FMEA模式聯(lián)合RCA法對(duì)接受不停跳冠脈搭橋術(shù)冠心病合并糖尿病患者術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的影響

程慧梅

(安陽(yáng)市人民醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455000)

冠心病指動(dòng)脈粥樣硬化后導(dǎo)致心肌缺血、心肌梗死等臨床表現(xiàn)的疾病，糖尿病作為代謝紊亂疾病，已成為冠心病的主要危險(xiǎn)因素之一，與心血管病存在因果關(guān)系，若未及時(shí)治療可導(dǎo)致器官損傷，增加心血管病發(fā)生率及死亡率[1]。不停跳冠脈搭橋術(shù)為心血管病常見(jiàn)術(shù)式，受時(shí)間及機(jī)體循環(huán)影響，有較高壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，因此有效控制術(shù)中損傷是圍術(shù)期的重要工作之一[1，2]。本研究對(duì)64例接受不停跳冠脈搭橋術(shù)治療的冠心病糖尿病患者進(jìn)行失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)模式聯(lián)合魚(yú)骨圖分析法(RCA)管理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019～2020年就診于安陽(yáng)市人民醫(yī)院的行不停跳冠脈搭橋術(shù)的冠心病糖尿病患者共64例，2019年就診患者納入對(duì)照組，2020年就診患者納入觀察組，各32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前患者均行造影術(shù)確診為冠心病，血管狹窄≥50%；近1個(gè)月內(nèi)無(wú)新發(fā)心肌梗死，肌鈣蛋白水平正常；無(wú)心臟手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前已接受介入治療；患急性心肌梗死；患先天心臟病史、慢性腎病等重大疾病。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組術(shù)前行血糖監(jiān)測(cè)，依據(jù)治療方案控制血糖，術(shù)后隨病情變化復(fù)查胸片，對(duì)術(shù)后高溫或肺部感染患者行藥敏實(shí)驗(yàn)，并給予抗生素治療，術(shù)前及術(shù)后行常規(guī)心臟彩超檢查。術(shù)中行不停跳冠脈搭橋術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)患者循環(huán)功能、麻醉時(shí)間等情況給予呼吸機(jī)輔助。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心率、氧飽和度、胸腔引流量等，待體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)至普通病房。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用FMEA與RCA聯(lián)合管理，內(nèi)容如下：

成立分析團(tuán)隊(duì)：團(tuán)隊(duì)由1名護(hù)士長(zhǎng)及5名護(hù)士組成。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)研究方法并應(yīng)用，其他成員負(fù)責(zé)分析與整改。制定2名護(hù)士收集患者壓力性損傷評(píng)估表、高?；颊咴u(píng)分表、不良事件統(tǒng)計(jì)表，并進(jìn)行每日匯總與每月總結(jié)，研究開(kāi)始前邀請(qǐng)專家對(duì)小組成員進(jìn)行FMEA及RCA系統(tǒng)培訓(xùn)。

魚(yú)骨圖分析：根據(jù)魚(yú)骨圖使用步驟，分析系統(tǒng)失效原因，步驟分為：a)查找問(wèn)題并將其寫(xiě)在魚(yú)骨上；b)針對(duì)問(wèn)題選擇層別；c)組員開(kāi)展頭腦風(fēng)暴，討論問(wèn)題出現(xiàn)要素；d)找出各要素并整理；e)檢查要素描述方法；f)繪制魚(yú)骨圖。見(jiàn)圖1。

圖1 發(fā)生壓力性損傷關(guān)鍵失效模式原因分析

失效模式分級(jí)：依據(jù)魚(yú)骨圖列出失效模式清單，根據(jù)相關(guān)因子計(jì)算優(yōu)先順序值(RPN)，包括發(fā)生率(O)、失效檢驗(yàn)難度(D)、嚴(yán)重程度(S)，各因子分值為1～10分，其中發(fā)生率(O)需根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)資料計(jì)算；失效檢驗(yàn)難度(D)與嚴(yán)重程度(S)根據(jù)小組成員商討決定，RPN=S×O×D。

制定與實(shí)施：組員通過(guò)發(fā)掘各模式關(guān)系，整合內(nèi)在原因，對(duì)失效表單中RPN>200的失效模式進(jìn)行綜合性改善，措施包括：強(qiáng)化預(yù)防皮膚管理，需護(hù)理人員對(duì)患者皮膚進(jìn)行評(píng)估，2 h/次，根據(jù)皮膚情況制定應(yīng)對(duì)措施；落實(shí)管理流程，制定預(yù)防不良事件的流程；做好組織培訓(xùn)工作，將壓力性損傷管理作為培訓(xùn)重要內(nèi)容，內(nèi)容包括皮膚損傷原因、壓力性損傷危害、預(yù)防管理流程等；強(qiáng)化護(hù)理人員培訓(xùn)，注重環(huán)節(jié)控制，提高相關(guān)護(hù)理管理能力，預(yù)防壓力性損傷發(fā)生。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

壓力性損傷發(fā)生率依據(jù)分期標(biāo)準(zhǔn)將其分為Ⅰ～Ⅳ期。Ⅰ期為皮膚有紅腫，局部皮膚完整；Ⅱ期為真皮層破損，存在開(kāi)放的潰瘍，無(wú)淤腫或腐肉情況；Ⅲ期為全皮層破損，無(wú)骨骼或肌肉暴露，可見(jiàn)皮下脂肪；Ⅳ期為全皮層破損，伴由肌腱、肌肉暴露，創(chuàng)口有腐肉，可能深及肌肉與支撐組織。記錄兩組醫(yī)療糾紛率、高危備案率及患者滿意度，其中患者滿意度采用自制量表評(píng)估，共25個(gè)條目，總分100分，分?jǐn)?shù)>90分為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組壓力性損傷發(fā)生率、壓力性損傷高危備案率、醫(yī)患糾紛率及患者滿意度比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組壓力性損傷率、壓力性損傷高危備案率、醫(yī)患糾紛率及患者滿意度比較 %

2.2 兩組關(guān)鍵失效模式RPN值比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組關(guān)鍵失效模式RPN值比較

3 討論

目前心肌梗死、心臟破裂等嚴(yán)重心血管病已成為糖尿病患者死亡的重要原因。冠心病合并糖尿病往往癥狀更嚴(yán)重，與非糖尿病患者比較更易心肌梗死。不停跳冠脈搭橋術(shù)是心血管病常見(jiàn)治療術(shù)式，受機(jī)體循環(huán)及手術(shù)時(shí)間影響，易發(fā)生壓力性損傷，因此做好圍術(shù)期損傷控制已成為重要工作之一。術(shù)中壓力性損傷管理需手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生等多部門(mén)聯(lián)合完成，以動(dòng)態(tài)無(wú)縫隙的管理模式進(jìn)行規(guī)范化預(yù)防操作，嚴(yán)格把控壓力性損傷管理質(zhì)量[3]。

本研究中，觀察組壓力性損傷發(fā)生率、醫(yī)患糾紛率低于對(duì)照組，壓力性損傷高危備案率及患者滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組行FMEA及RCA管理后，關(guān)鍵失效模式的RPN值低于對(duì)照組(P<0.05)，可見(jiàn)FMEA聯(lián)合RCA管理具有較好效果，可減少壓力性損傷情況，提高高危備案率，改善患者滿意度。FMEA是由美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)推薦的評(píng)估醫(yī)院安全風(fēng)險(xiǎn)的方法，該方法為前瞻性風(fēng)險(xiǎn)控管理工具，可有效識(shí)別影響安全風(fēng)險(xiǎn)因素，預(yù)防錯(cuò)誤發(fā)生，但有較多的主觀判斷，對(duì)個(gè)人問(wèn)題識(shí)別能力較差[1，2]。RCA為質(zhì)量結(jié)構(gòu)程序，最早用于美國(guó)海軍潛艇系統(tǒng)的質(zhì)控工作，該方式為回溯性分析不良事件工具，可識(shí)別不良事件發(fā)生原因，阻止錯(cuò)誤再次發(fā)生，但該分析方式對(duì)數(shù)據(jù)精準(zhǔn)性要求較高，且無(wú)法確定風(fēng)險(xiǎn)概率、嚴(yán)重程度等。因此將FMEA于RCA聯(lián)合應(yīng)用可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，將主觀與客觀結(jié)合，兼顧個(gè)體與整體，從而創(chuàng)建安全護(hù)理環(huán)境。

綜上所述，F(xiàn)MRA與RCA聯(lián)合管理可降低壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療糾紛，患者滿意度較高，值得臨床推廣。