光學(xué)相干斷層掃描冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后極晚期附壁血栓一例

王偉，田偉，吳少威，朱漢東

1.武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科，湖北 武漢 430022；2.赤壁市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)三科，湖北 赤壁 437300

隨著經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCΙ)在我國的迅猛發(fā)展，PCΙ術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥也日益引起人們的重視，其中支架內(nèi)血栓形成(stent thrombosis，ST)是PCΙ術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。而PCΙ術(shù)后極晚期支架內(nèi)血栓(very latestentthrombosis，VLST)更是一種少見的臨床現(xiàn)象[1-3]。而現(xiàn)代血管腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是光學(xué)相干斷層掃描(OCT)的出現(xiàn)與發(fā)展，能夠更詳細(xì)的觀察PCΙ術(shù)后支架內(nèi)血管腔病理學(xué)的細(xì)微改變?，F(xiàn)報(bào)道一例冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后11年采用OCT檢測到的VLST病例的診療情況。

1 病例簡介

患者男性，59歲，主訴“PCΙ術(shù)后11年，再發(fā)胸痛2個(gè)月”于2019年10月14日入院?；颊?008年8月6日2時(shí)無誘因發(fā)作胸骨中段后悶痛，持續(xù)不緩解，至某市人民醫(yī)院診斷為“急性非ST段抬高型心肌梗死”，2008年8月11日于回旋支植入一枚支架(12atm×8植入3.0 mm×18 mm FirebirdTM)，術(shù)后服用雙聯(lián)抗血小板治療一年，無胸痛發(fā)作，改用阿斯匹林單藥維持抗血小板治療。2014年3月25日、2018年2月11日因再發(fā)胸痛在我院復(fù)查冠狀動(dòng)脈CTA提示“回旋支支架通暢，前降支中段心肌橋，右冠動(dòng)脈脈臨界病變”，繼續(xù)給予拜阿斯匹林、阿托伐他汀、美托洛爾緩釋片治療。近2個(gè)月間斷在夜間發(fā)作胸骨中段后緊縮樣疼痛，持續(xù)3～5 min自行緩解。既往史：2型糖尿病5年，堅(jiān)持服用二甲雙胍治療，血糖控制良好。否認(rèn)高血壓病、高脂血癥、腦卒中等病史。吸煙20年，20支/d，已戒11年，無嗜酒史。家族史無特殊。入院查體：體溫(T)36.2℃，心率(P)68次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)132/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清楚，頸靜脈未見充盈，雙肺未聞及干濕性啰音，心界無擴(kuò)大，心率68次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋緣下未觸及腫大。雙下肢無水腫。輔助檢查：D-二聚體稍增高(0.592μg/mL)，尿酸稍增高(465μmol/L)，糖化血紅蛋白6.6%，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血試驗(yàn)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、超敏C反應(yīng)蛋白、凝血功能、甲狀腺功能、NTproBNP、hsTNΙ均正常。心電圖提示“竇性心律，T波改變”。X線胸片、超聲心動(dòng)圖正常。入院診斷：(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、PCΙ術(shù)后；(2)2型糖尿病。2019年10月16日冠脈造影提示“前降支中段心肌橋，回旋支遠(yuǎn)段支架通暢，右冠脈中段狹窄50%”，術(shù)中進(jìn)一步給予硝酸甘油200μg(ΙC)后用OCT評估回旋支支架，可見支架內(nèi)新生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、不均勻內(nèi)膜增生、支架鋼梁裸露、附壁血栓形成，見圖1和圖2。

術(shù)后根據(jù)OCT檢測結(jié)果調(diào)整患者治療方案，強(qiáng)化抗血小板治療，給予雙聯(lián)抗血小板治療(拜阿斯匹林+氯吡格雷)，規(guī)律隨訪一年，患者未再發(fā)生胸痛，日常生活、運(yùn)動(dòng)正常。

圖1 冠脈造影圖顯示左冠狀動(dòng)脈回旋支

圖2 OCT顯示回旋支遠(yuǎn)段支架內(nèi)不同橫截面圖像

2 討論

自1986年支架開始使用于人體冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)，PCΙ的安全性和有效性得到了顯著提高，冠狀動(dòng)脈支架經(jīng)過不斷的進(jìn)步，已成為治療心血管疾病的最常用器械之一，與裸金屬支架(BMS)時(shí)代相比，藥物洗脫冠狀動(dòng)脈支架(DES)顯著降低了PCΙ術(shù)后支架內(nèi)再狹窄率和目標(biāo)病變血運(yùn)重建率，從根本上改變了冠狀動(dòng)脈疾病的介入治療方法[4]。隨著支架的更新?lián)Q代，ST的發(fā)生率逐漸降低，已經(jīng)逐步變成了PCΙ術(shù)后的少見并發(fā)癥，新一代DES的ST發(fā)生率為0.1%～0.6%[3-6]。隨著DES在臨床上的普遍使用，支架內(nèi)再狹窄現(xiàn)象明顯減少，但是DES支架植入后引發(fā)血管再內(nèi)皮化過程的顯著延遲以及晚期與極晚期ST的發(fā)生[7]，已成為心內(nèi)科醫(yī)生需面臨的重要課題。

ST的傳統(tǒng)定義為：PCΙ術(shù)后發(fā)生的和靶血管相關(guān)的心肌梗死，冠脈造影證實(shí)靶病變部位閉塞或者出現(xiàn)血栓，且在術(shù)后和發(fā)生血栓事件這一時(shí)間段中沒有對靶血管進(jìn)行過血運(yùn)重建術(shù)。2007年由美國和歐洲學(xué)者組成的學(xué)術(shù)研究聯(lián)盟(ARC)提出了ST的擴(kuò)展定義，將ST分為明確的、很可能的和可能的三類[8]。明確的ST：指通過造影或者病理確定的ST，通過造影證實(shí)的ST并且至少下列中的一項(xiàng)在48 h內(nèi)發(fā)生：新出現(xiàn)的急性缺血癥狀、急性缺血的心電圖表現(xiàn)、心肌壞死標(biāo)記物增高，或經(jīng)過尸檢檢查確定的ST。很可能的ST：在支架植入后一個(gè)月內(nèi)發(fā)生的不能解釋的死亡；支架植入后與時(shí)間無關(guān)的，但沒有經(jīng)造影證實(shí)的ST和無任何明確原因的與支架植入血管相關(guān)的急性缺血。可能的ST：從支架植入后30 d后發(fā)生的不能解釋的死亡。

ST形成機(jī)制相對復(fù)雜，不同階段血栓的機(jī)制明顯不同。ST按照時(shí)間點(diǎn)分成三個(gè)時(shí)段：(1)早期ST：支架植入后0～30 d，包括急性支架內(nèi)血栓(支架植入后24 h內(nèi))和亞急性支架內(nèi)血栓(支架植入后24 h～30 d)；(2)晚期ST：支架植入后30 d～1年；(3)極晚期ST：支架植入后超過1年。

自冠狀動(dòng)脈支架問世以來，人類對ST的病理生理學(xué)的理解不斷提高，也有重要的進(jìn)展，目前研究顯示，ST的發(fā)生與多方面因素有關(guān)，包括患者的臨床情況、病變特點(diǎn)、支架平臺設(shè)計(jì)、藥物涂層的類型、支架貼壁與膨脹情況、過敏反應(yīng)及新生斑塊破裂、新生內(nèi)膜或動(dòng)脈粥樣硬化的形成[9-11]。但是晚期與極晚期ST的潛在機(jī)制目前仍不完全清楚。

常規(guī)的冠狀動(dòng)脈造影在診斷較小的支架內(nèi)血栓形成時(shí)價(jià)值非常有限，隨著血管腔內(nèi)影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，信息數(shù)字化處理技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床對ST發(fā)病機(jī)制進(jìn)行更詳細(xì)的研究。證據(jù)表明冠狀動(dòng)脈內(nèi)影像學(xué)檢查有利于識別ST的機(jī)制以及支架置入時(shí)ST的預(yù)測因素。與血管內(nèi)超聲(ΙVUS)相比，光學(xué)相干斷層成像(OCT)的分辨率更高，能提供清晰的載體影像學(xué)圖像，能識別出大多數(shù)ST病變形態(tài)學(xué)的異常，包括冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管超聲(ΙVUS)所不能精確識別的血栓類型、支架桿內(nèi)膜覆蓋情況和新生動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[9-11]。

本例患者在PCΙ術(shù)后進(jìn)行規(guī)范的抗血小板治療，極晚期仍多次發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛，使用冠狀動(dòng)脈CTA和冠狀動(dòng)脈造影這兩種影像學(xué)方法均未能發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)異常，進(jìn)一步使用OCT檢查后發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)不均勻內(nèi)膜增生、新生的粥樣硬化斑塊、支架桿祼露、附壁血栓，提示支架內(nèi)附壁微血栓的形成是心絞痛反復(fù)發(fā)作的病因，為優(yōu)化抗血小板治療提供了明確的臨床依據(jù)，說明OCT等新技術(shù)的開展對ST形成的預(yù)防和診斷，具有極為重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，對于PCΙ術(shù)后的患者，經(jīng)過冠脈CTA與冠脈造影后未顯示明確病變，但有可疑臨床癥狀及輔助檢查結(jié)果的患者，應(yīng)當(dāng)盡早完善OCT檢查，明確冠脈支架內(nèi)病理生理狀況。

VLST的發(fā)生率不高，但后果嚴(yán)重，防治需要提高患者的治療的依從性，有效管理患者的抗血小板治療，監(jiān)測效果，尤其在一些高缺血或高出血風(fēng)險(xiǎn)患者人群中，更應(yīng)對其進(jìn)行個(gè)體化的治療。而通過目前分辨率最高的腔內(nèi)影像學(xué)診斷技術(shù)OCT，能提供更為精確的支架內(nèi)血管的病理生理信息，早期診斷支架內(nèi)附壁微血栓及新生的粥樣硬化斑塊，預(yù)測VLST的發(fā)生，為患者優(yōu)化與制定個(gè)體化的診療方案，提供確定的臨床證據(jù)與支持，值得在臨床中推廣。而目前并無關(guān)于支架附壁微血栓后續(xù)治療的指南與專家共識，在今后的診療工作中，需要跟蹤與總結(jié)一些類似病例的診療方案。