經(jīng)皮穿針結(jié)合石膏外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床觀察*

權(quán)義濤 康 正 馬文龍 周 濤 洪德勝

橈骨遠(yuǎn)端骨折在基層醫(yī)院門診、急診中經(jīng)常遇到，約占前臂骨折的75%[1]，老年人居多，多數(shù)是低能量損傷[2]，女性較多；主要與骨質(zhì)疏松、肌肉力量下降等因素有關(guān)[3]；其治療方式多樣，最終目的都是恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能，而功能恢復(fù)程度與復(fù)位的好壞關(guān)系密切[4]；前輩以傳統(tǒng)正骨手法配合小夾板固定為基礎(chǔ)，再結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，開(kāi)創(chuàng)手法復(fù)位經(jīng)皮穿針結(jié)合石膏固定的治療技術(shù)。本研究對(duì)1年間采用此法治療的患者進(jìn)行了回顧觀察，為探討此技術(shù)在基層及社區(qū)醫(yī)療臨床上的應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年7月—2019年6月采用中醫(yī)正骨手法閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針結(jié)合石膏外固定技術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折共計(jì)11例，男性2例，女性9例；平均年齡62.5歲，最大74歲，最小10歲；均為自行摔倒致傷；受傷到手術(shù)時(shí)間1～5 d；A2型3例，B1型2例，B2型1例，C1型3例，C2型2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①明顯的手腕部外傷史；②X線片顯示橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②新鮮骨折；③閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①AO分型B3、C3型骨折；②除骨質(zhì)疏松外的病理性骨折；③伴有前臂、腕骨、掌指骨骨折；④合并血管神經(jīng)肌腱損傷；⑤陳舊性骨折。

1.4 治療方法患者完善入院常規(guī)檢查，腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片，必要時(shí)CT檢查；先以小夾板臨時(shí)固定；手術(shù)均采用臂叢麻醉，仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪無(wú)菌單，X線透視下手法復(fù)位，如關(guān)節(jié)面塌陷，采用克氏針經(jīng)皮撬撥，復(fù)位滿意后以2～3枚克氏針經(jīng)皮雙皮質(zhì)固定，克氏針尾部預(yù)彎留于皮外，石膏固定以保證腕關(guān)節(jié)輕度尺偏掌屈(典型病例如圖1)。手術(shù)后第1天即進(jìn)行手指各關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后第1天、第4周、第6周、第8周、第12周、第24周攝片復(fù)查，視情況門診逐步去除石膏及克氏針，并觀察骨折端愈合及上肢各關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。于4～6周去除石膏；6～8周拔出克氏針；骨質(zhì)疏松患者抗骨質(zhì)疏松治療[6]；患者均按照三期辨證[7]內(nèi)服外用中藥：1～2周骨折早期屬氣滯血瘀之證，治宜活血化瘀、理氣止痛，桃紅四物湯加減[8]；3～4周骨折中期屬營(yíng)衛(wèi)不和之證，治宜和營(yíng)止痛、舒筋續(xù)骨，和營(yíng)止痛湯加減；4周后骨折后期屬肝腎虧虛之證，治以補(bǔ)肝腎、調(diào)氣血、壯筋骨，六味地黃湯加減。

圖1 術(shù)前術(shù)后X線片

1.5 觀察指標(biāo)①骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)[9]：掌傾角減少≤9°，尺偏角減少≤3°，橈骨短縮≤5 mm，關(guān)節(jié)內(nèi)骨移位<2 mm；②療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[10]：采用Dienst評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表1。

表1 Dienst評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

4～8周隨訪11例，均逐步去除石膏及克氏針；12周隨訪9例，優(yōu)7例，良2例；24周隨訪4例均優(yōu)。X線片顯示骨折均骨性愈合；其間4例出現(xiàn)克氏針孔處紅腫，口服抗生素，換藥，拔出克氏針痊愈；6例出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)，6周后去除石膏同時(shí)拔出克氏針；1例出現(xiàn)拇長(zhǎng)伸肌腱被克氏針固定，拔出克氏針后痊愈。無(wú)醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折；臨床上兒童及老年患者多見(jiàn)，女性多于男性。前輩以傳統(tǒng)的正骨手法結(jié)合小夾板固定治療取得了一定的效果[11]。正骨八法是我國(guó)骨傷治療的精髓，其提出的手摸心會(huì)、拔伸牽引、旋轉(zhuǎn)屈伸、端擠提按、搖擺觸碰、擠捏分骨、折頂回旋、推拿按摩、筋骨并重八法，至今仍是非手術(shù)治療骨折的必備技術(shù)。在橈骨遠(yuǎn)端骨折門診、急診治療中，常用手摸牽引、折頂端擠的方法，大多都可復(fù)位滿意，但不管是小夾板或者石膏，又或者支具等門診外固定方式，均會(huì)在后期隨訪中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面再次塌陷、橈骨長(zhǎng)度丟失等情況[12-14]，甚至有腕關(guān)節(jié)功能障礙、畸形愈合等并發(fā)癥[15-17]，有的需要再次整復(fù)或者手術(shù)治療,KIM和TAE采用經(jīng)皮穿克氏針技術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折及簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，取得了滿意效果[18]。Karantana[19]隨機(jī)對(duì)比了橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)皮穿針及掌側(cè)鋼板治療的效果，顯示遠(yuǎn)期效果二者無(wú)明顯差異，陳建良等[20]研究發(fā)現(xiàn)手法復(fù)位經(jīng)皮穿針結(jié)合石膏或夾板固定與開(kāi)放手術(shù)效果差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者學(xué)習(xí)了前輩的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)后，采用傳統(tǒng)手法結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，于近2年內(nèi)對(duì)部分A2、B1、B2、C1、C2型病例，嘗試著在臂叢麻醉下進(jìn)行傳統(tǒng)手法閉合復(fù)位，經(jīng)皮穿入克氏針，結(jié)合石膏固定的方法治療，取得了滿意的效果。此方法具有較石膏夾板外固定牢靠，較切開(kāi)手術(shù)創(chuàng)傷小，易操作，易于基層普及，費(fèi)用低廉易于患者接受且無(wú)需二次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)[21，22]。但此項(xiàng)回顧性研究存在局限性，對(duì)于B3和C3型橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療尚無(wú)經(jīng)驗(yàn)。