門靜脈海綿樣變性的臨床診療進(jìn)展

李 昊,孫培鳴,孫宏偉,崔 彥

李昊,孫培鳴,孫宏偉,崔彥,戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學(xué)中心普通外科北京市 100101

0 引言

門靜脈海綿樣變性(cavernous transformation of portal vein,CTPV),又稱門靜脈海綿狀瘤(portal cavernoma),是先天性或繼發(fā)性病變導(dǎo)致門靜脈主干和/或其分支完全或部分受阻后,門靜脈壓力增高致肝門區(qū)代償性形成大量向肝的擴(kuò)張迂曲側(cè)支靜脈叢,形似海綿,故得此名[1].絕大多數(shù)CTPV是門靜脈栓塞后的繼發(fā)表現(xiàn),可發(fā)生于急性門靜脈血栓形成(portal vein thrombosis,PVT)后的6-20 d內(nèi)[2,3],約占全人群門靜脈高壓癥(portal hypertension,PH)的3.5%[4],其中兒童更常見,約占兒童PH的40%[4,5].該病繼續(xù)進(jìn)展導(dǎo)致門靜脈壓力不斷升高,引起反復(fù)上消化道出血、脾大、脾功能亢進(jìn)等癥狀.1869年,Balfour和Stewart首次報道了CTPV[6],后相繼有中心報道該疾病[7-10].近年來隨著診斷技術(shù)的不斷提高,對該病的檢出率逐漸增加,診療理念也在同步更新中.本文結(jié)合近期相關(guān)文獻(xiàn),對門靜脈海綿樣變性的臨床診療進(jìn)展進(jìn)行了綜述.

1 病因

一般認(rèn)為,任何可以導(dǎo)致肝外門靜脈阻塞(extrahepatic portal vein obstruction,EHPVO)的疾病均可引起CTPV.但確定CTPV的具體病因往往較困難,約50%CTPV在經(jīng)詳細(xì)問診及檢查后仍難確定病因[9].除極罕見的先天因素(如門靜脈先天性閉鎖、門靜脈發(fā)育不全或狹窄等)外,絕大多數(shù)CTPV繼發(fā)于各種原因?qū)е碌腜VT.故本文該部分著重回顧了PVT的危險因素.

靜脈血栓形成的三要素包括高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷和血流瘀滯(Virchow三聯(lián)征),它們也可用以闡釋PVT的形成機(jī)制.門靜脈血流具有壓力低、流速慢、流量大的特點,是血栓形成的好發(fā)部位.兒童和成人PVT的危險因素有所差異.對于兒童,常見的危險因素包括門靜脈損傷與繼發(fā)性炎癥刺激,如臍靜脈置管、臍靜脈感染、臍炎、新生兒膿毒癥等[11,12].成人PVT的危險因素更為復(fù)雜,可概括為局部因素和全身因素.局部因素包括門靜脈血管瘤、肝內(nèi)動脈-門靜脈瘺、肝門占位性病變(如肝細(xì)胞癌、肝包蟲病等)、門靜脈癌栓(多見于肝細(xì)胞癌)、肝靜脈阻塞性疾病(如布加綜合征)、腹腔內(nèi)炎癥(如門靜脈炎、胰腺炎、膽道感染、肝膿腫、化膿性闌尾炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等)、手術(shù)(脾切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、膽腸吻合術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、肝切除及肝移植等)以及各種原因的肝硬化等[7,13-17].全身因素主要指先天性或后天性高凝狀態(tài).根據(jù)現(xiàn)有報道[17-20],全身因素包括骨髓增生性疾病(包括真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、慢性骨髓纖維化,約占21%)、凝血酶原基因G20210A突變(約占15%)、抗磷脂抗體綜合征(約占9%)、惡性腫瘤(如胰腺癌、胃癌)、凝血因子(抗凝血酶Ⅲ、蛋白S和蛋白C)缺乏、JAK-2基因V617F突變、口服避孕藥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、高同型半胱氨酸血癥、凝血因子V萊頓(Leiden)突變和亞甲基四氫葉酸還原酶基因突變等.在接受包括骨髓穿刺活檢在內(nèi)的徹底病因檢查的患者中,72%可發(fā)現(xiàn)一種或多種全身危險因素,僅5%存在孤立的局部危險因素.因此,PVT通常是局部危險因素和全身危險因素綜合作用的結(jié)果[16].

在CTPV形成過程中,新發(fā)靜脈側(cè)支可以分為向肝型(門-門分流)和離肝型(門-體分流)[1,3].栓塞門靜脈的部分再通,肝結(jié)腸韌帶和肝十二指腸韌帶內(nèi)的小靜脈迂曲擴(kuò)張及側(cè)支靜脈交通形成等病理改變可同時發(fā)生于EHPVO,但這些代償性改變不足以緩解內(nèi)臟床中的高壓并補(bǔ)償減少的肝臟血流,以致離肝血管在門-體交通部位發(fā)展為靜脈曲張、痔瘡、側(cè)支交通或自發(fā)分流[21].De Gaetano等[3]通過超聲多普勒觀察到在肝內(nèi)局部門靜脈受阻病例中,受阻部位附近的一段門靜脈會分流至另一節(jié)段門靜脈,相似的血流重分布現(xiàn)象也出現(xiàn)在某些肝實質(zhì)疾病(如肝硬化)中.肝內(nèi)血流重分布的原因可能是向肝血流的阻力分布不均.隨著門靜脈阻力的增加,受影響嚴(yán)重區(qū)域的血流可能會逆轉(zhuǎn)并分流到相對健康的區(qū)域.當(dāng)門靜脈海綿狀轉(zhuǎn)化蔓延至肝臟時,進(jìn)入高阻力區(qū)域的門靜脈血流可能會轉(zhuǎn)移到另一段阻力較低的靜脈中.肝硬化和其他肝實質(zhì)疾病患者發(fā)生PVT相對頻繁,但與無肝臟疾病患者相比,較少患者出現(xiàn)門脈血栓再通與門靜脈海綿樣變[19],其原因可能與病肝門靜脈血流阻力大于健康肝臟有關(guān),即存在明顯肝內(nèi)性門靜脈高壓.據(jù)此推測,門靜脈海綿樣變形成的一個必要條件是門靜脈受阻部位的遠(yuǎn)端無較大血流阻力.

2 臨床表現(xiàn)與診斷

先天性CTPV如未發(fā)展到PH,可不出現(xiàn)任何癥狀.繼發(fā)性CTPV可表現(xiàn)為反復(fù)上消化道出血、脾大、脾功能亢進(jìn)、腹水、門靜脈高壓性胃病、門靜脈性肺動脈高壓(portopulmonary hypertension,PPHTN)以及門靜脈高壓性膽病(portal hypertensive biliopathy,PHB)等[22].PHB是由擴(kuò)張側(cè)支靜脈壓迫膽管或引起膽道缺血性損傷所致.在磁共振膽道水成像中,77%-100%的CTPV患者出現(xiàn)了膽道形態(tài)變化[23,24],但多數(shù)PHB患者無明顯癥狀或僅有單純肝酶異常,少數(shù)患者可發(fā)展為膽石癥,出現(xiàn)腹痛、梗阻性黃疸等膽管炎癥狀[22,25].如門靜脈血栓和膽道病變長期存在或繼續(xù)發(fā)展,可導(dǎo)致腸系膜靜脈充血、局部腸道缺血、膽汁性肝硬化失代償、肝性腦病等難治性致命性病變[26-28].

除典型臨床表現(xiàn)外,CTPV的診斷主要依靠影像學(xué)檢查,如超聲、電子計算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等.在正常門靜脈的位置,門靜脈被多個側(cè)支靜脈血流代替是CTPV的特征性表現(xiàn).據(jù)此影像學(xué)表現(xiàn),往往可確診CTPV.超聲檢查是CTPV初始評估的首選方法.兩項獨(dú)立研究報告[29,30]顯示,超聲診斷CTPV的敏感性為89%-93%,特異性為92%-99%.彩色多普勒超聲還可提供血流速度、方向、流量等方面信息,用以詳細(xì)評估疾病嚴(yán)重程度.影響超聲診斷準(zhǔn)確性的因素包括肥胖、腹水、腸內(nèi)氣體和操作者經(jīng)驗等[31].微泡對比增強(qiáng)多普勒超聲和內(nèi)鏡超聲具有更高的診斷效能[32,33].若超聲檢查提示門靜脈血流正常,則可排除CTPV;若發(fā)現(xiàn)PVT及門靜脈側(cè)支循環(huán)形成,則需要進(jìn)一步行CT或MRI檢查以確診并明確病變范圍.腹部增強(qiáng)CT可有效評估門靜脈系統(tǒng).門靜脈期顯像可提供血栓范圍、局部因素、腸充血和缺血范圍等重要信息.CT檢查的缺點包括輻射暴露、對比劑腎病風(fēng)險以及技術(shù)因素引起的結(jié)果解讀差異等.增強(qiáng)MRI已部分取代CT,成為超聲檢查后的一線診斷方式.MRI的優(yōu)點是無輻射,并對合并膽道疾病或惡性腫瘤患者的敏感性更高,缺點為費(fèi)用昂貴、易產(chǎn)生運(yùn)動偽影以及腹水或肥胖影響圖像質(zhì)量等[19].此外,上消化道造影及胃鏡檢查可研判食管胃底靜脈曲張程度及破裂出血風(fēng)險.

3 分型

目前CTPV的分型主要依賴超聲表現(xiàn).Ueno等[34]將CTPV劃分為3型,即Ⅰ型:門靜脈主干區(qū)域多條側(cè)支靜脈形成,正常門靜脈結(jié)構(gòu)顯示不清,多為特發(fā)性;Ⅱ型:門靜脈主干存在,腔內(nèi)見栓子伴周圍側(cè)支靜脈形成,良性及惡性栓子均可引起;Ⅲ型:門靜脈腔外腫物壓迫或侵犯致門靜脈主干阻塞,伴周圍側(cè)支靜脈形成,多由外部惡性病灶引起.通過該種形態(tài)學(xué)分型可大體推斷CTPV的病因.秦石成等[35]通過對14例CTPV患兒行彩色多普勒超聲檢查,根據(jù)門靜脈阻塞部位將其分為3型,即Ⅰ型:肝外型,肝門部門靜脈主干狹窄或閉塞,代之為分布于肝門部和膽囊床部蜂窩狀管狀回聲.Ⅱ型:混合型,Ⅰ型合并肝內(nèi)門靜脈左和(或)右分支狹窄或閉塞,管壁回聲增強(qiáng),周圍見蜂窩狀管道回聲.Ⅲ型:肝內(nèi)型,肝內(nèi)門靜脈左和(或)右分支狹窄或閉塞,而肝外門靜脈主干未受累.該分型便于明確門靜脈阻塞部位,指導(dǎo)后續(xù)治療.馮子毅等[36]結(jié)合術(shù)前彩色多普勒超聲及臨床表現(xiàn),將CTPV分為4型,即Ⅰ型:門靜脈有海綿樣變性,但無臨床癥狀,無脾大,此型患者僅需嚴(yán)密觀察,無需治療;Ⅱ型:門靜脈有海綿樣變性,同時有PH,但海綿樣變僅限于門靜脈,此型可靈活選擇斷流術(shù)或分流術(shù)治療;Ⅲ型:在Ⅱ型基礎(chǔ)上海綿樣變波及大部分腸系膜上靜脈和部分脾靜脈,此型宜選擇遠(yuǎn)端脾-腎分流術(shù)治療;Ⅳ型:在Ⅱ型基礎(chǔ)上,海綿樣變波及整個門靜脈系統(tǒng),該型患者僅做賁門周圍血管離斷術(shù)及脾切除,以緩解貧血和出血癥狀.該分型主要用于評估CTPV的嚴(yán)重程度和病變范圍,進(jìn)而指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇及判斷預(yù)后.

4 治療

CTPV的治療目的主要是防治門靜脈高壓引起的上消化道出血和脾功能亢進(jìn),以及恢復(fù)肝臟門靜脈血流灌注.目前治療方式多樣,應(yīng)針對患者具體情況和每種治療方式的特點,細(xì)致評估,采用個體化綜合治療策略,以使患者治療獲益最大化.

4.1 藥物治療

4.1.1 抗凝藥物:抗凝治療的目的是防止血栓復(fù)發(fā)或擴(kuò)展至其他內(nèi)臟靜脈,從而預(yù)防腸梗塞和PH相關(guān)癥狀.經(jīng)典抗凝治療主要以肝素(普通肝素或低分子量肝素)和維生素K拮抗劑為基礎(chǔ).研究證實,抗凝劑的使用不僅可以降低血栓復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率[26,37],還可以改善患者遠(yuǎn)期生存率[28].最近一項薈萃分析結(jié)果提示抗凝治療可顯著提高肝硬化合并PVT患者的門靜脈再通率,與降低食管靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險相關(guān)[38].抗凝治療前需詳細(xì)評估患者的凝血功能,尤其對于存在肝硬化凝血功能障礙的患者,更要仔細(xì)權(quán)衡出血風(fēng)險及治療獲益,優(yōu)化抗凝方案[39].當(dāng)然在長期抗凝過程中也需要定期監(jiān)測凝血功能.在PVT和骨髓增生性疾病患者中,發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥的概率可達(dá)20%,這些患者使用的抗凝劑幾乎均為普通肝素[40].近期一項大型回顧性隊列研究顯示利伐沙班、阿哌沙班和達(dá)比加群等直接口服抗凝藥物(direct oral anticoagulants,DOACs)治療非肝硬化性PVT是安全有效的[41],這一結(jié)論仍需要隨機(jī)對照研究的驗證.目前,美國和歐洲相關(guān)指南對不能用其他方式糾正的嚴(yán)重高凝狀態(tài)患者建議使用抗凝治療[2,27],而對無高凝狀態(tài)患者是否進(jìn)行長期抗凝治療,尚無定論.

4.1.2 降壓藥物:β受體阻滯劑具有減緩心率、降低門靜脈壓力的作用.非選擇性β受體阻滯劑可降低慢性EHPVO和重度靜脈曲張患者的出血風(fēng)險并提高長期生存率[28].一項針對EHPVO患者的大型隊列研究發(fā)現(xiàn),接受β受體阻滯劑的患者和接受內(nèi)鏡下套扎術(shù)預(yù)防性治療患者的出血率相似(分別為32%和25%)[42].另有研究表明,在未接受抗凝治療的患者中,內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自推蛰谅鍫栴A(yù)防靜脈曲張再出血的療效相似[43].最近有國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn),使用非選擇性β受體阻滯劑與肝硬化患者PVT形成或進(jìn)展風(fēng)險增加相關(guān)[44,45],一項薈萃分析結(jié)果同樣提示了該結(jié)論[46],但在非肝硬化患者中是否存在相同血栓形成風(fēng)險,及其促血栓機(jī)制尚未明確.非選擇性β受體阻滯劑在CTPV治療中帶來的獲益與風(fēng)險有待進(jìn)一步評估.

4.1.3 其他藥物:血管加壓素類、生長抑素類藥物等可以明顯減少內(nèi)臟器官的血流量,降低曲張血管出血風(fēng)險,而又不引起體循環(huán)動脈血壓的顯著變化,因而在治療食管胃底靜脈曲張出血方面有一定臨床價值[47,48].

4.2 內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡下止血治療可用于CTPV所致的食管胃底靜脈曲張破裂出血的急診或預(yù)防性治療,主要包括內(nèi)鏡下硬化劑注射、組織膠注射和套扎治療,其優(yōu)點為療效確切、簡單、微創(chuàng)、適用范圍廣,局限性是無法從根本上緩解門靜脈高壓,治療后易復(fù)發(fā).一般認(rèn)為,硬化治療不能作為預(yù)防首次出血的一線治療.門靜脈海綿樣變性時,高壓的內(nèi)臟靜脈血經(jīng)大量側(cè)支靜脈流向低壓的肝竇,硬化劑注射可導(dǎo)致多處內(nèi)臟靜脈血栓形成,影響患者日后行分流手術(shù),可能造成嚴(yán)重后果[49].硬化劑和組織膠注射易引起食管潰瘍、狹窄、缺血穿孔、異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥.套扎治療也可導(dǎo)致食管穿孔、狹窄,以及其他靜脈(脾靜脈、腸系膜上靜脈等)血栓形成[49],對突出不明顯的曲張靜脈無法結(jié)扎.超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下可更準(zhǔn)確地將組織膠注射至曲張靜脈內(nèi),并可對治療后靜脈閉塞情況進(jìn)行更有效的評估.然而,超聲內(nèi)鏡下組織膠注射仍可出現(xiàn)異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥.彈簧圈與組織膠共同注入曲張靜脈內(nèi)可起到固定支架的作用,使組織膠存留在曲張靜脈內(nèi),減少組織膠用量及異位栓塞發(fā)生率[50].目前普遍認(rèn)為,內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療可達(dá)到更理想的治療效果.

4.3 介入治療 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體分流術(shù)(transjugular intrahepatic porto-systemic shunts,TIPS)能夠再通門靜脈,降低門靜脈壓力,是預(yù)防肝硬化合并門靜脈血栓患者食管胃底靜脈曲張再出血的重要方法[51].曾有學(xué)者認(rèn)為,CTPV是TIPS的禁忌癥.但隨著技術(shù)的進(jìn)步和對目標(biāo)患者的選擇,TIPS已可在73.3%-85%的CTPV患者中成功實施,并顯著降低了平均門靜脈壓力及再出血率,說明TIPS對預(yù)防CTPV患者食管胃底靜脈曲張再出血有顯著作用[10,52-55].TIPS成功與否主要與門靜脈血栓的范圍和局部解剖條件相關(guān).一項針對15例EHPVO患者的研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈再通在92%肝內(nèi)門靜脈分支未閉的患者中可以成功實施,而在肝內(nèi)門靜脈分支阻塞的患者中均失敗[56].聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝、經(jīng)脾和經(jīng)腸系膜靜脈入路可能會提高TIPS成功率[10,53,57].肝性腦病為TIPS最常見的并發(fā)癥,在CTPV患者中的發(fā)病率可達(dá)28%[52,53,58].有學(xué)者發(fā)現(xiàn),TIPS術(shù)中同時行曲張靜脈栓塞,可延長由支架功能障礙導(dǎo)致的再發(fā)門靜脈高壓到再出血時間[10].在EHPVO背景下,應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)在門靜脈再通后立即行圍手術(shù)期抗凝治療.上述研究皆為小樣本回顧性分析,尚需大規(guī)模前瞻性研究的驗證.

4.4 手術(shù)治療 對于內(nèi)鏡或藥物治療后發(fā)生的難治性再出血,存在嚴(yán)重脾功能亢進(jìn)或者PHB的CTPV患者可行手術(shù)治療.主要術(shù)式有斷流術(shù)、分流術(shù)、聯(lián)合手術(shù)、轉(zhuǎn)流術(shù)及肝移植等,每種術(shù)式各有優(yōu)勢與不足,具體術(shù)式的選擇需根據(jù)患者具體病情而定.因CTPV有大量側(cè)支血管形成,部分解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,血管內(nèi)壓力較高,容易造成副損傷及術(shù)中急性出血,手術(shù)風(fēng)險大,建議經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師操作.

4.4.1 斷流術(shù):經(jīng)典的門奇靜脈斷流術(shù)為脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù).該術(shù)式離斷了導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血的病理性曲張側(cè)支血管,止血迅速,同時切除脾臟,根治了脾功能亢進(jìn),療效確切[59].但該術(shù)式存在一些局限性,如術(shù)中很難將曲張靜脈完全離斷,同時還會破壞向肝交通靜脈;未解決門靜脈高壓以致新的側(cè)支曲張血管形成;離斷了胃底周圍靜脈,可加重門靜脈高壓性胃病;門靜脈血栓形成或加重,導(dǎo)致門靜脈壓力進(jìn)一步升高等[60].目前,斷流術(shù)已很少作為CTPV的首選術(shù)式,但因其操作簡便,術(shù)中創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快,對肝功能沒有要求等優(yōu)點,仍可用于治療急診上消化道出血或無法完成分流術(shù)的CTPV患者[61].

4.4.2 分流術(shù):門腔靜脈分流術(shù)分為非選擇性分流術(shù)和選擇性分流術(shù).非選擇性分流術(shù)雖能有效降低門靜脈壓力,防止食管胃曲張靜脈破裂出血,但也因門腔分流量過大導(dǎo)致肝臟門靜脈灌注不足,易引起肝功能損害、肝臟萎縮或發(fā)育受限(肝損害程度與吻合口大小和位置有關(guān)).同時,門脈中血氨代謝不足也更易導(dǎo)致肝性腦病[62].隨著外科技術(shù)和理念的進(jìn)步,針對PH的擇期分流術(shù)更多采用選擇性分流,其中遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)是治療CTPV的常用術(shù)式.該術(shù)式不僅可以有效緩解脾胃區(qū)的門靜脈壓力,降低食管胃曲張靜脈破裂出血風(fēng)險,還可減少對腸區(qū)靜脈回流的影響,保證一定的肝臟門靜脈灌注.遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)維持長期療效的關(guān)鍵點是保持脾腎靜脈吻合口的通暢,避免吻合口血栓形成.吻合血管的直徑、吻合技術(shù)以及縫線材質(zhì)對吻合口血栓形成的影響較大[5,49].

4.4.3 Rex手術(shù):以上術(shù)式雖然緩解了CTPV患者的PH,但對生理結(jié)構(gòu)改變較大,未從根本上解決EHPVO引起的肝臟門靜脈血流灌注不足問題,尤其對于兒童患者,長期的肝臟供血不足可能會導(dǎo)致肝功能不全、萎縮,生長發(fā)育障礙,神經(jīng)認(rèn)知異常,影響長期生活質(zhì)量[63,64].de Ville等[65]于1992年首先報道了Rex術(shù)式,為1例部分肝移植術(shù)后門靜脈血栓形成的患兒重建了門靜脈通路,后將其應(yīng)用于CTPV治療.該術(shù)式通過將自體靜脈移植物在門靜脈左支(Rex隱窩內(nèi))或與之相連通的開放的臍靜脈與肝外門靜脈或門靜脈系統(tǒng)其他屬支間架橋轉(zhuǎn)流,盡可能恢復(fù)了門靜脈的生理性解剖和血流動力[4],逆轉(zhuǎn)了PH相關(guān)癥狀及門體分流的不良后果,是一種針對CTPV相對治愈性的治療方式.Rex手術(shù)與非生理性分流術(shù)在緩解食管胃靜脈曲張和PHB方面療效相似,但在改善脾大、脾功能亢進(jìn)、肝功能異常、肝臟萎縮、身體發(fā)育障礙以及肝性腦病等方面更具優(yōu)勢,與傳統(tǒng)分流術(shù)(如遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù))相比,吻合口血栓形成的發(fā)生率更低[64].Rex手術(shù)已逐漸成為部分CTPV患者的首選術(shù)式.滿足以下條件的CTPV患者適宜行Rex手術(shù):(1)肝內(nèi)門靜脈結(jié)構(gòu)完整通暢;(2)肝靜脈壓力梯度正常,無影響門脈血流的基礎(chǔ)肝病;(3)腸系膜上靜脈和脾靜脈無明顯血栓形成;(4)有可供利用的架橋血管(管腔通暢,直徑≥5 mm,長度達(dá)到無張力吻合);(5)無嚴(yán)重內(nèi)源性高凝狀態(tài);(6)體重＞8 kg[64].在臨床實踐中,Rex術(shù)前需要詳細(xì)評估肝臟功能,必要時行肝穿刺活檢,以排除影響門靜脈回流的肝臟疾病,并需選擇超聲、CT或MRI血管成像、以及術(shù)前或術(shù)中門靜脈造影等檢查對門靜脈及其屬支和架橋血管進(jìn)行充分評估.Rex手術(shù)方案的具體設(shè)計應(yīng)在充分術(shù)前評估的基礎(chǔ)上遵循個體化原則.術(shù)后抗凝治療可有效預(yù)防術(shù)后分流血管血栓形成,尤其對于伴有凝血機(jī)制異常的CTPV患者[66].受Rex手術(shù)理念啟發(fā),目前也有肝外門靜脈與門靜脈右支搭橋的個案報道[67],可在門靜脈左支閉鎖的情況下采用,但其長期預(yù)后尚待進(jìn)一步評估.

4.4.4 聯(lián)合手術(shù):斷流術(shù)聯(lián)合分流術(shù)既能及時阻斷門奇靜脈間異常側(cè)支血流,達(dá)到急性止血的要求,又可有效降低門靜脈壓力,防止食管胃底曲張血管形成,達(dá)到預(yù)防遠(yuǎn)期消化道復(fù)發(fā)性出血的目的.聯(lián)合手術(shù)同樣需注意預(yù)防吻合血管的栓塞.小樣本研究顯示,斷流術(shù)聯(lián)合限制性門腔分流(吻合口徑約0.8 cm)發(fā)生吻合口阻塞和肝性腦病的概率較低[68],可達(dá)到較好的遠(yuǎn)期效果.目前,更常采用的聯(lián)合術(shù)式為賁門周圍血管離斷術(shù)加Rex手術(shù).有研究表明,對CTPV患者采用賁門周圍血管離斷術(shù)加Rex手術(shù)聯(lián)合治療,患者術(shù)后血細(xì)胞計數(shù)明顯增加,術(shù)后消化道出血的發(fā)生率也明顯降低,遠(yuǎn)期預(yù)后良好[69,70].

4.4.5 肝移植:肝移植可從根本上解決EHPVO導(dǎo)致的PH,與其他治療方式相比,其療效更為可靠.對于CTPV患者,在其他手術(shù)方式治療失敗、反復(fù)消化道出血且難以有效控制、伴肝功能衰竭者,肝移植可作為最終的治療方式.兒童CTPV患者可選擇親體肝移植或劈離式肝移植.隨著肝移植手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和術(shù)后免疫抑制治療效果的提升,兒童肝移植術(shù)后5年生存率已達(dá)90%以上[71].有臨床研究結(jié)果顯示,親體肝移植可根治EHPVO,恢復(fù)門靜脈血流通暢,長期有效降低門靜脈壓力,改善生長發(fā)育情況[49].但肝移植手術(shù)操作復(fù)雜,技術(shù)要求高,治療費(fèi)用昂貴,加之肝源緊缺,在臨床實際中較難廣泛開展和普及.

5 結(jié)論

CTPV是一種罕見疾病,主要病理改變?yōu)殚T靜脈系統(tǒng)血流受阻后肝門區(qū)代償性形成大量海綿樣側(cè)支血管叢.約一半的CTPV患者病因不明確,最常見的可知病因是各種原因?qū)е碌拈T靜脈血栓形成.CTPV的臨床表現(xiàn)以門靜脈高壓相關(guān)癥候群為主,結(jié)合病史及影像學(xué)表現(xiàn)可明確診斷.治療上,需在充分了解患者病情及掌握各種治療方式最佳適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上,采用個體化綜合治療策略.