圍術期舒適化護理減輕食管癌患者術后疲勞綜合征效果觀察

李翠翠，戰(zhàn)玉芳，朱麗娜，張千千

(山東大學齊魯醫(yī)院 山東濟南250012)

食管癌是胸外科常見的惡性腫瘤之一，其術后常見并發(fā)癥(出血、吻合口瘺、乳糜胸、肺炎等)是臨床醫(yī)護人員關注和護理的重點，而術后疲勞易被忽視，其作為無明顯臨床檢驗指標的并發(fā)癥，同樣嚴重影響患者的生理和心理健康。因此,食管癌患者圍術期給予有效護理干預措施顯得尤為重要，直接影響手術效果和術后恢復情況[1]。術后疲勞綜合征是患者在術后恢復中機體處于一段時間的疲勞期，是術后恢復期常見的一組癥候群[2]。在外科手術后患者中發(fā)生率達80%，臨床主要表現(xiàn)為乏力、睡眠紊亂、注意力下降、活動受限、情緒異常、治療依從性差等[3]。本研究對食管癌患者采取圍術期舒適化護理，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月1日～2021年1月31日我院胸外科收治的食管癌患者86例。入選標準：①經(jīng)內(nèi)鏡病理結果顯示食管癌變；②無手術禁忌證；③能正常語言溝通；④自愿參與本研究。排除標準：①語言溝通障礙患者；②認知障礙患者；③精神異?；颊?。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各43例。觀察組男29例、女14例，年齡46～73(62.42±8.65)歲；受教育程度：初中及以下28例，高中或中專10例，大專及以上5例。對照組男28例、女15例，年齡40～77(64.56 ±8.04)歲；受教育程度：初中及以下26例，高中或中專10例，大專及以上7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予胸外科食管癌圍術期常規(guī)護理。①環(huán)境：入院當日責任護士自我介紹后，帶患者及家屬熟悉科室環(huán)境，做好檢查項目的健康教育。②術前準備：術前1 d做好備皮、合血、皮試、告知禁飲食時間、術日置胃管、腸道準備等工作。③呼吸道管理：術前告知腹式深呼吸及咳嗽方法后給予氧氣吸入、霧化吸入，鼓勵患者深呼吸、咳嗽、咳痰。④管道護理：術前及術后均給予管道健康教育，告知患者管道的重要性，夜間睡眠時進行有效約束，預防非計劃拔管。⑤基礎護理：每天2次會陰護理，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持、口腔護理等。為防止夜間非計劃拔管，術后使用四肢約束帶對患者進行上肢約束，約束帶一端纏繞患者手腕部，一端固定在床欄上，導致患者無法隨意翻身，不能取舒適臥位睡眠。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)圍術期護理基礎上實施圍術期舒適化護理。①加強營養(yǎng)支持護理。術前營養(yǎng)支持：入院后對患者進行NRS-2002營養(yǎng)風險篩查，根據(jù)分值、患者進食狀態(tài)、檢驗指標與主管醫(yī)生共同制定營養(yǎng)計劃，從營養(yǎng)科定制飲食，高蛋白、高熱量、高維生素流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食。術后營養(yǎng)支持：腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)采用腫瘤適用性腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，按非蛋白質(zhì)熱量104.65 kJ/(kg·d)計算患者所需熱量，術后1 d給予5%葡萄糖氯化鈉注射液500 ml營養(yǎng)管滴入，患者無不良反應后術后 2 d 給予目標熱量的1/3，術后3 d給予目標熱量的1/2，術后4 d開始給予全量腸內(nèi)營養(yǎng)液，腸內(nèi)營養(yǎng)全程采用營養(yǎng)泵泵入，根據(jù)患者耐受程度適當調(diào)整速度與濃度，起始階段腸內(nèi)營養(yǎng)未達到目標喂養(yǎng)量者給予靜脈營養(yǎng)支持。②心理認知評估與干預。術前心理評估與干預：與患者及家屬積極溝通，了解患者受教育程度、家庭結構、性格類型等，鼓勵患者訴說對疾病及康復過程的看法和疑惑，從而準確評估患者心理情況，給予針對性干預措施。術后心理評估與干預：由于患者術后長時間禁止經(jīng)口飲食，造成患者產(chǎn)生自感饑餓、疲乏無力、身體營養(yǎng)缺乏等的錯誤認知，告知患者補充營養(yǎng)的途徑、種類、營養(yǎng)含量等。③口腔及咽喉舒適的護理?；颊呤中g清醒后給予生理鹽水棉球擦拭口腔。術后1 d開始每天3次給予新凈界復合溶葡萄球菌酶抗菌漱口水漱口，每次5～10 ml。應用保濕潤唇膏保持嘴唇濕潤，避免干裂。術后1 d開始給予新凈界符合溶葡萄球菌酶口腔消毒噴霧，每2 h噴1次，每次2～3下。④管道舒適護理：妥善固定各管道，鼻腸管和胃管進行鼻部固定時避免管道緊貼鼻部皮膚，避免壓迫鼻孔周圍皮膚形成壓力性損傷；及時更換固定貼，更換時注意清潔鼻部皮膚，觀察有無損傷；胸腔閉式引流管的外固定采用體表導管固定貼進行二次固定，減輕導管移動產(chǎn)生的不適感。⑤睡眠障礙舒適護理。提供舒適睡眠環(huán)境：溫濕度適宜，臥位舒適，光線適當，將病房內(nèi)各種儀器設備的噪聲調(diào)到最低，并減少外界噪聲干擾。疼痛護理：評估患者對鎮(zhèn)痛藥物的認知情況，告知患者術后鎮(zhèn)痛泵的使用方法、注意事項、不良反應；術后3 d內(nèi)預防性應用鎮(zhèn)痛藥物，氟比洛芬酯50 mg靜脈注射12 h 1次。改變約束方式：采用羿生分指板手指康復訓練器進行約束，只需固定五指，患者可根據(jù)自己習慣調(diào)整舒適的睡眠姿勢。

1.3 觀察指標 ①采用簡明心境量表(BPOMS-SF)[4]評估患者心境、情緒和情感狀態(tài)。量表包括6個維度：緊張、焦慮；抑郁、沮喪；憤怒、敵意；疲乏、惰性；迷惑、混亂；精力、活力。比較兩組患者術后3 d的BPOMS-SF分值。②采用阿森斯失眠量表(AIS)[5]評估患者睡眠質(zhì)量，總分24分，評分越高說明患者睡眠質(zhì)量越差。③采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛情況。VAS采用一條刻度線，兩端分別標“0”及“10”，其中0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈疼痛?；颊咴谥背呱蠘顺瞿艽碜约禾弁闯潭鹊南鄳恢?，研究者根據(jù)其標出的位置進行評分。④采用疲勞視覺模擬量表[6]評估兩組患者術日及術后3 d 的疲勞程度，該量表為一條刻度尺標有數(shù)字0～10，向患者解釋該刻度尺數(shù)字代表意義，患者根據(jù)自己主觀感受進行評分。⑤采用紐卡斯爾護理服務滿意度量表[7]評估護理滿意度，總分95分，評分越高表明患者對護理質(zhì)量越認可。

2 結果

2.1 兩組患者BPOMS、AIS、VAS評分比較 見表1。

表1 兩組患者BPOMS、AIS、VAS評分比較(分，

2.2 兩組患者疲勞評分比較 見表2。

表2 兩組患者疲勞評分比較(分，

2.3 兩組護理滿意度比較 對照組護理滿意度評分為(77.91±5.5)分，觀察組護理滿意度評分為(84.63±5.71)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=5.55，P<0.01)。

3 討論

手術切除是目前治療食管癌患者的首選方法，可較好地改善患者臨床癥狀和預后。但手術創(chuàng)傷大，易導致術后疲勞綜合征，以術后7 d最嚴重。有研究表明，術后疲勞綜合征發(fā)生主要有以下幾個方面原因：手術損傷程度、麻醉因素、營養(yǎng)狀況、心理因素、社會因素[8]。相關研究表明，術后患者疲勞程度隨著年齡增加而加重[9]。本研究中食管癌患者年齡(63.48±8.32)歲，術后均出現(xiàn)明顯的術后疲勞綜合征表現(xiàn)，尤其以術后7 d內(nèi)最為明顯。常規(guī)護理措施容易忽略對患者術后疲勞綜合征進行有效干預，患者易出現(xiàn)不同程度的心理問題，影響患者康復的主觀體驗，使其產(chǎn)生不良情緒。因此，需要加強術后疲勞綜合征護理干預，以提高患者康復過程的舒適度和滿意度。舒適護理概念1995年由美國學者提出，是一種創(chuàng)新性的護理干預模式。舒適化護理模式又被稱作雙C護理(comfort care)，其目的是為了讓患者身心愉悅、舒適，以積極勇敢的心態(tài)面對疾病治療過程中的困難[10]。

多數(shù)食管癌患者因進食梗阻感，進行性吞咽困難而就診，此時機體因營養(yǎng)攝入減少，加之腫瘤的高消耗，患者體重嚴重下降并缺乏營養(yǎng)，所以營養(yǎng)支持在食管癌患者圍術期至關重要[11]。本研究從入院開始根據(jù)NRS-2002營養(yǎng)風險篩查，為患者制定營養(yǎng)支持措施，一方面可提高患者對手術的耐受程度，另一方面可減輕因營養(yǎng)不良造成的術后疲勞綜合征。另外食管癌患者術后最常見的主訴有疼痛、口渴、咽喉腫痛、口腔黏膜干燥、睡眠障礙。劇烈的術后疼痛會引起機體強烈的應激反應，張文文等[8]提出術后疼痛是影響術后疲勞水平的重要因素，并指出術后有效鎮(zhèn)痛能夠在一定程度上降低患者疲勞水平。本研究應用規(guī)范化疼痛管理，首先評估患者對鎮(zhèn)痛藥物的認知情況，如多數(shù)患者術后渴望又擔心使用鎮(zhèn)痛藥物，認為長期使用鎮(zhèn)痛藥物可產(chǎn)生依賴性、影響切口愈合等錯誤認知，根據(jù)患者認知進行有效心理干預，避免錯誤認知造成心理負擔。此外，術后3 d內(nèi)預防性應用鎮(zhèn)痛藥物，觀察組患者VAS評分低于對照組(P<0.01)，但兩組術后3 d的VAS評分高于術日(P<0.01)，與李愛霞[12]研究結果一致。食管癌術后因禁飲食，經(jīng)鼻腔置入胃管和營養(yǎng)管，均引起患者口腔咽喉環(huán)境的極度不適感，本研究通過多樣化口腔護理措施，改善患者口腔及咽喉部環(huán)境，提高患者舒適感，促使患者積極應對疾病[13-14]。

睡眠是生命活動的重要組成部分，尤其對疾病恢復有促進作用，一方面能夠調(diào)整人的精神狀態(tài)，另一方面能儲存能量，使人體的疲勞感與機能得到較快恢復[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，對食管癌手術患者實施舒適護理后，觀察組患者AIS得分低于對照組(P<0.01)。分析原因：舒適護理可以在一定程度上改善患者的睡眠環(huán)境，尤其是羿生分指板手指康復訓練器在患者術后預防非計劃拔除鼻腸管和胃管中的應用效果較好，此種約束方法與傳統(tǒng)約束方式相比只需固定五指并使五指處于功能位[15]，不限制肢體活動，使患者以舒適習慣的睡姿入睡，從而提高患者的睡眠質(zhì)量。另外，手術治療對于食管癌患者來說，會造成一定心理創(chuàng)傷。患者不僅會擔心切口疼痛、手術費用等，更擔憂手術是否成功，所以容易產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒。心理性因素與術后疲勞關系密切，有研究證實，緊張、焦慮等負性心境與疲勞的嚴重程度呈正相關，術前接受正向情緒指導患者術后往往感受到較輕的疲勞感[16]。本研究通過給予食管癌患者圍術期積極心理干預，結果顯示觀察組患者干預后心境得分低于對照組(P<0.05)，可見舒適化護理中術前與術后心理評估與干預在食管癌患者中的應用效果顯著。因此，醫(yī)護人員在患者圍術期應與患者、家屬密切溝通，充分了解患者的心理感受和身心需要，針對患者的疑問給予相應解答，心理干預既能緩解負性情緒，又能增強患者在康復過程中的信心。本研究結果顯示，觀察組患者術后3 d的疲勞評分低于對照組(P<0.01)，提示舒適化護理可明顯改善食管癌患者的術后疲勞程度。結果顯示，觀察組護理滿意評分高于對照組(P<0.01)，證實舒適化管理模式有助于提升患者對管理服務質(zhì)量的評價。分析原因：舒適化管理措施將患者實際需求作為基礎，在控制并發(fā)癥、提升康復質(zhì)量等常規(guī)管理目標的基礎上盡量滿足患者的舒適化需求，凸顯管理服務的人文關懷，提升患者對管理服務的評價[17]。

綜上所述，舒適化護理能夠提高患者的睡眠質(zhì)量和護理滿意度，緩解術后負性情緒，降低術后疲勞度，值得臨床推廣應用。