醫(yī)護(hù)一體化靜脈血栓栓塞癥管理模式在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用

米 雪，張久超，朱麗娜*

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東濟(jì)南250012；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是創(chuàng)傷后常見和潛在的并發(fā)癥?；颊甙l(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷后，自身啟動(dòng)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致?lián)p傷后24 h內(nèi)凝血酶生成顯著升高；加之創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)增加、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、多次輸血和手術(shù)等危險(xiǎn)因素[1]；嚴(yán)重創(chuàng)傷患者被認(rèn)為是VTE高危人群。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在沒有任何預(yù)防措施的情況下，患者DVT發(fā)生率高達(dá)60%，PE發(fā)生率高達(dá)10%[2]；而PE是外傷患者術(shù)后24 h死亡的第三大原因[1]。Morgan Schellenberg等[3]指出，早期啟動(dòng)對(duì)VTE的預(yù)防措施，可降低PE發(fā)生率。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)發(fā)布的《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》[4]建議，所有普通外科手術(shù)患者均應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)低危及以上風(fēng)險(xiǎn)患者采取相應(yīng)預(yù)防措施，降低其發(fā)生率。因此，早期預(yù)防對(duì)降低VTE發(fā)生率具有重要意義。我們構(gòu)建醫(yī)護(hù)一體化VTE管理模式并應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，在預(yù)防VTE方面取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣的方法，選取2019年3月1日～2020年7月31日創(chuàng)傷外科收治的97例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①部位簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(AIS)≥3分或ISS≥16分的創(chuàng)傷患者；②入院時(shí)間在傷后24～72 h內(nèi)，預(yù)計(jì)生存時(shí)間>7 d者；③若為重型顱腦損傷患者，格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分5～8分，持續(xù)時(shí)間≥12 h；④年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前曾接受抗凝、抗血小板或溶栓治療；②合并陳舊性血栓、自身免疫性疾病和血液系統(tǒng)疾??；③合并惡性腫瘤等嚴(yán)重疾??；④治療前已發(fā)生下肢DVT。脫落標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療有效，但不能完成整個(gè)療程，致使臨床資料收集不全等影響療效判斷者；②治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，不宜繼續(xù)參與研究者；③誤診、誤納者。將2019年12月1日～2020年7月31日收治的45例患者作為觀察組，男25例、女20例，年齡(41.73±13.63)歲；ISS評(píng)分(28.38±9.41)分；APACHE Ⅱ 評(píng)分(13.6±5.38)分；入院時(shí)Caprini評(píng)分：低風(fēng)險(xiǎn)3例、中風(fēng)險(xiǎn)2例、高風(fēng)險(xiǎn)40例；入院時(shí)Wells評(píng)分：低危3例、中危15例、高危27例。將2019年3月1日～11月30日收治的52例患者作為對(duì)照組，男27例、女25例，年齡(42.00±14.94)歲；ISS評(píng)分(26.50±8.14)分；APACHE Ⅱ 評(píng)分(12.52±5.66)分；入院時(shí)Caprini評(píng)分：低風(fēng)險(xiǎn)1例、中風(fēng)險(xiǎn)2例、高風(fēng)險(xiǎn)49例；入院時(shí)Wells評(píng)分：低危4例、中危17例、高危31例。兩組性別、年齡、ISS評(píng)分、APACHE Ⅱ 評(píng)分、入院時(shí)Caprini評(píng)分和入院時(shí)Wells評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)治療和護(hù)理。包括積極處理危重傷、循環(huán)和呼吸支持、止血、輸血、腸內(nèi)營養(yǎng)和抗感染等。

1.2.1 對(duì)照組 采用Caprini血栓評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)量表對(duì)患者VTE形成風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)(包括低風(fēng)險(xiǎn)1～2分、中風(fēng)險(xiǎn)3～4分、高風(fēng)險(xiǎn)≥5分)，并給予相應(yīng)分級(jí)護(hù)理及預(yù)防措施。低風(fēng)險(xiǎn)：盡早活動(dòng)，基礎(chǔ)預(yù)防；中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)：基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防?；A(chǔ)預(yù)防主要包括對(duì)患者加強(qiáng)健康教育，戒煙、戒酒，控制血糖、血脂等，制動(dòng)時(shí)盡早開始下肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，床上踝泵運(yùn)動(dòng)、肌肉收縮訓(xùn)練、深呼吸、有效咳嗽、肢體按摩等；盡早下床活動(dòng)；補(bǔ)給充足水分，避免脫水；保證有效循環(huán)血量；有創(chuàng)操作動(dòng)作輕柔精細(xì)，盡量微創(chuàng)；觀察肢體循環(huán)和全身情況、適當(dāng)抬高下肢及避免下肢輸液。物理預(yù)防主要包括使用間歇充氣加壓裝置、抗血栓彈力襪和足底靜脈泵等。藥物預(yù)防主要包括使用低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、普通肝素、阿加曲班、華法林和利伐沙班等。

1.2.2 觀察組 采用醫(yī)護(hù)一體化VTE管理模式進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理。

1.2.2.1 建立醫(yī)護(hù)一體化VTE管理團(tuán)隊(duì) 成立醫(yī)護(hù)一體化VTE管理小組，共6人，包括創(chuàng)傷外科護(hù)士長(zhǎng)、創(chuàng)傷外科主治醫(yī)生及護(hù)理骨干。小組成員通過查閱文獻(xiàn)、小組討論，結(jié)合創(chuàng)傷患者臨床實(shí)際情況，構(gòu)建基于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的醫(yī)護(hù)一體化VTE管理流程，并制定VTE管理保障措施，建立醫(yī)護(hù)協(xié)同工作微信群，邀請(qǐng)VTE管理專家參與討論。同時(shí)設(shè)置VTE管理質(zhì)控員2名、醫(yī)生和護(hù)士各1名，必須接受統(tǒng)一培訓(xùn)，順利通過VTE管理及質(zhì)控管理理論考核，每周進(jìn)行流程質(zhì)控、反饋及追蹤，保障VTE管理模式有效實(shí)施。

1.2.2.2 構(gòu)建醫(yī)護(hù)一體化VTE管理系統(tǒng) 本院于2019年引進(jìn)VTE評(píng)估系統(tǒng)，主要包括Caprini血栓評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)量表(如年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)、檢查化驗(yàn)、既往史、目前狀態(tài)、近期狀況及僅限女性的風(fēng)險(xiǎn)因素版塊)、Wells血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(如活動(dòng)性出血、3個(gè)月內(nèi)有出血事件、未控制的高血壓、脊柱手術(shù)、脊柱創(chuàng)傷等)和機(jī)械禁忌證評(píng)估表(下肢嚴(yán)重水腫、血栓性靜脈炎、下肢DVT、下肢局部皮炎、壓力性損傷、壞疽等)。

1.2.2.3 VTE相關(guān)培訓(xùn) 由VTE管理小組成員對(duì)創(chuàng)傷外科全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括嚴(yán)重創(chuàng)傷患者VTE管理相關(guān)知識(shí)及醫(yī)護(hù)一體化VTE管理系統(tǒng)使用方法等，保證量表在不同評(píng)分者間的信度，對(duì)量表的使用方法及要求進(jìn)行統(tǒng)一。

1.2.2.4 實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化VTE管理模式 ①醫(yī)護(hù)VTE系統(tǒng)評(píng)估一體化：護(hù)士登錄VTE管理系統(tǒng)護(hù)士界面，通過Caprini評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，在“近期狀況”版塊勾選多發(fā)性創(chuàng)傷、髖、骨盆或下肢骨折、急性脊髓損傷等選項(xiàng)，針對(duì)下肢水腫、需要臥床或下肢石膏或支具固定的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，在“目前狀態(tài)”版塊均需勾選。其中，下肢水腫的判斷方法通過測(cè)量患者腿圍評(píng)估，測(cè)量方法，大腿腿圍：髕骨上緣向上10 cm；小腿腿圍：脛骨結(jié)節(jié)(髕骨下最明顯骨凸處)下10 cm。系統(tǒng)后臺(tái)根據(jù)評(píng)分自動(dòng)劃分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，小助手端自動(dòng)顯示低中高危患者確認(rèn)提醒，醫(yī)生根據(jù)提醒登錄醫(yī)生界面，確認(rèn)并核對(duì)護(hù)士Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，根據(jù)護(hù)士已勾選的風(fēng)險(xiǎn)因素，醫(yī)生根據(jù)判斷和相應(yīng)檢查結(jié)果，針對(duì)存在的疑問，與護(hù)士進(jìn)行討論后做出修改，確定Caprini評(píng)分后，對(duì)中高?；颊?，進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及機(jī)械預(yù)防禁忌評(píng)估，共同完成VTE管理系統(tǒng)的評(píng)估工作。如患者懷疑DVT(下肢腫脹)或者PE(胸悶)則進(jìn)行DVT/PE Wells評(píng)分，如DVT Wells評(píng)分≥2分，患者存在DVT可能，需行血管彩超明確診斷；如PE Wells評(píng)分≥2分，則有肺栓塞可能，需行肺動(dòng)脈CTA明確診斷。②醫(yī)護(hù)治療處置合作一體化：根據(jù)評(píng)估系統(tǒng)建議及醫(yī)護(hù)共同討論，將討論結(jié)果達(dá)成共識(shí)，制定個(gè)體化預(yù)防方案，給予分級(jí)護(hù)理及預(yù)防措施。根據(jù)評(píng)分結(jié)果，篩查高?；颊?，并在患者床頭牌上設(shè)置警示標(biāo)識(shí)，實(shí)施分級(jí)預(yù)防管理。每日晨責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生共同查房，結(jié)合治療方案持續(xù)動(dòng)態(tài)改進(jìn)護(hù)理措施。護(hù)士在執(zhí)行藥物預(yù)防醫(yī)囑過程中，及時(shí)反饋抗凝藥不良反應(yīng)情況，協(xié)助完善骨創(chuàng)傷患者圍術(shù)期預(yù)防性、個(gè)體化抗凝方案的制定等。針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)，醫(yī)護(hù)共同動(dòng)態(tài)評(píng)估及篩查，以降低高危患者漏檢率等。③醫(yī)護(hù)健康教育一體化：建立醫(yī)護(hù)患微信群，健康管理平臺(tái)為患者提供住院期間全程VTE防治咨詢指導(dǎo)，鑒于VTE的嚴(yán)重性及預(yù)防本身可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者和(或)家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育與病情告知，包括VTE的風(fēng)險(xiǎn)和可能后果、VTE預(yù)防的重要性和可能的不良反應(yīng)、VTE預(yù)防措施的正確使用(如肢體活動(dòng)、抗栓彈力襪或者間歇充氣加壓泵等)。

1.2.2.5 分級(jí)預(yù)防措施 根據(jù)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分及出血風(fēng)險(xiǎn)高低給予分級(jí)預(yù)防，措施如下。VTE低風(fēng)險(xiǎn)(1～2分)且無出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，給予基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防，如制動(dòng)時(shí)盡早開始下肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)患者在病床上盡量抬高患肢、多翻身，脊柱骨折患者則給予軸位翻身，鼓勵(lì)其盡早下床活動(dòng)，開展早期康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者被動(dòng)的功能鍛煉，包括屈膝、踝、足背等關(guān)節(jié)，指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)等(患肢除外)。VTE中高風(fēng)險(xiǎn)(≥3分)且出血風(fēng)險(xiǎn)不高時(shí)，使用間歇充氣加壓裝置、抗栓彈力襪和足底靜脈泵等(患肢除外)，改善下肢血液循環(huán)，遵醫(yī)囑予以低劑量的低分子肝素抗凝。VTE高風(fēng)險(xiǎn)+低分子肝素?zé)o效或禁忌+出血風(fēng)險(xiǎn)不高時(shí)，給予磺達(dá)肝癸鈉、阿加曲班或利伐沙班+物理預(yù)防，在以上護(hù)理基礎(chǔ)上增加下肢多普勒超聲檢查血流情況，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整低分子肝素應(yīng)用劑量并予以口服阿司匹林，加強(qiáng)對(duì)肢體的監(jiān)測(cè)；出血風(fēng)險(xiǎn)高或出血可導(dǎo)致嚴(yán)重后果時(shí)，給予物理預(yù)防。物理預(yù)防及藥物預(yù)防具體措施同對(duì)照組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組住院期間出血發(fā)生率、入院至VTE發(fā)生的時(shí)間、平均住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用、DVT發(fā)生率、PE發(fā)生率、VTE發(fā)生率及患者出院時(shí)血栓管理滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出血發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較 見表1。

表1 兩組出血發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

2.2 兩組VTE發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組VTE發(fā)生情況比較

2.3 兩組血栓管理滿意度比較 見表3。

表3 兩組血栓管理滿意度比較[例(%)]

3 討論

近年來，嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者PE發(fā)生率每年以0.42%的速度成比增加，DVT發(fā)生率以1.06%的速度增加。據(jù)報(bào)道，大部分患者至少存在1項(xiàng)及以上VTE的危險(xiǎn)因素，但目前采取預(yù)防手段的比例仍很低[5]。另有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者創(chuàng)傷部位AIS≥3分時(shí)，VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高[6]。因此，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者盡早進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并采取個(gè)體化預(yù)防措施，具有重要臨床意義。醫(yī)護(hù)一體化VTE管理模式，打破了原有的“醫(yī)患、護(hù)患兩條平行線”的局面，以醫(yī)護(hù)VTE管理團(tuán)隊(duì)的構(gòu)建及VTE評(píng)估系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以醫(yī)護(hù)VTE系統(tǒng)評(píng)估、醫(yī)護(hù)治療處置合作及醫(yī)護(hù)健康教育一體化為實(shí)施主線，開啟了臨床VTE管理模式新格局。

3.1 降低VTE發(fā)生率，縮短住院時(shí)間 據(jù)報(bào)道，大多數(shù)病例VTE發(fā)生在入院后的前3周[1]。本研究中，兩組VTE發(fā)生時(shí)間均在入院后7 d左右，而觀察組入院至VTE發(fā)生的時(shí)間短于對(duì)照組；分析原因可能是醫(yī)護(hù)一體化VTE管理模式通過醫(yī)護(hù)合作，增加了評(píng)估環(huán)節(jié)，規(guī)范了評(píng)估流程，提高了醫(yī)護(hù)評(píng)估效率，有利于醫(yī)生及時(shí)作出正確診斷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)VTE患者，降低VTE漏診率，進(jìn)而縮短了患者住院后VTE發(fā)生時(shí)間。但是本研究結(jié)果顯示，兩組入院至VTE發(fā)生的時(shí)間和出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與樣本量較小有關(guān)，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。本研究中，觀察組DVT和PE的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)；分析原因可能是醫(yī)護(hù)一體化VTE管理模式提高了評(píng)估效率和正確率，有利于醫(yī)護(hù)人員及早篩查出風(fēng)險(xiǎn)人群并對(duì)不同VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)施分級(jí)，并給予個(gè)性化、預(yù)見性和針對(duì)性護(hù)理和預(yù)防，不僅能夠準(zhǔn)確判斷中、高?；颊卟⒈M早給予合理的干預(yù)，還可降低對(duì)低?；颊叩倪^度干預(yù)，提高患者治療依從性。分級(jí)護(hù)理干預(yù)是針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)的患者，根據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和要求采取護(hù)理措施。有研究指出，對(duì)外科患者進(jìn)行適當(dāng)VTE風(fēng)險(xiǎn)分層和預(yù)防，可以降低VTE的發(fā)生率[7]。謝煜等[8]研究證實(shí)，通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)圍術(shù)期患者采取分級(jí)護(hù)理干預(yù)可以預(yù)防DVT的發(fā)生；這與本研究結(jié)果一致。另外，醫(yī)護(hù)治療處置一體化可以提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，完善治療及護(hù)理方案，使護(hù)理措施更加科學(xué)、全面；而醫(yī)護(hù)健康教育一體化還可使患者更加及時(shí)、有效獲取健康教育知識(shí)，更容易掌握鍛煉技巧和方法，從而降低VTE發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組VTE發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。有研究發(fā)現(xiàn)，VTE的發(fā)生會(huì)延長(zhǎng)患者住院總時(shí)間[1]；與本研究結(jié)果一致。

3.2 降低住院費(fèi)用，提高滿意度 VTE治療費(fèi)用包括住院費(fèi)、抗栓藥物、下腔靜脈濾器植入及血栓后綜合征治療等，都遠(yuǎn)超VTE預(yù)防費(fèi)用，一旦發(fā)生VTE，往往會(huì)給患者帶來痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力。通過醫(yī)護(hù)一體化VTE管理模式的應(yīng)用，觀察組住院醫(yī)療費(fèi)用低于對(duì)照組(P<0.05)；這與觀察組住院時(shí)間縮短及VTE發(fā)生率較低密切相關(guān)，在一定程度上減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而能夠提高患者滿意度。另有研究顯示，在護(hù)理過程中應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化模式能夠?qū)⒇?zé)任落實(shí)到個(gè)人，使患者從入院至出院獲得規(guī)范化診療[9]。本研究中，通過構(gòu)建醫(yī)護(hù)一體化VTE管理模式，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)雙方有效溝通，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者全方位治療和護(hù)理，從而為患者提供更好醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。同時(shí)，醫(yī)護(hù)協(xié)作有助于促進(jìn)護(hù)士對(duì)VTE預(yù)防和評(píng)估知識(shí)的全面掌握，提高其護(hù)理能力，從而更好地服務(wù)于患者。還可促進(jìn)患者對(duì)VTE相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度和對(duì)治療護(hù)理的依從性，有利于醫(yī)護(hù)人員贏得家屬及患者信賴，構(gòu)建良好護(hù)患關(guān)系，從而提高患者滿意度。

綜上所述，本研究構(gòu)建的醫(yī)護(hù)一體化VTE管理模式在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者VTE預(yù)防中具有積極效果，尤其降低了患者VTE的發(fā)生率和住院費(fèi)用，縮短了患者住院時(shí)間，提高了患者滿意度。但是本研究由于樣本量較小，研究結(jié)果還需要進(jìn)一步證實(shí)。此外，該模式中的質(zhì)控部分仍為薄弱環(huán)節(jié)，有待完善和改進(jìn)。