fù)查。⑤講解隨訪內(nèi)容、各種答卷方法等，鼓勵(lì)患者家屬參與，提高患者延續(xù)治療和自我管理的依從性。⑥出院前聯(lián)絡(luò)員詢問患者在微信群中與病友交流的感受，了解患者對(duì)用藥、運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)等具體要求知曉情況，鼓勵(lì)家屬參與和監(jiān)督，以正向激勵(lì)為主。⑦出院后6個(gè)月內(nèi)，聯(lián)絡(luò)員在出院第1個(gè)月，每周與患者交流1次，強(qiáng)化患者遵醫(yī)行為。以后每月至少交流1次；傾聽患者感受，了解患者自我管理及康復(fù)計(jì)劃的落實(shí)情況，給予個(gè)性化指導(dǎo)。對(duì)完成不理想或不積極的患者，詢問遇到的困難和原因，提出合理化建議?；颊叻謩e于出院后1、3、6個(gè)月來院復(fù)查，聯(lián)絡(luò)員主動(dòng)負(fù)責(zé)復(fù)診與檢查預(yù)約，了解檢查結(jié)果，評(píng)估綜合治療效果，將檢查結(jié)果記錄于健康管理手冊(cè)中?；颊吒鶕?jù)聯(lián)絡(luò)員要求按時(shí)完成5次問卷調(diào)查，聯(lián)絡(luò)員及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在入院時(shí)、出院時(shí)運(yùn)用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)、中文版Morisky服藥依從性問卷、疼痛NRS評(píng)分量表評(píng)價(jià)兩組自我護(hù)理能力、服藥依從性、疼痛情況。統(tǒng)計(jì)兩組再次骨折發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我護(hù)理能力評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組自我護(hù)理能力評(píng)分比較(分，

2.2 兩組不同時(shí)間服藥依從性評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組不同時(shí)間服藥依從性評(píng)分比較(分，

2.3 兩組不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組不同時(shí)間疼痛評(píng)分比較(分，

2.4 兩組再次骨折發(fā)生率比較 觀察組出院6個(gè)月發(fā)生再次骨折2例(4%)；對(duì)照組出院3個(gè)月發(fā)生再次骨折1例(2%)，出院6個(gè)月發(fā)生再次骨折3例(6%)。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 改善患者自我護(hù)理能力 自我護(hù)理能力是個(gè)體為了滿足自身照顧的需求，為維護(hù)和促進(jìn)身心健康和發(fā)展所獲得的一種復(fù)雜能力。本次研究中，患者主動(dòng)在飲食調(diào)配、生活起居、適度運(yùn)動(dòng)方面改善自己相關(guān)行為，自我概念、自我責(zé)任感、自我護(hù)理技能、健康知識(shí)水平均有很大提高。該模式下的跌倒防范專項(xiàng)指導(dǎo)，使患者充分認(rèn)識(shí)到防跌倒是防止再次骨折的重要措施，患者正確認(rèn)識(shí)自身存在的問題，如主動(dòng)接受年老存在的視覺異常、感覺遲鈍，運(yùn)動(dòng)缺乏、平衡功能降低等客觀存在。在環(huán)境方面，能識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)因素，如光線陰暗、地面濕滑、地毯松動(dòng)、地面障礙物等。在家屬協(xié)助參與下，患者主動(dòng)識(shí)別環(huán)境中可控的危險(xiǎn)因素，并感受家屬的關(guān)愛和支持，增加幸福感、自信心。

3.2 改善患者服藥依從性 OVCF患者術(shù)后抗骨松治療是非常重要的長(zhǎng)期項(xiàng)目，術(shù)后系統(tǒng)化抗骨松治療能有效提高骨密度、增強(qiáng)骨質(zhì)量、有效降低骨折再發(fā)生率。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后抗骨松治療比未實(shí)施抗骨松治療骨折的再發(fā)生率降低40%[4]。本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組在院期間服藥依從性均較高，這與在院期間醫(yī)生規(guī)范下達(dá)醫(yī)囑、護(hù)士發(fā)藥看服到口等措施有關(guān)。隨著出院時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)照組服藥依從性逐漸降低，這與患者在院治療后疼痛得到緩解，出院后沒有得到連續(xù)專業(yè)指導(dǎo)，用藥效果不明顯有關(guān)。

3.3 有效緩解疼痛 觀察組通過聯(lián)絡(luò)員及時(shí)督導(dǎo)，微信群內(nèi)相互交流，提高了患者主動(dòng)參與意識(shí)。當(dāng)出現(xiàn)疼痛不適時(shí)，聯(lián)絡(luò)員能及時(shí)詢問，并與醫(yī)生溝通，患者及時(shí)得到專業(yè)幫助，自我管理疼痛能力提高，疼痛緩解顯著。本次研究中，女性患者骨折發(fā)生比例較高，可能與絕經(jīng)后骨量急速流失有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)女性圍絕經(jīng)期抗骨松治療。在實(shí)施過程中，聯(lián)絡(luò)員注意把握好評(píng)估及健康教育時(shí)機(jī)，應(yīng)在患者疼痛、焦慮得到有效控制的情況下執(zhí)行[5]。積極與患者和家屬溝通，主動(dòng)告知治療方案和康復(fù)計(jì)劃，打消患者顧慮。訪談教育時(shí)間40 min左右，應(yīng)根據(jù)患者狀態(tài)及在病房時(shí)進(jìn)行，避免引起患者疲勞和貽誤輔助檢查。

綜上所述，應(yīng)用WCFM模式實(shí)現(xiàn)了無縫化、個(gè)性化、全員參與管理，促使患者主觀能動(dòng)性發(fā)揮，解決住院時(shí)間短、教育效果不佳的問題，提升了延續(xù)性護(hù)理服務(wù)效果。本次研究結(jié)果表明，WCFM模式有效提高了OVCF患者自我護(hù)理能力、用藥依從性，減輕疼痛。但本次研究時(shí)間偏短，樣本局限，在降低骨折再發(fā)生率方面效果不明顯，今后可繼續(xù)加強(qiáng)該方面的研究工作。