國內(nèi)基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模型的老年人長期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系研究的系統(tǒng)綜述*

韋靖怡黃維，韋藝嫻，張雪梅，曹立

（1 四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院；2 四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心；3 四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，四川成都，610041）

隨著我國人口結(jié)構(gòu)老齡化，老年人長期照護(hù)問題日益嚴(yán)峻。近年來，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、長期照護(hù)保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)等長期照護(hù)機(jī)構(gòu)快速發(fā)展。為管理和監(jiān)督長期照護(hù)機(jī)構(gòu)，國家多部委聯(lián)合出臺(tái)了老年人長期照護(hù)機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與管理的指導(dǎo)性文件（試行版）［1-2］，但對長期照護(hù)服務(wù)的質(zhì)量評價(jià)，國家層面尚缺乏規(guī)范。在此背景下，我國相關(guān)領(lǐng)域?qū)W者基于不同理論框架嘗試構(gòu)建適合我國國情的長期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量評價(jià)體系［3-6］。其中國內(nèi)學(xué)者已運(yùn)用結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果（structure-proccess-outcome，SPO）理論模型［7］進(jìn)行 了老年人長期照護(hù)質(zhì)量評價(jià)體系的研究探索，但均沒有形成廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范。因此，本研究通過系統(tǒng)綜述的方法，對國內(nèi)基于SPO 模型的長期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系的研究方法及形成的指標(biāo)進(jìn)行梳理和匯總，總結(jié)其基本特征及存在問題，為構(gòu)建更合理的長期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)定性系統(tǒng)評價(jià)研究問題構(gòu)建的SPIDER模型制定原始文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)［8］。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象：老年人（＞60 歲），存在一定程度的失能（包括行走能力下降、日常生活能力下降等），以及（或者）其他需要專業(yè)護(hù)理的慢性疾?。虎谘芯績?nèi)容：自主構(gòu)建或修訂長期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系； ③研究設(shè)計(jì)： 觀察性研究；④評價(jià)內(nèi)容：指標(biāo)體系需完全包括SPO 理論框架要求的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三個(gè)維度指標(biāo)［9］；⑤研究類型：定性研究、定量研究、混合型研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①未列出具體指標(biāo)內(nèi)容、構(gòu)建指標(biāo)體系的步驟不詳細(xì)的文獻(xiàn)；②使用EKMAN［10］質(zhì)量評價(jià)工具評價(jià)為低質(zhì)量的文獻(xiàn)； ③重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)： 對于以學(xué)位論文和期刊等不同形式發(fā)表的同一研究，優(yōu)選期刊發(fā)表文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

檢索中文數(shù)據(jù)庫6 個(gè)：中國知網(wǎng)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、中文社會(huì)科學(xué)引文索引、中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫。檢索詞：（老年人OR 老年OR 老人）AND（長期照護(hù)OR 照護(hù)OR 護(hù)理OR 長期護(hù)理OR 養(yǎng)老OR 養(yǎng)老服務(wù)OR 居家OR 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合）AND （質(zhì)量評價(jià)OR 綜合評價(jià)OR 品質(zhì)評價(jià)OR 服務(wù)質(zhì)量OR 評價(jià)指標(biāo)OR 指標(biāo)體系OR 評價(jià)體系）。檢索時(shí)限為建庫至2020年2月。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2 名研究者（1 名老年護(hù)理專業(yè)研究生和1名公共衛(wèi)生專業(yè)本科生） 按照納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選并交叉核對，如遇分歧，討論解決或由第3 名研究者（1 名老年醫(yī)學(xué)專家）裁決。按預(yù)先設(shè)計(jì)的表格提取資料，由1 名研究者提取和錄入資料，另1 名研究者進(jìn)行核對。資料提取包括以下3個(gè)方面：①基本資料，第一作者、發(fā)表年份、文獻(xiàn)類型、文獻(xiàn)質(zhì)量；②指標(biāo)體系基本信息，指標(biāo)體系的長期照護(hù)服務(wù)特征、指標(biāo)構(gòu)建方法、指標(biāo)賦權(quán)方法；③指標(biāo)內(nèi)容：指標(biāo)維度及具體內(nèi)容。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

采用EKMAN［10］質(zhì)量評價(jià)工具對納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)，該工具評價(jià)維度包括7 個(gè)方面，13 個(gè)評價(jià)條目：研究/分析的問題（1 個(gè)條目）、研究理論基礎(chǔ)（1 個(gè)條目）、方法學(xué)（4 個(gè)條目）、數(shù)據(jù)（3 個(gè)條目）、研究目標(biāo)成果（1 個(gè)條目）、發(fā)現(xiàn)與結(jié)果（2 個(gè)條目）、討論與結(jié)論（1 個(gè)條目）。若文章使用了統(tǒng)計(jì)回歸分析方法則方法學(xué)的第3 個(gè)條目記3 分（同時(shí)方法學(xué)的第4 個(gè)條目不評價(jià)，記0分），否則該條目記0 分，其余條目均為0～2 分，0分代表文章完全不符合此標(biāo)準(zhǔn)，1 分代表文章部分符合此標(biāo)準(zhǔn)，2 分代表文章完全符合此標(biāo)準(zhǔn)，總分25 分。總分22～25 分表示高等質(zhì)量，17～21 分表示中等質(zhì)量，0～16 分表示低等質(zhì)量。由2 名研究者獨(dú)立對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，當(dāng)雙方意見不一致時(shí)，討論解決或請第3 名研究者仲裁。

1.5 資料整合與分析方法

資料整合過程采用焦點(diǎn)小組訪談法，由本研究組成員（老年護(hù)理/護(hù)理管理專家1 名，老年醫(yī)學(xué)專家1 名，老年護(hù)理專業(yè)研究生1 名，公共衛(wèi)生背景專業(yè)人員2 名） 將9 篇原始研究中的所有二級(jí)指標(biāo)按照SPO 理論的3 個(gè)維度進(jìn)行重新分類，再進(jìn)行同類主題合并，隨后將對應(yīng)的三級(jí)指標(biāo)采用同樣的方法進(jìn)行合并，整理形成新的二、三級(jí)指標(biāo)。根據(jù)納入研究和提取數(shù)據(jù)的特征，采用定性描述分析方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得文獻(xiàn)12 189 篇，導(dǎo)入文獻(xiàn)管理軟件EndNoteX9 剔重4 462 篇文獻(xiàn)后獲得7 727篇，嚴(yán)格對照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)并閱讀標(biāo)題、摘要、全文后，最終納入9 篇文獻(xiàn)，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

納入研究基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)見表1。

表1 納入研究基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.3 納入研究指標(biāo)匯總

通過焦點(diǎn)小組訪談法和同類主題匯總法共整合出二級(jí)指標(biāo)27 個(gè)，三級(jí)指標(biāo)165 個(gè)，本研究根據(jù)指標(biāo)被9 篇研究采納的頻次列出二、三級(jí)指標(biāo)中前20%的二級(jí)指標(biāo)19 個(gè)，三級(jí)指標(biāo)45 個(gè)，見表2。

表2 納入研究采納頻次前20%二、三級(jí)指標(biāo)匯總

（續(xù)上表）

3 討論

3.1 質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)全面反映長期照護(hù)服務(wù)重點(diǎn)內(nèi)容

本研究匯總出的前20%質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)一定程度上反映了我國學(xué)者在老年人長期照護(hù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)設(shè)置上達(dá)成的共識(shí)，較全面地反映了我國老年人長期照護(hù)服務(wù)中關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。二級(jí)指標(biāo)設(shè)置中，除安寧療護(hù)未涉及外，其余服務(wù)內(nèi)容與政府對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)提出的生活照料、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)等基本服務(wù)要求達(dá)成了較好的契合［1］。三級(jí)指

標(biāo)設(shè)置中，結(jié)構(gòu)維度指標(biāo)在考察居住、應(yīng)急、基本醫(yī)療設(shè)施等“硬實(shí)力”的基礎(chǔ)上，還涵蓋了“軟實(shí)力”方面的考察，即人力資源配備和人員素質(zhì)方面的考察，尤其強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員的資質(zhì)，這與政府加快發(fā)展養(yǎng)老護(hù)理員教育培訓(xùn)的步伐緊密契合，長期照護(hù)服務(wù)專業(yè)化已成為必然趨勢［19］。過程維度指標(biāo)的選取，不僅包含養(yǎng)老服務(wù)中日常生活照料、心理慰藉等基礎(chǔ)內(nèi)容，還對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行了質(zhì)量考察，包括醫(yī)療護(hù)理、照護(hù)不良事件預(yù)防、健康不良結(jié)局預(yù)防、康復(fù)、助醫(yī)及醫(yī)療資源利用等內(nèi)容。這與我國老年人口數(shù)量多、增長快，養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源亟待融合的國情相適應(yīng)，同時(shí)反映出學(xué)者們對我國正積極推行的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型老年人長期照護(hù)模式的認(rèn)同和探討［20-21］。結(jié)果維度指標(biāo)不僅重視服務(wù)對象主觀服務(wù)評價(jià)，還設(shè)置了客觀性更強(qiáng)、可操作性更高的安全風(fēng)險(xiǎn)和健康不良結(jié)局發(fā)生率指標(biāo)，體現(xiàn)了服務(wù)結(jié)果質(zhì)量評價(jià)中主客觀相結(jié)合的特征。這些客觀指標(biāo)中相當(dāng)一部分與國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理所頒布的13 項(xiàng)護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)一致，也從側(cè)面反映了長期照護(hù)中護(hù)理質(zhì)量的重要地位［22］。

3.2 質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)構(gòu)建方法和內(nèi)容不足之處分析

3.2.1 質(zhì)量評價(jià)體系指標(biāo)選取方法多為德爾菲法，咨詢專家多集中于單一領(lǐng)域 德爾菲法是一種結(jié)構(gòu)化的決策支持方法，目的是在訊息收集過程中，通過多位專家獨(dú)立的反復(fù)主觀判斷，獲得相對客觀的訊息、意見和見解［23-24］，納入研究專家的專業(yè)領(lǐng)域和專業(yè)經(jīng)驗(yàn)是研究結(jié)果科學(xué)可靠的關(guān)鍵［25-27］。本文納入研究中有8 篇［7，11-14，16-18］采用了德爾菲法進(jìn)行指標(biāo)的評價(jià)和篩選，但多數(shù)研究在專家資質(zhì)的選擇方面依賴于單一領(lǐng)域的專家，如護(hù)理專家或提供長期照護(hù)服務(wù)的機(jī)構(gòu)管理者。長期照護(hù)除了涉及老年醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)等醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)科，還涉及政策學(xué)、社會(huì)學(xué)、管理學(xué)等多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，由單一領(lǐng)域?qū)＜覙?gòu)建的指標(biāo)體系，容易出現(xiàn)指標(biāo)選擇的偏倚，多學(xué)科多領(lǐng)域?qū)＜业募{入可以降低這種偏倚的發(fā)生。

3.2.2 質(zhì)量評價(jià)體系指標(biāo)賦權(quán)方法總體單一，客觀性較為缺乏 指標(biāo)權(quán)重的設(shè)置用于明確各項(xiàng)指標(biāo)的重要程度和作用大小，對指導(dǎo)服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)起到至關(guān)重要的作用［17］。本文納入的研究中有4 篇［7，12，14，16］采用德爾菲法進(jìn)行指標(biāo)賦權(quán)，這種方法雖然具有權(quán)威性高、說服力強(qiáng)的優(yōu)勢，但其主觀性強(qiáng)的弊端也不容忽視，由于專家的評價(jià)是從傳統(tǒng)理論、觀點(diǎn)的角度出發(fā)，評價(jià)結(jié)果受主觀限制，專家的決策依據(jù)也無從考證［28］，在一定程度上會(huì)影響權(quán)重值的可靠性。3 篇［11，13，18］采用層次分析法進(jìn)行指標(biāo)賦權(quán)，此方法相對德爾菲法更為客觀，但方法選擇上仍較單一，沒有突破單純運(yùn)用主觀或客觀賦權(quán)法的局限。采用主客觀性并存統(tǒng)一的主客觀賦權(quán)法或?qū)⒅饔^賦權(quán)法與客觀賦權(quán)法結(jié)合運(yùn)用，如線性加權(quán)單目標(biāo)最優(yōu)化法、熵系數(shù)綜合集成法、折衷系數(shù)綜合權(quán)重法、Frank-Wolfe 法等，能夠?qū)⒃u價(jià)內(nèi)容的優(yōu)先級(jí)和重要性更加準(zhǔn)確地排序劃分，使評價(jià)結(jié)果更加真實(shí)可靠［29］。

3.2.3 質(zhì)量評價(jià)體系指標(biāo)未能充分體現(xiàn)長期照護(hù)服務(wù)維護(hù)的老年人功能狀態(tài) 長期照護(hù)的基本目的是盡可能使老年人維持最高程度的獨(dú)立生活能力和健康狀態(tài)［30］。老年人的獨(dú)立生活能力取決于行走、認(rèn)知、情緒和社交功能等多維度的功能狀態(tài)。質(zhì)量評價(jià)體系應(yīng)該在SPO 的3 個(gè)維度上體現(xiàn)促進(jìn)上述功能維持的服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量。本研究納入的原始研究頻次前20%的三級(jí)指標(biāo)中，僅有“心理問題”一項(xiàng)與老年人情緒功能相近?；诿绹钚?shù)據(jù)集（the minimum date set，MDS）構(gòu)建的機(jī)構(gòu)和居家照護(hù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)在體現(xiàn)老年人功能狀態(tài)的照護(hù)目標(biāo)方面值得借鑒。例如，美國2004年發(fā)布的基于MDS 的22 項(xiàng)居家照護(hù)質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)中，16項(xiàng)（72%）結(jié)果指標(biāo)包含了日常生活能力受損、室內(nèi)活動(dòng)受限、跌倒、認(rèn)知功能下降、溝通困難、社會(huì)隔離及負(fù)性情緒等老年人功能狀態(tài)，全面覆蓋了老年人的軀體、認(rèn)知、情緒和社交功能四大方面［31-33］。相比之下，我國長期照護(hù)中對老年人功能狀態(tài)的關(guān)注明顯不足。

3.2.4 質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)設(shè)置的服務(wù)對象特異性不足 本文從服務(wù)提供方和服務(wù)對象兩個(gè)角度對納入9 篇研究的質(zhì)量評價(jià)體系的適用范圍進(jìn)行分析，其中有5 篇研究［7，13，15-17］和3 篇研究［11-12，18］分 別 針對機(jī)構(gòu)照護(hù)場景和居家社區(qū)照護(hù)場景進(jìn)行指標(biāo)體系構(gòu)建。有2 篇研究［11，14］將服務(wù)對象界定為失能；2 篇研究［13，17］將服務(wù)對象界定為失能及半失能；1 篇研究［13］提到了認(rèn)知障礙和需要安寧療護(hù)老年人的照護(hù)。不同功能狀態(tài)服務(wù)對象所需要的長期照護(hù)服務(wù)內(nèi)容差異甚大［34］，與此對應(yīng)的是質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的差異（即質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)的服務(wù)人群特異性）。我國質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系已經(jīng)呈現(xiàn)出服務(wù)場景相關(guān)的差異，但在老年人功能狀態(tài)上的差異性還未體現(xiàn)，尚未能照顧到不同服務(wù)人群的特異性需求。從美國［35］、日本［36］等國家的經(jīng)驗(yàn)來看，長期照護(hù)服務(wù)的提供除了按照服務(wù)對象所處的場所分類以外，更重要的是按照服務(wù)對象的功能，即獨(dú)立生活能力的高低來分別設(shè)置長期照護(hù)的服務(wù)提供方和服務(wù)內(nèi)容。這就使服務(wù)提供方的定位明確，服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)對象的需求明確，便于進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)和質(zhì)量監(jiān)管。

3.3 本研究的局限性

僅對納入研究的指標(biāo)體系構(gòu)建方法、內(nèi)容進(jìn)行了描述分析，缺乏對指標(biāo)體系的應(yīng)用范圍、評價(jià)效果的分析，有待進(jìn)一步研究補(bǔ)充。

4 結(jié)論

國內(nèi)基于SPO 模型的老年人長期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量評價(jià)體系指標(biāo)設(shè)置具有結(jié)構(gòu)維度注重軟硬件綜合考察，過程維度體現(xiàn)老年人長期照護(hù) “醫(yī)”與“養(yǎng)”結(jié)合，結(jié)果維度強(qiáng)調(diào)主客觀綜合評價(jià)的特征。但指標(biāo)體系構(gòu)建存在指標(biāo)選取和賦權(quán)方法相對單一，指標(biāo)對老年人功能狀態(tài)關(guān)注不足以及指標(biāo)的人群特異性較差等問題，需進(jìn)一步研究完善。