載藥脂微球配合肝動(dòng)脈栓塞化療治療老年肝細(xì)胞癌的效果及對(duì)生存獲益、PD-L1、PD-1水平影響

王 浩,馬軍杰,戴獻(xiàn)毅

王浩,馬軍杰,戴獻(xiàn)毅,臨海市中醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體檢驗(yàn)科 浙江省臨海市 317000

0 引言

肝細(xì)胞癌為臨床最常見惡性腫瘤之一,受人們飲食習(xí)慣及生活方式變化的影響,近年來肝細(xì)胞癌患病率呈逐漸升高趨勢(shì),其發(fā)病率、病死率在我國(guó)惡性腫瘤中高居第2、3位,嚴(yán)重威害我國(guó)人民身體健康[1,2].老年群體是肝細(xì)胞癌的多發(fā)群體,多數(shù)患者不能耐受手術(shù)或無法行手術(shù)治療,肝動(dòng)脈栓塞化療作為無法手術(shù)治療肝癌患者的首選治療方案,目前廣泛應(yīng)用于老年肝細(xì)胞癌患者治療中,是除手術(shù)之外控制腫瘤進(jìn)展、延長(zhǎng)患者生存期的最有效治療方法[3].相關(guān)研究指出[4],傳統(tǒng)肝動(dòng)脈栓塞化療雖能取得一定療效,但腫瘤供血血管難以完全栓塞壞死,導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞殘留,并通過側(cè)支循環(huán)繼續(xù)增殖、轉(zhuǎn)移,不利于患者預(yù)后改善.近年來,國(guó)內(nèi)外均有研究[5,6]證實(shí)載藥脂微球是控制肝癌進(jìn)展的安全、有效方法.此外,新近報(bào)道顯示[7],程序性死亡分子1(programmed death-1,PD-1)及程序性死亡配體1(programmed death receptor 1,PD-L1)在肝細(xì)胞癌的發(fā)生發(fā)展中起到重要調(diào)節(jié)作用,可作為肝細(xì)胞癌治療的靶指標(biāo).基于此,本研究嘗試探討載藥脂微球結(jié)合肝動(dòng)脈栓塞化療治療老年肝細(xì)胞癌的效果,并分析其對(duì)患者生存獲益、PD-L1、PD-1的影響.報(bào)告如下.

1 材料和方法

1.1 材料 經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過,選取2015-10/2018-10我院老年肝細(xì)胞癌患者112例,根據(jù)對(duì)照設(shè)計(jì)試驗(yàn)原則,以隨機(jī)抽簽法分為觀察組(n=56)、對(duì)照組(n=56).對(duì)比兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、Child肝功能分級(jí)[8]、腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑,均無顯著差異(P＞0.05).見表1.

表1 兩組一般資料比較[(mean±SD)/n(%)]

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合肝細(xì)胞癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];(2)年齡≥60歲;(3)首次確診;(4)預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞3 mo;(5)病灶未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(6)至少有1個(gè)可測(cè)量病灶;(7)Karnofsky功能狀態(tài)[10]評(píng)分＞60分;(8)患者知曉本研究,已簽署同意書.

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)精神疾病或心理障礙患者;(2)合并其他惡性腫瘤者;(3)繼發(fā)性肝癌患者;(4)肝癌終末期患者;(5)血液系統(tǒng)疾病患者;(6)伴有嚴(yán)重心腦血管疾病、肺腎功能不全及門靜脈血栓疾病者;(7)自身免疫性疾病患者;(8)嚴(yán)重感染性疾病患者.

1.2 方法 對(duì)照組:采取傳統(tǒng)肝動(dòng)脈栓塞化療,完善血常規(guī)、尿常規(guī)等各項(xiàng)檢查,建立靜脈通道,采用改良Seldinger法穿刺患者右側(cè)股動(dòng)脈,穿刺成功后先后置入動(dòng)脈鞘、導(dǎo)管,至腫瘤病灶供血?jiǎng)用},采用碘化油(上海萬巷制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20064893)進(jìn)行動(dòng)脈化療栓塞,將超液化碘化油與20-60 mg吡柔比星(浙江海正藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20045982)混合制成混懸乳劑,進(jìn)行動(dòng)脈化療栓塞.

觀察組:采取HepaSphere載藥脂微球(麥瑞通醫(yī)療器械有限公司,20191104)結(jié)合肝動(dòng)脈栓塞化療,穿刺部位及方法同對(duì)照組,選用HepaSphere載藥微球,化療藥物為吡柔比星,將載藥微球與20-60 mg吡柔比星混合2 h,隨后將多余液體廢棄,進(jìn)行動(dòng)脈化療栓塞,攝片提示沉積良好后拔管加壓止血.兩組術(shù)后均常規(guī)給予保肝藥物治療,根據(jù)患者病灶變化情況決定下次治療時(shí)間,兩次介入治療間隔6-8 wk,兩組治療次數(shù)保持一致.

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組療效,再次行介入治療前評(píng)估療效,參照實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[11]:完全緩解:腫瘤病灶消失,持續(xù)時(shí)間≥4 wk;部分緩解:腫瘤病灶最長(zhǎng)徑總和縮小≥30%,維持時(shí)間≥4 wk;疾病進(jìn)展:腫瘤病灶最長(zhǎng)徑總和增大≥20%,或有新病灶出現(xiàn);疾病穩(wěn)定:介于部分緩解與疾病進(jìn)展之間;總有效率=(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%;(2)兩組治療前、治療后血清腫瘤標(biāo)志物[甲胎蛋白(alpha feto protein,AFP)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、糖類抗原199(carbohydrate antigen 199,CA199)、胸苷激酶1(thymidine kinase 1,TK-1)]、腫瘤血管生成有關(guān)指標(biāo)[血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(vascular epithelial growth factor,VEGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)、微血管密度(micro vessel density,MVD)]、組織PD-L1、PD-1水平,采集患者各時(shí)間段空腹靜脈血6 mL、癌組織標(biāo)本,取血液標(biāo)本以3500 r/min轉(zhuǎn)速離心處理5 min,取血清,由專業(yè)檢測(cè)人員采用蛋白芯片-化學(xué)發(fā)光法血清AFP、CEA、CA19-9水平,試劑盒購(gòu)自上海裕隆生物科技有限公司;采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清TK-1、VEGF、bFGF水平,試劑盒購(gòu)自北京百奧萊博科技有限公司.癌組織標(biāo)本采用細(xì)針活檢采集,取癌組織標(biāo)本采用4%中性福爾馬林固定,常規(guī)行石蠟包埋后進(jìn)行連續(xù)切片,作免疫組化標(biāo)記以及革蘭染色待用,采用SP免疫組化法檢測(cè)組織中MVD表達(dá)水平,兔抗人單克隆抗體均購(gòu)自北京中杉公司,采用國(guó)際常用的Weidner改進(jìn)式方法測(cè)量MVD水平,記錄5個(gè)高倍視野內(nèi)的微血管數(shù),取其平均數(shù)作為最終MVD值;采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定組織中PD-L1、PD-1表達(dá)情況,具體檢測(cè)操作參照相關(guān)文獻(xiàn)[12];(3)兩組治療期間不良反應(yīng),包括惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、乏力;(4)兩組治療后6 mo、1年及2年生存情況.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述,采用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采以mean±SD描述,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),采用Kaplan-Meier曲線分析患者生存情況,Log-Rank檢驗(yàn),均采用雙側(cè)檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 療效 觀察組治療后總有效率較對(duì)照組高(P＜0.05).見表2.

表2 兩組治療后療效比較n(%)

2.2 血清腫瘤標(biāo)志物 組間比較,兩組治療前血清AFP、CEA、CA199、TK-1水平相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組治療后血清AFP、CEA、CA199、TK-1水平均低于對(duì)照組(P＜0.05);組內(nèi)比較,兩組治療后血清各指標(biāo)水平均較本組治療前降低(P＜0.05).見表3.

表3 兩組治療前后血清腫瘤標(biāo)志物水平比較(mean±SD)

2.3 腫瘤血管生成有關(guān)指標(biāo) 組間比較,兩組治療前血清VEGF、bFGF水平及MVD相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組治療后血清VEGF、bFGF水平及MVD均低于對(duì)照組(P＜0.05);組內(nèi)比較,兩組治療后上述各指標(biāo)均較本組治療前降低(P＜0.05).見表4.MVD免疫組化檢測(cè)圖片見圖1.

圖1 典型病例治療前后組織MVD免疫組化染色圖片. A:觀察組患者,男,年齡71歲,腫瘤直徑4.5 cm,治療前后組織MVD免疫組化染色圖片;B:對(duì)照組患者,女,年齡70歲,腫瘤直徑3.8 cm,治療前后組織MVD免疫組化染色圖片.MVD:微血管密度.

表4 兩組治療前后腫瘤血管生成有關(guān)指標(biāo)水平比較(mean±SD)

2.4 組織PD-L1、PD-1水平 組間比較,兩組治療前組織PD-L1、PD-1水平相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,觀察組治療后組織PD-L1、PD-1水平均低于對(duì)照組(P＜0.05);組內(nèi)比較,兩組治療后上述各指標(biāo)水平均較本組治療前降低(P＜0.05).見表5.

表5 兩組治療前后組織PD-L1、PD-1水平比較(mean±SD,ng/L)

2.5 不良反應(yīng) 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05).見表6.

表6 兩組治療期間不良反應(yīng)比較n(%)

2.6 生存率 治療后隨訪2年,共有3例病例失訪,觀察組1例、對(duì)照組2例.兩組治療后6 mo生存率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;觀察組治療后1年、2年生存率較對(duì)照組高(P＜0.05).見表7、圖2.

表7 兩組治療后各時(shí)間點(diǎn)生存情況比較n(%)

圖2 生存曲線圖.

3 討論

肝細(xì)胞癌的發(fā)病具有隱匿性,且進(jìn)展快、惡性程度高,多數(shù)患者首次確診時(shí)已錯(cuò)過手術(shù)治療時(shí)機(jī),預(yù)后非常差.國(guó)內(nèi)外指南[13,14]均推薦采用肝動(dòng)脈栓塞化療治療無法手術(shù)的肝細(xì)胞癌患者,其通過將導(dǎo)管超選擇插入腫瘤供血?jiǎng)用}、注入栓塞劑使之閉塞,引起腫瘤組織缺血壞死,是治療肝細(xì)胞癌的可靠方法.

本研究發(fā)現(xiàn),采用傳統(tǒng)肝動(dòng)脈栓塞化療對(duì)老年肝細(xì)胞癌患者進(jìn)行治療,可獲得良好治療效果,但仍有較多患者病情未得到有效緩解.傳統(tǒng)肝動(dòng)脈栓塞化療通常采用碘化油與化療藥混合乳液作為栓塞材料,治療過程中無法穩(wěn)定腫瘤局部藥濃度,且癌周側(cè)支循環(huán)沖刷導(dǎo)致碘油流失,加之碘油可降解,均會(huì)影響療效[15].

本研究發(fā)現(xiàn),采用HepaSphere載藥脂微球結(jié)合肝動(dòng)脈栓塞化療治療老年肝細(xì)胞癌的總有效率明顯高于傳統(tǒng)肝動(dòng)脈栓塞化療,提示HepaSphere載藥脂微球的應(yīng)用可顯著改善治療效果.HepaSphere載藥微球是一種新型不可降解型載藥微球,治療前事先對(duì)微球進(jìn)行化療藥物球加載,通過加載正電荷蒽環(huán)類化療藥并緩慢釋放,可使化療藥物與腫瘤接觸時(shí)間延長(zhǎng),并降低藥物毒性,同時(shí)能夠有效地提高局部化療藥物濃度,降低外周血藥物濃度,從而保護(hù)肝功能,增強(qiáng)療效[16].本研究結(jié)果2.2顯示,傳統(tǒng)肝動(dòng)脈栓塞化療、載藥脂微球結(jié)合肝動(dòng)脈栓塞化療均能明顯下調(diào)患者血清AFP、CEA、CA199、TK-1水平,而后者作用更明顯.其中AFP被證實(shí)在80%左右肝癌患者的血清中呈高表達(dá)狀態(tài),是評(píng)估病情和療效的理想指標(biāo)[17];CEA為廣譜性腫瘤標(biāo)志物,CA199主要由腫瘤細(xì)胞表面的抗原物質(zhì)或是腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生,二者在肝癌患者血清中明顯升高,明確其水平變化可輔助臨床監(jiān)測(cè)病情發(fā)展、評(píng)估療效和預(yù)后[18,19];TK-11是細(xì)胞DNA合成周期S期特異性激酶,與細(xì)胞增殖密切相,腫瘤細(xì)胞DNA合成劇增,導(dǎo)致TK-11水平異常升高[20].由此可見,載藥脂微球結(jié)合肝動(dòng)脈栓塞化療能進(jìn)一步增強(qiáng)抗腫瘤效果,從而明顯下調(diào)上述腫瘤標(biāo)志物水平.資料顯示,肝癌的發(fā)生、轉(zhuǎn)移與新生腫瘤血管形成密切相關(guān),而腫瘤血管形成則受多種生成因子的調(diào)控,VEGF、bFGF及MVD均為反映腫瘤血管形成的指標(biāo),其水平越高提示腫瘤組織內(nèi)新生血管數(shù)量越多,腫瘤增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移等惡性生物學(xué)行為越強(qiáng)[21].本研究發(fā)現(xiàn)載藥脂微球結(jié)合肝動(dòng)脈栓塞化療能明顯下調(diào)患者血清VEGF、bFGF水平及MVD,提示其在抑制腫瘤血管形成方面具有明顯優(yōu)勢(shì),可能也是其增強(qiáng)抗腫瘤效果的主要機(jī)制之一.

肝細(xì)胞癌的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜,隨著腫瘤免疫學(xué)研究的深入,發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞可通過多種策略逃離宿主免疫監(jiān)視與殺傷作用.PD-1/PD-L1通路的激活被證實(shí)是介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞免疫逃逸的重要途徑[22].周曉思等[23]、哈福雙等[24]研究均證實(shí)肝癌組織中PD-L1、PD-1表達(dá)明顯升高,具有促進(jìn)肝癌進(jìn)展的作用.本研究發(fā)現(xiàn)載藥脂微球結(jié)合肝動(dòng)脈栓塞化療在下調(diào)肝癌組織中PD-L1、PD-1表達(dá)水平方面同樣具有顯著優(yōu)勢(shì),提示其能通過抑制PD-1/PD-L1通路,從而增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的抗腫瘤作用.且本研究發(fā)現(xiàn)載藥脂微球結(jié)合肝動(dòng)脈栓塞化療并未增加不良反應(yīng)發(fā)生率,且能明顯改善患者生存情況,進(jìn)一步證實(shí)其是一種治療老年肝細(xì)胞癌患者的安全、可靠方案.需要指出的是,HepaSphere載藥微球加載藥物后會(huì)發(fā)生膨脹,本研究采用的是50-100 μm規(guī)格的HepaSphere載藥微球,加載化療藥物后其粒徑膨脹至200-300 μm,對(duì)腫瘤遠(yuǎn)端血管栓塞能力不盡理想,但并不會(huì)對(duì)其整體療效造成明顯影響.

4 結(jié)論

綜上可知,對(duì)老年肝細(xì)胞癌開展載藥脂微球結(jié)合肝動(dòng)脈栓塞化療治療,可有效抑制癌組織中PD-L1、PD-1表達(dá)及腫瘤微血管生成,進(jìn)一步下調(diào)血清AFP、CEA、CA199、TK-1水平,明顯提高治療效果,有效改善患者生存情況,且具有一定安全性,具有較高推廣應(yīng)用價(jià)值.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

不少老年肝癌患者不適宜采取手術(shù)治療,目前肝動(dòng)脈栓塞化療是治療非手術(shù)肝癌常見的方式,腫瘤的復(fù)發(fā)和患者生存期的延長(zhǎng)均有所改善,但是依然存在腫瘤供血血管難以完全栓塞壞死,無法徹底消除殘留的不足.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

針對(duì)肝動(dòng)脈栓塞化療無法有效根除老年患者肝癌的情況,同時(shí)尚未有更有效的藥物代替該方法,因此聯(lián)合治療成為治療該病最有前景的方式.載藥脂微球能夠提高局部腫瘤藥物的濃度,延長(zhǎng)藥物時(shí)間,延長(zhǎng)患者生存期,為進(jìn)一步根除癌細(xì)胞提供借鑒.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

本研究將載藥脂微球治療與肝動(dòng)脈栓塞化療治療相結(jié)合,觀察對(duì)老年肝癌患者的生存獲益以及免疫反應(yīng)中程序性死亡分子1(programmed death-1,PD-1)及程序性死亡配體1(programmed death receptor 1,PD-L1)水平的變化.為不方便進(jìn)行手術(shù)治療的老年肝癌患者提供臨床治療的借鑒.

實(shí)驗(yàn)方法

本研究通過聯(lián)合用藥的治療方法,檢測(cè)和隨訪獲取相關(guān)數(shù)據(jù),統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析,通過對(duì)照比較的方法,驗(yàn)證聯(lián)合用藥組與單一用藥組的差異,突出載藥脂微球治療在肝癌治療中的功效.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

治療后,觀察組總有效率高于對(duì)照組;觀察組血清甲胎蛋白(alpha feto protein,AFP)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)、糖類抗原199(carbohydrate antigen 199,CA199)、胸苷激酶1(thymidine kinase 1,TK-1)水平和組織中PD-L1、PD-1水平均低于對(duì)照組;兩組以上各指標(biāo)較本組治療前均降低.觀察組治療后1年、2年生存率較對(duì)照組高.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

載藥脂微球治療聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞化療治對(duì)老年肝癌患者的治療效果更好,可有效控制相關(guān)因子表達(dá)水平,且生存期限更長(zhǎng),為載藥脂微球治療在肝癌中的進(jìn)一步治療提供有力支撐.

展望前景

載藥脂微球治療可以輔助化療取得更有益的治療效果,但是載藥脂微球受到使用方法、術(shù)者技術(shù)和載藥飽和度等因素影響,因此還需加大對(duì)載藥微球穩(wěn)定性的進(jìn)一步研究以保證最佳效果的可持續(xù)性.