骨科主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作模式下加速康復(fù)外科在老年髖部骨折患者圍術(shù)期中的應(yīng)用

趙 琴，張 玲，訾金花*

(1.臨沂市衛(wèi)生健康促進(jìn)中心 山東臨沂276000；2.臨沂市人民醫(yī)院)

目前我國(guó)65歲以上的人群中，髖部骨折占全身骨折的23.79%。老年性骨質(zhì)疏松并發(fā)骨折可降低患者預(yù)期壽命，長(zhǎng)期臥床者病死率可達(dá)20%、永久性致殘率可達(dá)50%[1]。有研究顯示，老年髖部骨折患者1年內(nèi)病死率為11%～33%[2]。美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)老年髖部骨折診療指南指出，手術(shù)仍是治療老年骨折的重要手段。然而術(shù)后切口感染、血栓、壓力性損傷、呼吸道感染、泌尿道感染等常見并發(fā)癥嚴(yán)重降低了老年患者的生活質(zhì)量，甚至危及老年患者生命。加速康復(fù)外科(ERAS)理念是指圍術(shù)期運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)采取有效治療、管理措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，盡早盡快康復(fù)，同時(shí)減少住院費(fèi)用[3]。本研究對(duì)315例老年髖部骨折患者實(shí)施骨科主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作模式下ERAS圍術(shù)期護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取臨沂市人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科二病區(qū)2017年1月1日～2020年12月31日收治的老年髖部骨折患者587例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有外傷病史；②年齡≥65歲；③經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷為髖部骨折(包括股骨轉(zhuǎn)子間/轉(zhuǎn)子下骨折、股骨頸骨折等)，并且在傷后24 h內(nèi)來院就醫(yī)；④股骨轉(zhuǎn)子間/轉(zhuǎn)子下骨折按照Evans分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型或者Ⅴ型，股骨頸骨折按照Garden分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型或者Ⅳ型骨折；⑤均行手術(shù)治療，股骨轉(zhuǎn)子間/轉(zhuǎn)子下骨折采用閉合復(fù)位股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，股骨頸骨折采用閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定或人工股骨頭、全髖關(guān)節(jié)置換治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②多發(fā)骨折或者復(fù)合外傷；③因患有其他嚴(yán)重疾病而不能適合麻醉和手術(shù)；④不能配合手術(shù)治療。隨機(jī)分為觀察組315例和對(duì)照組272例。觀察組男148例、女167例，年齡65～95(67.4±3.2)歲；合并內(nèi)科疾?。焊哐獕?21例，糖尿病41例，冠心病58例；股骨轉(zhuǎn)子間骨折175例，股骨頸骨折134例，股骨轉(zhuǎn)子下骨折6例。對(duì)照組男130例、女142例，年齡65～93(68.2±4.1)歲；合并內(nèi)科疾?。焊哐獕?05例，糖尿病37例，冠心病42例；股骨轉(zhuǎn)子間骨折147例，股骨頸骨折120例，股骨轉(zhuǎn)子下骨折5例?；颊呔炇鹬橥鈺?，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 采取神經(jīng)阻滯麻醉+連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。牽引床輔助下牽引骨折復(fù)位，“C”形臂X線透視，確認(rèn)復(fù)位效果滿意后，在患側(cè)股骨粗隆上方約3.0 cm處取縱切口，依次切開皮膚、淺筋膜、闊筋膜。股骨轉(zhuǎn)子間/轉(zhuǎn)子下骨折手術(shù)患者顯露股骨近端/轉(zhuǎn)子下，選擇在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)進(jìn)針擴(kuò)髓后插入主釘，并使用拉力螺釘和鎖釘螺釘固定主釘；股骨頸骨折行骨折內(nèi)固定術(shù)患者顯露股骨外側(cè)皮質(zhì)，成倒“品”字型，打入3枚7.3 mm空心螺釘固定；股骨頸骨折行人工股骨頭/全髖置換術(shù)患者取健側(cè)臥位，采用后外側(cè)切口，顯露骨折，股骨小轉(zhuǎn)子上1.5 cm截骨，給予人工骨頭置換或髖臼磨挫/全髖假體置換。術(shù)中失血計(jì)量。

1.3 圍術(shù)期護(hù)理

1.3.1 觀察組 采用骨科主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作模式下ERAS圍術(shù)期護(hù)理?；颊呷朐汉箝_啟綠色通道，24～48 h內(nèi)完成術(shù)前各項(xiàng)檢查，包括檢驗(yàn)、影像、超聲等。以骨科為主導(dǎo)開啟多學(xué)科協(xié)作模式，骨科醫(yī)生重點(diǎn)分析髖部骨折的具體情況，邀請(qǐng)心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科與內(nèi)分泌科等相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診，協(xié)同制定用藥物方案。麻醉科醫(yī)生根據(jù)患者評(píng)估情況，參考《中國(guó)老年病人圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見》，制定最佳麻醉方案[4]。術(shù)前血紅蛋白<90 g/L者，給予輸血，糾正貧血。①術(shù)前：有效宣傳ERAS管理理念，采用引導(dǎo)掃碼科室公眾號(hào)、發(fā)放術(shù)前明白紙、每日下午多媒體健康教育等多種形式向患者及家屬講解ERAS管理的理念及各項(xiàng)措施，提高患者及家屬的滿意度和依從性。②術(shù)中：選擇全麻/椎管內(nèi)+神經(jīng)阻滯。術(shù)中為了避免患者發(fā)生低體溫，除調(diào)節(jié)好室內(nèi)溫度，另外采用暖風(fēng)機(jī)、保溫毯等措施，使患者體溫不低于36.0 ℃，使用液體加溫裝置，使靜脈輸入的液體保持在37 ℃左右，以免影響患者的正常生理功能，降低術(shù)后感染的發(fā)生。③術(shù)后：監(jiān)測(cè)患者體溫、脈搏、血壓等變化，觀察有無胃腸道反應(yīng)，神志和肢體活動(dòng)等情況。應(yīng)用一代頭孢預(yù)防手術(shù)切口感染。采取自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵加靜脈用藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛，并給予胃腸黏膜保護(hù)劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。雙小腿應(yīng)用足底靜脈泵，預(yù)防下肢深靜脈血栓發(fā)生(DVT)。指導(dǎo)患者早期功能鍛煉，鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，做踝泵運(yùn)動(dòng)以及膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，循序漸進(jìn)加強(qiáng)練習(xí)臀部和下肢肌肉力量，然后評(píng)估患者情況，盡早實(shí)現(xiàn)讓患者下地活動(dòng)的目標(biāo)。④疼痛管理：根據(jù)階梯鎮(zhèn)痛的原則進(jìn)行疼痛管理，采用多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)前和術(shù)后給予有效鎮(zhèn)痛措施。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者疼痛強(qiáng)度，術(shù)前超前鎮(zhèn)痛，疼痛分值>4分時(shí)，無特殊情況者，術(shù)前晚8時(shí)左右給予塞來昔布0.2 g口服，效果欠佳者可聯(lián)合應(yīng)用弱阿片類藥物和適量鎮(zhèn)靜藥物。根據(jù)鎮(zhèn)痛藥物階梯治療的原則，術(shù)后常規(guī)給予非甾體類靜脈用藥3 d左右，必要時(shí)適當(dāng)加用弱阿片類藥物，效果不理想疼痛評(píng)分仍為重度者，可以聯(lián)合應(yīng)用一點(diǎn)強(qiáng)阿片類藥物和鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物。⑤呼吸系統(tǒng)管理：密切觀察患者呼吸功能情況，尤其是既往心肺功能不好的老年患者，患者在入院和術(shù)后48 h內(nèi)均要測(cè)量血氧飽和度、查血?dú)夥治鼋Y(jié)果，綜合評(píng)估患者血氧情況，必要時(shí)給予常規(guī)低流量吸氧或面罩吸氧[PaO2<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，SaO2<90%)]。術(shù)后12 h內(nèi)常規(guī)醫(yī)囑氧療，然后根據(jù)呼吸功能狀況決定是否繼續(xù)給氧。⑥飲食體液管理：麻醉前6 h禁食蛋白質(zhì)，麻醉前4 h禁食碳水化合物，麻醉前2 h禁飲清飲料；術(shù)前應(yīng)用平衡鹽提前水化，乳酸鈉林格500 ml緩慢靜脈滴注，尤其是對(duì)心肺功能差的患者應(yīng)注意靜脈輸液速度，還應(yīng)注意盡量限制含鈉離子液體的輸入，防止患者組織水腫；術(shù)后補(bǔ)液要科學(xué)規(guī)范，盡量減輕老年患者的心肺負(fù)擔(dān)，鼓勵(lì)早期恢復(fù)飲食，進(jìn)食進(jìn)水前必須評(píng)估患者具體情況，如患者術(shù)后神志清楚、無腹部等不適，術(shù)后2 h左右可少量飲水50 ml，仍無不適，可繼續(xù)適量飲水，加強(qiáng)觀察，然后逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，根據(jù)體液管理原則，鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食，必要時(shí)可考慮采取鼻飼等措施補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，以保持水電解質(zhì)平衡。⑦管道管理：由于微創(chuàng)技術(shù)的日益成熟，手術(shù)時(shí)間縮短，目前常規(guī)已不留置導(dǎo)尿管，因特殊情況需要留置導(dǎo)尿管時(shí)，術(shù)后次日即拔出導(dǎo)尿管，以盡量減輕患者痛苦和降低泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)。另外，微創(chuàng)切口和徹底止血帶來的結(jié)果，基本實(shí)現(xiàn)了不放置引流管的目標(biāo)，部分需要放置引流管的患者應(yīng)注意管道通暢、記錄引流量，術(shù)后24～48 h根據(jù)引流量(24 h引流量<30 ml)及時(shí)拔除引流管。⑧血栓管理：根據(jù)血栓管理規(guī)范流程，實(shí)施基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。入院后，除了基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防外，如無明顯出血禁忌，給予藥物低分子肝素預(yù)防血栓。根據(jù)ERAS管理理念，術(shù)后即可協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肢體按摩，麻醉恢復(fù)后鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，早期床上進(jìn)行功能鍛煉，行踝泵練習(xí)和股四頭肌等長(zhǎng)收縮，以及被動(dòng)康復(fù)器CPM機(jī)(2次/d，每次1 h)。物理預(yù)防應(yīng)用抗栓泵預(yù)防下肢DVT(2次/d，每次1 h)，鼓勵(lì)患者多飲水，保持大小便通常。術(shù)后常規(guī)藥物足量足療程抗凝35 d。⑨并發(fā)癥護(hù)理與管理：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、吹氣球練習(xí)，病情許可時(shí)可以半坐臥位，必要時(shí)行霧化吸入及振動(dòng)排痰儀治療。加強(qiáng)病情觀察，做好生活護(hù)理和安全管理，預(yù)防譫妄、壓力性損傷、呼吸道感染、泌尿道感染、管道滑脫等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.2 對(duì)照組 入院后，告知患者一般注意事項(xiàng)；行實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血尿常規(guī)、胸部CT、心電圖、心臟彩超、血管彩超、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、術(shù)前九項(xiàng)、血型、BNP、血?dú)夥治?、必要時(shí)行頭顱CT、心肌損傷標(biāo)記物等檢查。術(shù)前告知患者及家屬手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)式、圍術(shù)期可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及相應(yīng)預(yù)防或處置方案，并簽署手術(shù)同意書。圍術(shù)期護(hù)理包括常規(guī)術(shù)前4 h禁飲，8～12 h禁食。術(shù)后留置導(dǎo)尿管及引流管護(hù)理，開放靜脈通路、遵醫(yī)囑取功能體位(患肢軟墊抬高、關(guān)節(jié)置換患者外展30°中立位防旋鞋保護(hù))，吸氧(全麻術(shù)后或SaO2<90%)。注意觀察患者血壓呼吸、神志精神、引流量及顏色等情況。去枕平臥6 h，指導(dǎo)患者咳嗽咳痰，指導(dǎo)翻身。物理方法預(yù)防DVT(足底靜脈泵，2次/d，每次1 h)。麻醉消散后指導(dǎo)股四頭肌靜力鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、輸血率，住院時(shí)間、治療費(fèi)用，術(shù)后并發(fā)癥，護(hù)理滿意度(采用問卷調(diào)查，包括不滿意、比較滿意、滿意)，術(shù)后3個(gè)月根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分法判定患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)狀況(滿分100分，評(píng)分越高提示效果越滿意)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、輸血率比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、輸血率比較

2.2 兩組住院時(shí)間、治療費(fèi)用比較 見表2。

表2 兩組住院時(shí)間、治療費(fèi)用比較

2.3 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[例(%)]

2.5 兩組Harris評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分，觀察組(85.32±10.06)分，對(duì)照組(71.65±9.72)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet教授于1997年提出ERAS概念，是指以循證醫(yī)學(xué)為根本，采用一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，降低手術(shù)生理和心理應(yīng)激和創(chuàng)傷，達(dá)到促進(jìn)患者快優(yōu)康復(fù)的目的。ERAS已經(jīng)開始在骨科圍術(shù)期中應(yīng)用，在減輕手術(shù)相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥及病死率、縮短平均住院日和降低住院費(fèi)用方面效果顯著。ERAS通過采取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在圍術(shù)期實(shí)施一系列優(yōu)化措施，可減少或降低手術(shù)患者生理及心理創(chuàng)傷及并發(fā)癥，并在胃腸外科、骨科等領(lǐng)域得以推廣[5-6]。ERAS理念主要是優(yōu)化圍術(shù)期各項(xiàng)措施，包括規(guī)范體液飲食管理、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患有效溝通、疼痛管理、血栓管理、優(yōu)化麻醉方法技術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)、加強(qiáng)術(shù)中管理、保溫護(hù)理、術(shù)后盡早下床活動(dòng)等一系列措施，降低術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者痛苦，加快患者康復(fù)。

多學(xué)科協(xié)作模式是在多學(xué)科合作與ERAS理念的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者身體狀況與醫(yī)護(hù)需求制定方案[7]。主要特點(diǎn)：①運(yùn)用綠色通道，快速明確診斷，縮短病情評(píng)估時(shí)間，快速制定治療、護(hù)理方案。②多學(xué)科協(xié)作制定方案，為老年患者提供個(gè)性化診療護(hù)理方案。③充分體現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作優(yōu)勢(shì)，制定最佳治療及手術(shù)方案、應(yīng)急預(yù)案，保障患者快速康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)中失血量、輸血率、住院時(shí)間、治療費(fèi)用，并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度和髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)；這與已有研究[8-9]結(jié)果一致。分析原因：①骨科主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作模式，匯總各學(xué)科意見和建議，高效制定最佳治療及手術(shù)方案、應(yīng)急預(yù)案，保障患者快速康復(fù)，減少術(shù)前等待時(shí)間，有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。②多學(xué)科聯(lián)合制定有效治療方案與麻醉方式，可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)。③護(hù)理人員給予患者充分健康教育和圍術(shù)期指導(dǎo)，有效促進(jìn)患者快速康復(fù)。

本研究中，觀察組通過有效實(shí)施骨科主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作模式下ERAS圍術(shù)期護(hù)理，能夠減少術(shù)中失血量及輸血率，縮短住院時(shí)間、降低治療費(fèi)用，同時(shí)能夠降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者髖關(guān)節(jié)功能，提高老年患者滿意度，值得在臨床護(hù)理工作中積極推廣應(yīng)用。