六西格瑪管理法在新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間神經(jīng)內(nèi)科住院患者陪護人員管理中的應(yīng)用

潘 習(xí)，徐 嵐，王 稚

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.神經(jīng)內(nèi)科；2.護理部，江蘇蘇州，215006）

新型冠狀病毒肺炎已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施［1］。醫(yī)院作為患者就診及人員密集的場所，是新型冠狀病毒肺炎疫情防控的重要陣地。由于神經(jīng)科疾病病程相對較長，且患者腦功能不同程度喪失，生活自理能力嚴重缺陷，導(dǎo)致陪護工作性質(zhì)復(fù)雜且具挑戰(zhàn)性，陪護家屬承受著很大壓力［2］。絕大部分陪護家屬希望有共同照顧者可以承擔(dān)患者的照護工作［3］，從而出現(xiàn)陪護人員的隨意輪換、多個陪護人員、頻繁外出等不穩(wěn)定性、流動性的情況，影響病房環(huán)境，干擾醫(yī)療護理活動，增加醫(yī)院感染風(fēng)險，甚至引起醫(yī)護投訴和醫(yī)患糾紛事件發(fā)生。如何在新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間實現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科患者陪護人員的安全管理，兼顧疫情防控與患者疾病救治是神經(jīng)內(nèi)科病房管理的重點和難點。六西格瑪管理法是一種建立在統(tǒng)計學(xué)基礎(chǔ)上的全面質(zhì)量管理方法，以事實和數(shù)據(jù)為依據(jù)，以改進工作質(zhì)量為目標，追求不斷進步的質(zhì)量管理體系［4］。將六西格瑪管理法延伸到醫(yī)院護理管理中，可減少護理缺陷，保障醫(yī)療護理質(zhì)量和患者安全，增加患者滿意度［5］。因此，本研究借助六西格瑪管理工具，旨在提高新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間神經(jīng)內(nèi)科住院患者陪護人員管理質(zhì)量，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—8月蘇州市某三級甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者的陪護人員作為研究對象。所有研究對象均知情同意，并自愿參與本研究。收集2020年6月六西格瑪管理實施前與2020年7月—8月管理實施后的數(shù)據(jù)：①陪護人員管理措施落實率；②陪護相關(guān)醫(yī)患糾紛及投訴發(fā)生率。

1.2 方法

通過六西格瑪管理的DMAIC改進模式，即定義（Define）、測量（Measure）、分析（Analysis）、改進（Improve）、控制（Control），找出對神經(jīng)內(nèi)科住院患者陪護人員管理的關(guān)鍵質(zhì)量影響因素，制訂管理方案。

1.2.1 定義階段（D）

成立陪護人員六西格瑪管理小組，管理小組由神經(jīng)內(nèi)科護士長和4名高年資護士組成，由小組成員明確本次需改善的目標：①提高神經(jīng)內(nèi)科住院患者陪護人員各項管理措施落實合格率，合格率=某項管理措施按照管理標準正確落實的合格人數(shù)（例）／稽查總?cè)藬?shù)（例）×100.00%；②降低陪護相關(guān)醫(yī)患糾紛發(fā)生率和投訴率。陪護相關(guān)醫(yī)患糾紛是指在醫(yī)療實踐中因為陪護相關(guān)原因患方與醫(yī)方之間的分歧、爭執(zhí)等事件。醫(yī)患糾紛發(fā)生率=醫(yī)患糾紛例數(shù)/就診人數(shù)×100.00%。陪護相關(guān)投訴是指在醫(yī)療實踐中因為陪護相關(guān)原因患方向醫(yī)務(wù)處、護理部或其他部門投訴醫(yī)方的事件。投訴率=投訴人數(shù)/就診人數(shù)×100.00%。

1.2.2 測量階段（M）

由六西格瑪管理小組成員于10：00、15：00、18：00進行時點稽查：住院患者床邊陪護人員數(shù)量；無探視人員；陪護人員進入病區(qū)是否進行規(guī)范登記，是否實行“三證”管理，病區(qū)門崗是否24小時不間斷管理；陪護人員口罩佩戴正確率（病區(qū)入口、病區(qū)走廊及病房內(nèi)）。翻閱病例查看：陪護人員均有陪護醫(yī)囑，是否簽署疫情告知書，陪客證內(nèi)容是否符實與規(guī)范；隨機抽查10名陪護人員對陪護防范措施知曉率（佩戴口罩、正確洗手、咳嗽禮儀、不串門、不在醫(yī)療區(qū)域逗留、不探視）。醫(yī)患糾紛由床位護士或醫(yī)生向六西格瑪管理小組成員匯報，六西格瑪管理小組成員統(tǒng)計；陪護相關(guān)投訴率經(jīng)醫(yī)務(wù)處和護理部統(tǒng)計。

1.2.3 分析階段（A）

1.2.3.1 魚骨圖分析

項目組全體成員經(jīng)過調(diào)查、討論，繪制神經(jīng)內(nèi)科住院患者及陪護人員入院及出院流程圖：①醫(yī)生接診患者、準備收治入院；②患者及陪護人員進行核酸檢測；③核酸檢測陰性；④辦理入院手續(xù)；⑤進入病區(qū)；⑥護士接診，測量體溫、疫情調(diào)查、登記；⑦通知床位護士；⑧床位護士簽署疫情告知書，發(fā)放陪客證；⑨床位護士對患者及陪護人員進行入科宣教（新型冠狀病毒肺炎防治知識、陪護制度、電話訂餐和購買生活必需品及其他等）；⑩每日風(fēng)險監(jiān)測；??？浦委熥o理；?病情好轉(zhuǎn)，當(dāng)日出院。針對流程召開頭腦風(fēng)暴會議，從醫(yī)務(wù)人員、患者及陪護人員、流程、制度4方面展開原因分析，并繪制魚骨圖。

1.2.3.2 因果矩陣分析

利用因果矩陣方法對魚骨圖羅列出的原因進行進一步篩選，確定影響住院患者陪護人員管理的關(guān)鍵可控因素。首先，項目組討論確定陪護人員入院及出院流程中的過程輸出缺陷，并根據(jù)每個輸出缺陷影響程度賦予權(quán)重。其次，按新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間陪護人員出入院流程，列出輸入變量，并評估每一輸入變量與各個輸出缺陷的相關(guān)系數(shù)。再次，將每個單元格的相關(guān)系數(shù)乘以該列對應(yīng)的輸出變量權(quán)重加和，得出項目重點關(guān)注因素。最終篩選出8個關(guān)鍵因素，分別是：病區(qū)出入口管控力量單??；門崗專職化管理中斷；床位護士工作量大，陪護人員管理易疏忽；患者及陪護人員的核酸采集不同步；患者及陪護人員新冠防控意識淡化；部分患者病情危重，陪護人員照顧能力不足；部分患者發(fā)病突然，親屬親情照護觀念的強化；醫(yī)生院前宣教及疫情調(diào)查告知不充分。

1.2.4 改進階段（I）

1.2.4.1 多部門聯(lián)動確保陪護制度的有效落實

陪護人員管理措施由新冠肺炎防控工作辦公室、醫(yī)務(wù)部、護理部、住院部、感染管理處、門急診部、保衛(wèi)處、信息處、臨檢中心聯(lián)合制訂并配合落實，根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間陪護探視管理制度》、《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間護理分檢質(zhì)量標準與評價表》、《關(guān)于疫情期間住院患者收治的管理規(guī)定》《關(guān)于陪護做核酸檢測的通知》、《關(guān)于簽訂疫情防控期間住院醫(yī)患雙方承諾書的通知》等相關(guān)制度及查檢表，各司其職，配合各項舉措的推進實施。臨床在實施各項制度與措施后，發(fā)現(xiàn)問題向各部門反饋并及時優(yōu)化調(diào)整。

1.2.4.2 優(yōu)化入院前核酸采集流程，加強院前陪護制度宣教

門急診醫(yī)生在接診患者并準備收治入院時，加強對住院患者及陪護人員進行醫(yī)院陪護制度的宣教，并預(yù)警同時采集核酸樣本的重要性；同時，在辦理入院手續(xù)時，由門診患者服務(wù)中心利用廣播、宣傳欄、電話、短信等方式對住院患者及陪護人員強化醫(yī)院陪護制度的宣教。

1.2.4.3 護士主導(dǎo)的住院環(huán)節(jié)管理

1.2.4.3.1 病房入口設(shè)立門崗護士：設(shè)立門崗護士的專職班次，24小時不間斷管理。主要職責(zé)：①核查進入病區(qū)人員的身份；②對進入病區(qū)人員進行問診、體溫測量、流行病學(xué)調(diào)查、身份證、陪客證及核酸檢測報告查看，如果來訪者體溫＞37.3℃時再復(fù)測1次，確定發(fā)熱后拒絕入內(nèi)并及時送往發(fā)熱門診就診；③向新入院的住院患者及陪護人員介紹新冠肺炎防治知識和相關(guān)規(guī)章制度，并指導(dǎo)其進行電話或在線訂餐及購買生活必需品；④拒絕探視，并與探視人員做好溝通；⑤對不遵守醫(yī)院陪護制度的陪護人員進行疏導(dǎo)；⑥配合床位護士對患者床邊陪護人員數(shù)量進行實時管控；⑦協(xié)助輪換陪護人員于病區(qū)入口就患者相關(guān)事宜進行交接班。

1.2.4.3.2 陪護家屬一覽表的設(shè)計與應(yīng)用：根據(jù)科室患者數(shù)及患者陪護家屬的醫(yī)囑，制定大小為120 cm×60 cm的PVC鋁扣板陪護家屬一覽表，放置于病區(qū)出入口。一覽表設(shè)計為6行10列，共60個插槽。每一個插槽對應(yīng)一個床位，根據(jù)床位的陪護家屬數(shù)制定相對應(yīng)的一覽卡數(shù)。每一張一覽卡上標注床號、患者姓名、陪護家屬的姓名及手機號碼。進入病區(qū)的陪護人員由門崗護士核對陪護人員的身份，對符合一覽表身份信息的陪護人員放行并發(fā)放相對應(yīng)的一覽卡片，對一覽表以外的身份信息人員拒絕進入。

1.2.4.3.3 深入優(yōu)質(zhì)護理理念，提高患者及陪護人員的滿意度：病房加強優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化排班模式，保證責(zé)任護士床旁服務(wù)，增加接觸患者時間，幫助護理人員對患者的需求以及病情狀況有更全面的了解，及時滿足患者的生理、心理等各項需求，提高患者及陪護人員的滿意度。

1.2.4.3.4 加強患者及陪護人員疫情防控的知識宣教：①由病區(qū)護士長制作新冠防控的宣教資料，在病區(qū)走廊及病房內(nèi)采用張貼告知書、海報，發(fā)放新型冠狀病毒防范手冊加強疫情防控重要性的宣教，利用視頻、圖畫等工具，結(jié)合演示、實地檢查糾錯等方式落實患者及陪護人員的口罩佩戴、正確洗手、咳嗽禮儀等防范措施；②鼓勵電話、微信、短信、視頻等形式進行探視，緩解患者及家屬的焦慮；③危重患者（昏迷、腦疝、呼吸循環(huán)不穩(wěn)），可有2名家屬陪護，陪護家屬需持新型冠狀病毒核酸陰性證、身份證和陪客證，三證實名并符實。允許再增設(shè)1名家屬調(diào)換，但調(diào)換的家屬為同等條件，需持新型冠狀病毒核酸陰性證、身份證和陪客證，三證實名并符實。只允許此3名陪護之間進行周轉(zhuǎn)調(diào)換。床邊只允許至多2名陪護。

1.2.4.3.5 采用床邊培訓(xùn)結(jié)合微信平臺對陪護人員的照顧能力進行培訓(xùn)：由六西格瑪小組成員根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)的疾病特點編寫疾病、護理及常用照顧技能的相關(guān)知識，由床位護士進行床邊培訓(xùn)和指導(dǎo)。主要內(nèi)容包括正確轉(zhuǎn)移患者（床椅上下、馬桶到輪椅上下）、防跌倒的具體措施、日常生活護理技能（洗頭、剪指甲、洗臉、刷牙、穿脫衣服）、協(xié)助良肢位的擺放、防拔管措施、協(xié)助床上排泄、喂食、協(xié)助按時翻身拍背等，由床位組長每日進行監(jiān)督考核，并針對不足之處進行持續(xù)改進。

1.2.4.3.6 加強與其他醫(yī)務(wù)人員關(guān)于病區(qū)陪護制度的溝通：由神經(jīng)科護士長根據(jù)醫(yī)院《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間陪護探視管理制度》、《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間普通病房入院病人管理流程》、《新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間普通病房管理要求》制定神經(jīng)科入院管理流程和相關(guān)制度，并在科室內(nèi)宣教，積極與其他醫(yī)務(wù)人員進行溝通，尋求支持與配合。

1.2.4.4 出院環(huán)節(jié)

對計劃出院的患者，醫(yī)生開具“明日出院”臨時醫(yī)囑，病區(qū)提前一天辦理出院相關(guān)事宜，護士做好出院宣教，出院當(dāng)天將出院小結(jié)及出院帶藥處方送至出入院辦理處，減少患者及陪護人員來回奔波，減少人員流動性。

1.2.5 控制階段（C）

對改進后陪護人員管理進行制度化、標準化、規(guī)范化；明確過程管理的監(jiān)控職責(zé)，監(jiān)控管理措施的實施，保持過程記錄，促使改進過程達到預(yù)期的效果；進行過程監(jiān)督檢查，并在此基礎(chǔ)上建立循環(huán)六西格瑪改進體系，維持改進成果。見圖1。

圖1 六西格瑪管理后疫情防控期間神經(jīng)內(nèi)科住院患者陪護人員管理流程

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 六西格瑪管理實施前后陪護人員管理措施落實率稽查結(jié)果

以7月1日為項目實施的界點，以6月29日和8月31日為實施前后的數(shù)據(jù)分析時間點。結(jié)果顯示，實施六西格瑪管理法后，患者床邊陪護人員數(shù)量最多一人、無探視人員、進入病區(qū)進行疫情調(diào)查并規(guī)范登記等多個項目合格率在項目實施后顯著提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但在項目實施后，陪護人員口罩佩戴正確率（病區(qū)走廊及病房內(nèi)）及對新型冠狀病毒肺炎疫情防控知識回答正確率仍較低，分別為68.38%和73.33%。見表1。

表1 六西格瑪管理實施前后陪護人員管理措施落實稽查結(jié)果

3.2 六西格瑪管理實施前后陪護相關(guān)糾紛投訴發(fā)生情況

實施六西格瑪管理法后，患者陪護相關(guān)醫(yī)患糾紛發(fā)生率由 16.99%（26/153）降至 1.08（2/185）%，陪護相關(guān)投訴發(fā)生率由3.92%（6/153）降至0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

陪護人員是神經(jīng)科日常運轉(zhuǎn)中必不可少的一部分，具有流動性高、可控性強等特點，成為減少醫(yī)院內(nèi)人群聚集、切斷傳播途徑的突破口。六西格瑪管理法是一項以系統(tǒng)科學(xué)和統(tǒng)計科學(xué)為手段，在分析數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上實現(xiàn)效益最大化的管理理念，展現(xiàn)著持續(xù)改進的精神［6］。本研究中，六西格瑪管理法在分析影響陪護人員管理的影響因素后，制定針對性的改進措施，院前環(huán)節(jié)加強陪護制度的宣教和預(yù)警，強化患者及陪護人員的制度觀念，預(yù)防相關(guān)糾紛發(fā)生；多部門合作確保陪護制度的有效落實；設(shè)立門崗專職護士，實現(xiàn)門禁管理24小時不間斷，履行核對進入病區(qū)人員身份、“三證”、疫情調(diào)查并做好相關(guān)陪護制度的宣教，提高陪護人員管理效率；設(shè)計并應(yīng)用陪護家屬一覽表，實現(xiàn)“一患者一陪護”，防止不符合要求人員進入病區(qū)；多點多維度的宣教提高患者及陪護人員對防控知識的知曉率及執(zhí)行率；加強陪護人員照護能力培訓(xùn)，提高陪護人員照護效率，減少陪護人員輪換人次；加強與其他醫(yī)務(wù)人員就病區(qū)陪護制度的溝通，杜絕“例外”事件發(fā)生，降低陪護相關(guān)糾紛和投訴發(fā)生率；針對計劃出院的患者提前辦理出院相關(guān)事宜，減少陪護人員來回奔波與病區(qū)聚集，對醫(yī)院疫情防控工作具有現(xiàn)實意義。本研究結(jié)果顯示，六西格瑪管理實施后，多項陪護人員管理措施的落實率顯著提高，陪護相關(guān)醫(yī)患糾紛發(fā)生率和投訴率顯著下降，充分說明六西格瑪管理法對提高神經(jīng)科陪護人員安全管理質(zhì)量有積極作用。

神經(jīng)科收治對象為腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)方面疾病的患者，其特點是中老年患者、癡呆患者、危重患者、癱瘓臥床、生活不能自理等，這些患者往往需要專人陪護［7］。同時由于國內(nèi)普遍存在護理人員的資源不足，導(dǎo)致患者相關(guān)醫(yī)療輔助和生活照料等陪護工作只能依靠陪護家屬。但是神經(jīng)內(nèi)科陪護工作并非簡單的工作。研究［8］顯示，神經(jīng)內(nèi)科陪護人員照顧負荷巨大，日照顧時間超過15h者負擔(dān)更重。倘若固定陪護家屬，尤其是老年、女性陪護家屬，沒有其他共同照顧者，實行24 h床邊不間斷照護會導(dǎo)致陪護家屬受到巨大壓力，進而產(chǎn)生的焦慮、抑郁等不良情緒嚴重影響患者的康復(fù)［9］。同時，家屬為了實現(xiàn)陪護或探視而不惜和醫(yī)護人員發(fā)生糾紛，醫(yī)護投訴頻頻發(fā)生。配合度高及照顧能力強的陪護家屬一方面能使護士把主要精力放在治療和觀察病情上，另一方面能滿足患者及家屬的精神需求，提高治療依從性［10］。因此，在疫情防控管理期間，科學(xué)防控疫情的同時切實考慮患者及陪護人員的生理心理需求對提高醫(yī)護滿意度及促進患者疾病轉(zhuǎn)歸十分必要，符合人性化的護理要求。

綜上所述，在新型冠狀病毒肺炎疫情常態(tài)化防控管理工作中，醫(yī)護人員承受疫情防控與患者疾病救治的雙重壓力，神經(jīng)內(nèi)科住院患者陪護人員管理是護理管理的重點和難點。本研究以提高神經(jīng)內(nèi)科疫情防控期間陪護人員管理質(zhì)量為著眼點，采用六西格瑪管理方法，通過客觀調(diào)查、科學(xué)分析，找出了關(guān)鍵過程和關(guān)鍵原因，并針對性改進，有效提高神經(jīng)內(nèi)科住院患者陪護人員管理質(zhì)量，值得借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。