輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光結合高位膽管切開治療復雜肝膽管結石

陳 晨,李業(yè)榮,吳金術,米 楊,汪新天

陳晨,李業(yè)榮,吳金術,米楊,汪新天,湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學附屬第一醫(yī)院)肝膽外科 湖南省長沙市 410000

0 引言

肝膽管結石是我國常見的疾病,并發(fā)癥多,殘石率及復發(fā)率高,治療上較棘手[1,2].復雜肝膽管結石目前尚無明確統(tǒng)一的定義,一般合并下述情況在臨床上考慮為復雜性肝膽管結石:(1)因肝膽管結石有多次膽道手術史,結石殘留、復發(fā)、膽管炎反復發(fā)作,合并腹腔致密性粘連[3];(2)彌漫型肝膽管結石;(3)肝膽管結石合并高位膽道狹窄、膽道變異;(4)肝膽管結石合并膽汁性肝硬化、門靜脈高壓、門靜脈海綿樣變、先天性膽管囊狀擴張癥、肝膿腫;(5)結石合并膽道腫瘤[4]、消化道內(nèi)瘺、膽道支氣管內(nèi)瘺等.復雜肝膽管結石常合并肝門部膽管旋轉移位、肝門膽管狹窄,導致術中肝門膽管顯露困難,治療棘手[5].肝門部膽管炎性狹窄是肝膽管結石疾病常見的合并癥.復雜肝膽管結石常合并膽管慢性炎癥及膽道感染,術中探查經(jīng)?？砂l(fā)現(xiàn)肝門部膽管“線性”狹窄,常規(guī)方法沿肝門部膽管入肝取石常十分困難,取石器械常無法順利進入肝內(nèi)各段膽管[6].我科針對這類膽道外科疾病采用肝門部膽管高位切開、結合輸尿管硬鏡膽道探查和鈥激光碎石的術式開展臨床治療,取得了較為滿意的診治效果.

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 回顧性總結:2013-01/2018-12我湖南省人民醫(yī)院肝膽五病室診治的115例復雜肝膽管結石病例的臨床資料,將2017年前入院的歸為對照組(A組),將2017年后入院的歸為觀察組(B組),其中男39例,女76例,平均年齡51.85歲(34-74歲);其中全肝結石50例,右肝葉結石31例,左肝葉結石34例,結石分布如表1;術前肝功能Child評估均為A級.

表1 結石分布

1.1.2 兩組術式:44例患者術中使用纖維膽道鏡探查聯(lián)合液電碎石儀碎石取石術歸為A組:具體術式:11例膽道探查+右半肝切除;19例膽道探查+左半肝切除;7例膽道探查、左半肝切除、膽腸內(nèi)引流術;2例膽道探查、右半肝切除、膽腸內(nèi)引流術;1例左肝外葉切除、肝方葉切除術;1例左肝外葉切除、膽腸內(nèi)引流術;2例左半肝切除、全尾葉切除;1例右半肝切除、全尾葉切除.71例患者術中使用輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光結合高位膽管切開取石術歸為B組.具體術式:18例行左肝外葉切除,膽總管探查術;9例行膽總管探查、膽腸內(nèi)引流術;30例行膽囊切除、膽總管探查術;5例行左肝外葉切除、肝方葉切除術;9例行肝實質切開取石,膽總管探查術(表2).

表2 觀察組和對照組手術方式

兩組術后均復查腹部CT及膽道造影,任何一項檢查發(fā)現(xiàn)結石則將其歸為術后殘余結石.

術中使用的輸尿管硬鏡及鈥激光進行肝內(nèi)膽管碎石的相關技術上報湖南省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會及醫(yī)務部審批同意后作為院級新技術在我科臨床術中使用.

儀器設備:奧林巴斯纖維膽道鏡,取石網(wǎng)籃,國產(chǎn)(ISA-ⅢA)可調(diào)節(jié)水泵,國產(chǎn)愛科凱能鈥激光系統(tǒng)及光纖,日立ALOKA超聲系統(tǒng),德國WOLF狼牌8.5/9Fr成人輸尿管硬鏡,國產(chǎn)喬牌內(nèi)鏡顯視系統(tǒng).

1.2 方法

1.2.1 術中采用纖維膽道鏡聯(lián)合液電碎石儀碎石取石:反L形手術切口進腹,切開膽總管置入纖維膽道鏡進行探查.探查左、右肝管,然后探查膽總管下段.探查到結石后,使用取石網(wǎng)籃或取石鉗取石.當遇到取石鉗或網(wǎng)籃難以取出的結石時,采用經(jīng)纖維膽道鏡聯(lián)合液電碎石儀取石;常規(guī)留置T管,術后可經(jīng)T管竇道取殘余結石[7,8].

1.2.2 術中采用輸尿管硬鏡及鈥激光結合高位膽管切開取石術:反L形手術切口進腹,套通文氏孔,置入肝門阻斷帶備用,游離肝門板,顯露肝門部膽管,切開膽總管,見肝門部膽管旋轉移位或肝總管狹窄,根據(jù)結石所在膽管位置,視術中需要高位切開左肝管或右肝管至二級以上膽管,充分顯露肝門(圖1),直視下可見各支膽管開口,置入輸尿管硬鏡探查,遇肝內(nèi)鑄形膽管結石采用鈥激光碎石(圖2),結合術中超聲探查各終末支膽管(圖3),同時使用溫生理鹽水灌洗膽道,取出結石.輸尿管硬鏡直視下探查各支膽管結石取凈與否(圖4A-F),防止殘留結石.待取凈肝內(nèi)各支膽管結石后,行肝門部膽管拼合成形,行T管引流或膽腸內(nèi)引流術.術中若遇結石所在肝葉嚴重纖維化或毀損,則行肝葉切除術.

圖1 手術中充分顯露的膽管.

圖2 輸尿管硬鏡下鈥激光碎石.

圖3 手術中超聲(膽管取石后).

圖4 輸尿管硬鏡和鈥激光碎石后各支膽管內(nèi)鏡.A-C:輸尿管硬鏡探查各支膽管內(nèi)結石;D-F:經(jīng)鈥激光碎石后各支膽管內(nèi)鏡下所見(D:左肝管,E:右后葉膽管,F:右前葉膽管).

統(tǒng)計學處理使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件.以mean±SD表示計量資料,組間比較采用樣本t檢驗;率的比較采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結果

纖維膽道鏡組平均術中出血量237.5 mL,平均術后住院天數(shù)14.2 d,術后殘石率13.6%.輸尿管硬鏡組術中平均出血量185.2 mL,平均術后住院天數(shù)11.0 d,術后殘石率2.8%.手術均順利完成,兩組均無圍手術期死亡病例,所有患者均順利出院.

2.1 臨床療效 觀察組術后經(jīng)CT復查證實2例患者術后肝膽管內(nèi)殘留結石;對照組術后經(jīng)CT復查證實2例患者術后肝膽管內(nèi)殘留結石.如表3所示,觀察組結石殘存率2.8% (2/71),對照組結石殘存率為13.6% (6/44),結果分析發(fā)現(xiàn)觀察組結石殘存率低于對照組(P＜0.05);觀察組術中出血量(185.2±132.5) mL,對照組術中出血量(237.5±173.2) mL,結果分析發(fā)現(xiàn)觀察組術中出血量與觀察組對比(P＞0.05),兩組術中出血量無顯著差別;觀察組術后住院時間(12.75±4.61) d,對照組術后住院時間(13.83±5.12) d,結果分析發(fā)現(xiàn)觀察組術后住院時間與對照組進行對比(P＜0.05),兩組術后住院天數(shù)有統(tǒng)計學意義.

表3 觀察組和對照組在術中情況及臨床療效的比較

2.2 術后并發(fā)癥比較 觀察組患者手術后膽道出血3例(6.81%),膽漏2例(4.54%),腹水3例(6.81%),切口感染2例(4.54%);組患者手術后膽道出血2例(2.81%),膽漏1例(1.41%),腹水2例(2.81%),切口感染1例(1.41%),經(jīng)過積極治療后兩組有并發(fā)癥的患者均好轉出院.兩組術后總并發(fā)癥發(fā)生率比較(P＜0.05).詳情見表4

表4 察組和對照組在術后并發(fā)癥發(fā)生率方面的比較

3 討論

對于復雜性肝膽管結石,肝門部膽管狹窄若不解除,術后殘石率高,并且狹窄導致的膽汁引流不暢易導致術后肝膽管結石的復發(fā).因此,解除肝門部膽管狹窄在治療復雜肝膽管結石疾病上具有十分重要的臨床意義[9].本中心術中采用的高位膽管切開的手術方式是指將膽管切開至左右肝管匯合部以上的二、三級膽管,使左右肝管各分支開口得到很好的顯露,既可以顯露各二級以上膽管的開口,方便取出膽管內(nèi)的結石[10],又可以解除肝門部的狹窄.

隨著當代醫(yī)療技術及裝備的不斷發(fā)展和革新,臨床既往常用的纖維膽道鏡探查聯(lián)合液電碎石取石在復雜肝膽管結石的治療上,十分耗時且取石效率低,導致使用受限[11].本中心采用輸尿管硬鏡及鈥激光結合高位膽管切開取石的手術方式具有如下優(yōu)勢:(1)能有效改善傳統(tǒng)的經(jīng)膽管切開取石術存在的創(chuàng)傷大、出血多、術后殘石率高等情況[12];(2)將傳統(tǒng)的肉眼視角轉變?yōu)閮?nèi)鏡視角,拓展手術視野[13,14],敞開顯露肝門部各支膽管后,由于狹窄在肝門部膽管,肝內(nèi)膽管常因肝門部膽管梗阻而繼發(fā)擴張,解除肝門部狹窄后可順利置入輸尿管硬鏡到達各支肝內(nèi)膽管,配合可調(diào)節(jié)功率和能量的鈥激光能夠快速有效地碎石而安全取石,提高了取石效率;(3)肝門膽管敞開后,輸尿管硬鏡下探查各支膽管,可清晰顯示膽管可能的存在變異情況,如右后葉膽管異位開口于左肝管等[15],防止手術中意外的膽道損傷;(4)與對照組的取石方法相比,輸尿管硬鏡能快速出入探查各膽管分支,經(jīng)硬鏡直視下取石,避免了盲目掏取肝內(nèi)膽管結石,對于嵌頓于膽管內(nèi)體積大且質地硬的鑄型結石,使用鈥激光能更高效的進行碎石,故可見觀察組的手術時間短于對照組(311.63±97.65) Min比(345.26±106.75)Min,(P＜0.05).可見使用輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光結合高位膽管切開取石術能有效的縮短手術時間、減少患者住院時間、加快術后康復,減輕術者勞動負荷;(5)術中如遇肝內(nèi)迂曲的膽管時,輸尿管硬鏡能在一定程度上撐開膽管,顯露結石;(6)肝內(nèi)膽管結石多為膽色素性或混合性結石,遇鑄形結石,精準調(diào)節(jié)碎石能量,結合輸尿管鏡可以做到定位精確、損傷小、便于操作的優(yōu)點[14,16];(7)強行使用纖維膽道鏡下網(wǎng)籃套取較大的鑄形結石或嵌頓性結石時很容易造成膽管內(nèi)壁的撕裂損傷,而硬鏡聯(lián)合鈥激光可將結石擊碎后安全取出;(8)輸尿管硬鏡前端鏡頭內(nèi)徑比常用纖維膽道鏡更細,可以順利進入肝內(nèi)二級以上膽管進行膽道探查;(9)纖維膽道鏡光纖容易損壞,維修費用較為昂貴;輸尿管硬鏡系統(tǒng)清晰、耐用[17],經(jīng)濟性比較高.相關文獻[18,19]報道通過鈥激光碎石術治療復雜性結石,可將結石完全清除并且沒有黏膜損傷,為安全有效的碎石手段.袁來順等[19]認為鈥激光碎石術可明顯降低取石難度,并有組織損傷少的特點.本研究中輸尿管硬鏡組術中出血量、術后住院天數(shù)及殘石率均優(yōu)于纖維膽道鏡組.

行肝門部膽管高位切開時需特別提防門靜脈的損傷,特別是在左肝管高位切開時,需注意門靜脈左支矢狀部,膽管切開前應控制入肝的門脈血流[20].應配合術中超聲,辨清血管走向[21].術前可行磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)檢查,排除膽道變異[22],以免膽管切開時誤損傷變異膽管.

輸尿管硬鏡配合鈥激光碎石取石后,我們行肝門部膽管拼合成形術,采用4/0薇喬可吸收線拼合切開膽管壁,形成“肝膽管盆”,可方便地進行膽腸內(nèi)引流術,既解除原有狹窄的膽管開口,利于術后充分的引流,同時由于肝門部膽管狹窄的解除,在預防肝膽管結石的復發(fā)上有較為積極的作用[23].

肝膽管結石患者常有多次手術史,術中粘連較重,粘連分離面較廣,術中止血材料(如微孔多聚糖止血粉)的恰當使用在降低術中及術后遲發(fā)性出血有較積極作用[24,25].

4 結論

本中心采用輸尿管硬鏡及鈥激光結合高位膽管切開在治療復雜肝膽管結石上取得較滿意的臨床效果,具有較廣闊的臨床應用前景,但此臨床技術仍需要在經(jīng)驗豐富的高年資膽道外科專科醫(yī)師指導下逐步開展.術前建議常規(guī)行MRCP檢查,明確膽樹形態(tài)及可能存在的膽道變異,結合術中超聲的使用,以減少術中意外膽管損傷及膽管出血等并發(fā)癥的發(fā)生,降低術后殘石率.

文章亮點

實驗背景

目前,我國肝膽管結石的發(fā)病率仍居高不下,而單純使用電子膽道鏡治療復雜性肝膽管結石往往難以獲得理想的臨床療效,患者不免經(jīng)歷多次膽道手術,生活質量較差.對于復雜性肝膽管結石,肝門部膽管狹窄若不解除,術后殘石率高,并且狹窄導致的膽汁引流不暢易導致術后肝膽管結石的復發(fā).

實驗動機

采用的高位膽管切開的手術方式使左右肝管各分支開口得到很好的顯露,結合術中運用輸尿管硬鏡聯(lián)合鈥激光進一步減少肝膽管結石術后殘石率、復發(fā)率及術后并發(fā)癥,同時提高復雜性肝膽管結石病的臨床療效.

實驗目標

進一步減少復雜性肝膽管結石術后殘石率、復發(fā)率及術后并發(fā)癥.

實驗方法

回顧性總結:2013-01/2018-12我湖南省人民醫(yī)院肝膽五病室診治的115例復雜肝膽管結石病例的臨床資料,對比分析兩組殘石率、術中出血量、術后住院時間、手術時間以及手術并發(fā)癥發(fā)生率的差異.

實驗結果

輸尿管硬鏡組在術中平均出血量、平均術后住院天數(shù)、術后殘石率、以及術后并發(fā)癥發(fā)生率均低于纖維膽道鏡組.

實驗結論

采用輸尿管硬鏡及鈥激光結合高位膽管切開相較于采用纖維膽道鏡聯(lián)合液電碎石儀碎石取石治療復雜肝膽管結石可取得更好臨床效果.

展望前景

術前對此類患者常規(guī)行磁共振胰膽管成像檢查可以明確膽樹形態(tài)及可能存在的膽道變異,結合術中超聲的使用,以減少術中意外膽管損傷及膽管出血等并發(fā)癥的發(fā)生并進一步降低術后殘石率.