老年人口腔管理的最佳證據(jù)總結(jié)

薄琳，武曌，陳寶玉，賴小星，陳文秀，朱宏偉，霍曉鵬

調(diào)查顯示，我國95.71%的老年人口腔衛(wèi)生差，89.05%存在齲齒、殘冠、殘根等牙齒問題，87.33%有牙齦問題；生理性唾液分泌減少和藥物不良反應(yīng)導致的口干在老年人中常見，且口干與齲齒增加相關(guān)[1-2]。部分老年人入院后患者角色強化，在疾病完全不影響下床活動及生活自理的情況下，常忽略基本的個人衛(wèi)生，導致住院老年人的口腔健康明顯不如非住院的老年人[3]?？诟?、口腔衛(wèi)生不良和齲齒導致老年人味覺下降，影響進食，導致營養(yǎng)不良；牙齒缺失、松動或假牙，影響說話、吞咽和社交，對老年人的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。研究表明，不良的口腔衛(wèi)生是老年人肺炎的一個重要因素[4]。因此，老年人口腔衛(wèi)生必須受到重視?？茖W、規(guī)范的口腔護理是維持老年人口腔以及整體健康的基本條件，而臨床執(zhí)行的老年人口腔護理實踐尚缺乏高質(zhì)量的循證基礎(chǔ)；通過系統(tǒng)文獻回顧發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)外已有權(quán)威機構(gòu)發(fā)布口腔管理相關(guān)臨床實踐指南/專家共識，本研究基于臨床實踐指南/專家共識總結(jié)老年人口腔管理的最佳證據(jù)，為臨床老年人口腔管理提供參考。

1 資料與方法

1.1證據(jù)檢索 應(yīng)用計算機檢索指南相關(guān)網(wǎng)站和電子數(shù)據(jù)庫，包括國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network，GIN)、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、蘇格蘭學院間指南網(wǎng)站(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、美國國家指南庫(National Guideline Clearinghouse，NGC)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO)、醫(yī)脈通中國臨床指南協(xié)作網(wǎng)、Cochrane Library、Joanna Briggs Institute、PubMed、萬方、知網(wǎng)等；指南發(fā)布時間截止2020年6月1日。英文檢索詞：oral OR mouth，health OR hygiene OR care，aged OR geriatrics OR eld* OR old*，guideline* OR best practice*中文檢索詞：口腔護理/口腔衛(wèi)生/口腔健康、老年人/老年患者、指南/最佳實踐/護理標準/專家共識。

1.2文獻納入、排除標準 納入標準：①公開發(fā)表的老年人口腔管理或涉及老年患者口腔管理內(nèi)容的臨床實踐指南或?qū)＜夜沧R；②語言為中文或英文；③納入最近更新版本指南或?qū)＜夜沧R。排除標準：①國外指南翻譯版本、指南解讀；②有任何信息省略的非完整性指南。

1.3文獻質(zhì)量評價標準及評價過程 采用2012年更新的臨床指南研究與評估工具(Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[5]進行質(zhì)量評價，本研究納入的指南/專家共識由項目組中2名經(jīng)過JBI循證系統(tǒng)培訓的研究員獨立完成，如存在分歧，則請第3名研究員協(xié)助判斷。

2 結(jié)果

2.1檢索結(jié)果與納入指南/專家共識的一般資料 本研究經(jīng)過檢索、剔重、初篩和復篩排除，最終納入8篇臨床實踐指南/專家共識，其中4篇專門針對老年人，分別為針對養(yǎng)老機構(gòu)1篇，老年照護者1篇，急性病住院患者1篇，老年人1篇；另外4篇內(nèi)容涉及老年人口腔管理，納入指南/專家共識的一般資料見表1。

表1 納入指南/專家共識的一般資料

2.2納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入指南/專家共識8篇[6-13]，運用AGREEⅡ進行質(zhì)量評價，范圍和目的領(lǐng)域標準化百分比77.78%～100%(中位數(shù)97.22%)，利益相關(guān)人員領(lǐng)域標準化百分比37.50%～83.33%(中位數(shù)50.00%)，指南開發(fā)嚴格性領(lǐng)域標準化百分比21.43%～95.24%(中位數(shù)41.67%)，清晰性領(lǐng)域標準化百分比70.83%～100%(中位數(shù)83.33%)，適用性領(lǐng)域標準化百分比33.33%～77.78%(中位數(shù)38.89%)，獨立性領(lǐng)域標準化百分比16.67%～91.67%(中位數(shù)33.33%)，僅NICE[10]和RNAO[12]的循證指南在6個領(lǐng)域標準化百分比≥60%，推薦級別為A級，其余指南推薦級別為B級。

2.3證據(jù)匯總及生成 對納入的指南/專家共識進行內(nèi)容提取，獲得相關(guān)證據(jù)，并追溯相應(yīng)的原始文獻，采用JBI證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[14]，對納入的證據(jù)進行Level 1～5分級；根據(jù)證據(jù)FAME評價表，由研究組成員對獲取的相關(guān)證據(jù)進行可行性、適宜性、臨床意義與有效性評價，將推薦級別劃分為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)，最終納入27條證據(jù)，見表2。

表2 最 佳 證 據(jù) 總 結(jié)

3 討論

3.1老年人口腔管理推薦意見分析 本研究共納入8篇指南/專家共識，從口腔評估、實施、評價、義齒的護理、特殊口腔問題的護理、口腔相關(guān)護理教育、口腔護理管理7個方面內(nèi)容進行總結(jié)，共27條證據(jù)。對各指南/專家共識的內(nèi)容分析顯示，7篇指南/專家共識均提及口腔護理評估，提示口腔護理評估的作用是普遍被認可的，采用標準、有效、可靠的口腔評估工具對老年人口腔狀況進行評估，并結(jié)合疾病史、口腔衛(wèi)生習慣、信念、口腔健康史、自理能力和用藥情況等，為其制定個性化的口腔管理計劃，是實施口腔護理的第一步，也是做好口腔管理的前提。國外已有系統(tǒng)評價[15]總結(jié)出適用于老年人的口腔評估工具，然而，國內(nèi)關(guān)于口腔評估工具的研究僅有趙彩均[1]對簡明口腔健康檢查表(BOHSE)及王劼瓊等[16]對口腔健康評估量表(Oral Health Assessment Tool，OHAT)進行漢化及信效度檢驗，提示需要進一步通過循證的方法研制出適用于老年人群的本土化口腔評估工具。含氟牙膏的使用和牙刷刷洗法是目前公認的行之有效的口腔護理方法，8篇指南/專家共識均有提及。牙刷刷洗法中推薦使用電動牙刷，但在推廣時需結(jié)合我國居民的經(jīng)濟水平。納入的8篇文獻均有涉及義齒相關(guān)內(nèi)容，如何進行義齒清潔、保存及義齒相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防。對于老年人口腔管理，義齒護理是很重要的一部分，它不同于自然牙的護理方法，需特別對待，包括專用義齒刷、義齒清潔片等均需額外關(guān)注。作為口腔管理的第一執(zhí)行者，護理人員的知識、態(tài)度和行為直接影響口腔管理效果[17]。研究顯示，教育培訓可以改善醫(yī)務(wù)人員的口腔護理相關(guān)知識、態(tài)度和行為[18-19]。本研究所納入的8篇文獻也均有提及對護士進行口腔護理教育相關(guān)問題，說明護士接受口腔相關(guān)護理教育的重要性。

3.2啟示 在我國，正面臨嚴峻的人口老齡化問題[20]，養(yǎng)老機構(gòu)成為老年人社會化養(yǎng)老的重要方式[21]，但我國養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)仍處于起步階段，服務(wù)質(zhì)量參差不齊，缺乏統(tǒng)一的服務(wù)質(zhì)量評價標準，缺乏對老年人的口腔護理評估與操作規(guī)范等[22]。李艷玲等[23]對養(yǎng)老院的106名護理人員進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護理人員面臨老年人不配合、害怕疼痛和物資缺乏等問題，不能提供最佳口腔護理，難以根據(jù)老年人生理特征與身體功能及時判斷其健康狀況和了解口腔護理需求。也有研究發(fā)現(xiàn)，我國養(yǎng)老院機構(gòu)由于護理人員數(shù)量缺乏，而老年人照護需求多、難度大、個性化強等特點，導致護理人員并不能提供足夠多的口腔護理[24]。為此，我國應(yīng)亟需構(gòu)建一套科學、完整的養(yǎng)老機構(gòu)照護體系，并將口腔護理納入質(zhì)量管理的一部分，為護理人員提供口腔健康教育，讓老年人得到更專業(yè)化的口腔服務(wù)和照護。

3.3局限性 通過對8篇文獻進行質(zhì)量評價發(fā)現(xiàn)目前老年人口腔管理指南/專家共識處于中等質(zhì)量水平，在指南的參與人員、開發(fā)的嚴謹性、適用性和獨立性方面均需提高。通過檢索發(fā)現(xiàn)，國外指南在受眾人群方面劃分較細，但存在的口腔問題及口腔管理的推薦意見大致一致，在證據(jù)應(yīng)用過程中，應(yīng)根據(jù)受眾人群、患者自理能力、人力、物力資源等的差異選擇適合的證據(jù)內(nèi)容。部分指南/專家共識制定時間較為久遠，缺乏更新。我國目前僅有一部由原衛(wèi)生部于2010年頒布的基于專家共識的口腔健康指南，尚無單獨針對老年人的口腔健康指南，提示我國應(yīng)結(jié)合本土人群特征和需求盡快制定我國老年人口腔管理指南。