三枚與四枚空心螺釘平行固定治療 Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折的比較研究

吳貴佑 于前進(jìn) 朱紅偉 洪磊 李文鋒

股骨頸骨折是常見的髖部骨折，約占髖部骨折的 50%。年輕人大多為交通傷或者高處墜落等高能量損傷，老年人多為跌倒的低能量損傷[1-3]。其中 Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折多見于年輕人，目前治療的金標(biāo)準(zhǔn)是閉合復(fù)位 3 枚空心加壓螺釘固定。因該類骨折剪切力較大，極其不穩(wěn)定，術(shù)后股骨頭壞死及骨折不愈合發(fā)生率較高[2,4-6]。近年來有學(xué)者采用空心釘聯(lián)合股骨頸內(nèi)側(cè)支撐鋼板，經(jīng)皮加壓鋼板等新的手術(shù)方式治療[7-11]。但需要切開固定，存在手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)，出血多等并發(fā)癥，而且支撐鋼板固定后無法達(dá)到滑動(dòng)加壓的效果。也有學(xué)者提出采用 4 枚空心螺釘固定股骨頸骨折，收到了良好效果[12-17]。但是目前文獻(xiàn)鮮有報(bào)道 3 枚和 4 枚空心釘固定 Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折的臨床對(duì)比研究。為研究 4 枚空心螺釘固定 Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折的效果，本研究選用 2011 年 12 月至 2018 年 1 月我院診治 70 例 Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折，比較經(jīng)皮 4 枚 ( A 組 ) 與 3 枚空心加壓螺釘 ( B 組 ) 內(nèi)固定治療股骨頸骨折的臨床療效，報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 年齡 18～60 歲；( 2 ) Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 病理性骨折；( 2 ) 合并其它部位的骨折；( 3 ) 陳舊性骨折；( 4 ) 既往同側(cè)髖關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)炎或發(fā)育不良等病史；( 5 ) 合并有嚴(yán)重肝腎疾病、精神類疾病及免疫性疾病者，不需要排除長(zhǎng)期口服阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物。

二、一般資料

回顧性選擇 2015 年 1 月至 2018 年 1 月診治且符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的 35 例 Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折，采用牽引床下閉合復(fù)位，微創(chuàng) 4 枚空心釘平行固定，作為治療組 ( A 組 )，其中男 20 例，女 15 例；年齡 18～55 歲，平均 ( 45.3±8.35 ) 歲，受傷原因：跌傷 17 例，車禍傷 5 例，高處墜落傷 13 例；其中左髖 17 例，右髖 18 例；骨折類型：頭下型 9 例，經(jīng)頸型 16 例，基底型 10 例；受傷至手術(shù)時(shí)間 1～5 天，平均 ( 1.6±1.5 ) 天?；仡櫺赃x擇 2011 年 12 月至 2014 年 12 月收治的 35 例 Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折，采用閉合復(fù)位 3 枚空心釘呈倒三角平行固定，作為對(duì)照組 ( B 組 )。其中男 18 例，女 17 例；年齡 20～53 歲，平均 ( 43.5±9.63 ) 歲，受傷原因：跌傷 20 例，車禍傷 6 例，高處墜落傷 9 例；其中左髖 20 例，右髖 15 例；骨折類型：頭下型 11 例，經(jīng)頸型 15 例，基底型 9 例；受傷至手術(shù)時(shí)間 1～6 天，平均 ( 2.1±1.9 ) 天。兩組性別、年齡、受傷部位、骨折類型、受傷至手術(shù)時(shí)間、受傷原因等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 )，具有可比性。兩組基線資料見表1。患者均簽署知情同意書。

三、手術(shù)方法

患者入院后急診行術(shù)前檢查，明確有無明顯手術(shù)禁忌證。采用硬腰聯(lián)合麻醉，將患者置于手術(shù)牽引床上，固定好雙足。對(duì)側(cè)下肢稍外展?fàn)恳⒁獠灰y屈膝。將軀干盡量偏向健側(cè)，方便術(shù)中透視及手術(shù)操作。根據(jù)骨折的移位方向確定閉合復(fù)位的方法，首先軸向牽引下肢將足極度內(nèi)旋，髕骨朝向正上方，并適當(dāng)內(nèi)收患肢，一般即可達(dá)到解剖復(fù)位。解剖復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)為：在正位和側(cè)位可以觀察到股骨頭和股骨頸之間光滑的 S 形曲線，如果曲線變?yōu)?C 形或者有明顯的不平滑成角，則復(fù)位不滿意。要求通過閉合復(fù)位達(dá)到解剖復(fù)位，對(duì)于閉合復(fù)位困難者，可有限切開復(fù)位后再行空心釘固定。復(fù)位滿意后常規(guī)消毒鋪巾，將神經(jīng)外科顯微鏡罩住 G 型透視機(jī)使其無菌化。4 枚空心螺釘在股骨頸內(nèi)的布局為平行分布，大致呈菱形，第 1 枚導(dǎo)針進(jìn)針位置位于小轉(zhuǎn)子平面以上，正位于股骨頸下方，側(cè)位于股骨頸前方，平行于股骨頸長(zhǎng)軸，進(jìn)針至股骨頭軟骨下 5 mm；應(yīng)用平行導(dǎo)向器置入第 2 枚，正位于股骨頸上方，側(cè)位位于前方；同樣的方法打入第 3 枚螺釘，在正位和第 2 枚平行，側(cè)位偏后方，注意避免從股骨頸后上方穿出，第 4 枚和第 1 枚平行，位于股骨頸后下方。3 枚倒品字空心螺釘固定：股骨頸下方 1 枚，在正位盡量偏下方，側(cè)位居中，其余 2 枚正位位于股骨頸上方，側(cè)位前后方分散固定。長(zhǎng)度均位于股骨頭軟骨下，測(cè)量螺釘長(zhǎng)度所得數(shù)值減去 5 mm，預(yù)留加壓時(shí)骨折端輕微的壓縮長(zhǎng)度，預(yù)鉆孔后沿導(dǎo)針擰入半螺紋空心螺釘，透視下確定螺釘?shù)拈L(zhǎng)短，使螺釘螺紋均通過骨折線，螺釘逐一加壓，透視確認(rèn)骨折盡可能解剖復(fù)位、螺釘?shù)拈L(zhǎng)短合適和螺釘分布合理后，閉合切口。

四、術(shù)后處理

對(duì)于納入所有病例均要求術(shù)后 6 個(gè)月內(nèi)扶雙拐患肢不負(fù)重行走；術(shù)后 6 個(gè)月根據(jù)骨折愈合情況決定負(fù)重程度。術(shù)后 3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月復(fù)查 X 線片觀察骨折愈合情況。

五、觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后 3 個(gè)月、6 個(gè)月及 12 個(gè)月兩組 Harris 評(píng)分情況。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s 表示并采用t檢驗(yàn)，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 )，具有可比性，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率之間的比較。從表2 可知，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 )。A 組有 2 例骨折不愈合，1 例股骨頭壞死，1 例退釘，股骨頭壞死和骨折不愈合均在后期行髖關(guān)節(jié)置換，其并發(fā)癥發(fā)生率為 11.4%；B 組 8 例骨折不愈合，3 例股骨頭壞死，3 例退釘，其中骨折不愈合及骨頭缺血壞死后期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，3 例退釘后股骨頸短縮愈合，有較為明顯的雙下肢不等長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率為 40%。并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05 )。

從表3 可知，兩組術(shù)后 3 個(gè)月 Harris 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 )，術(shù)后半年及 1 年兩組 Harris 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜ 0.05 )。典型病例見圖1～2。

圖1 患者，女，35 歲，車禍傷導(dǎo)致左側(cè)股骨頸骨折 ( Pauwels Ⅲ 型 )，閉合復(fù)位 4 枚空心螺釘固定 a：術(shù)前 X 線片，顯示為股骨頸骨折；b：術(shù)后復(fù)位及內(nèi)固定情況，可見骨折解剖復(fù)位，4 枚螺釘平行置入；c：術(shù)后隨訪 3 年，可見骨折愈合，無退釘、骨不連、股骨頭壞死、股骨頸短縮等并發(fā)癥Fig.1 A 35-year-old female; left femoral neck fracture ( Pauwels type Ⅲ ) after traffic accident; closed reduction and four-screw fixation a: Preoperative X-ray image showed the femoral neck fracture; b: Postoperative anatomical reduction and four-screw fixation; c: Bone healing without bone nonunion, nail retreat, femoral head necrosis, femoral neck shortening and other complications 3 years after operation

圖2 患者，男，54 歲，走路時(shí)跌倒摔傷導(dǎo)致左側(cè)股骨頸骨折 ( Pauwels Ⅲ 型 )，閉合復(fù)位 4 枚空心螺釘固定 a：術(shù)前 X 線片，可見骨折明顯移位；b：術(shù)后 X 線片，顯示股骨頸骨折解剖復(fù)位，4 枚螺釘平行置入；c：術(shù)后 1 年隨訪骨折線消失，骨折愈合Fig.2 A 54-year-old male; left femoral neck fracture ( Pauwels type Ⅲ ) after a fall; closed reduction and four-screw fixation a: Preoperative X-ray image showed the femoral neck fracture with displacement; b: Postoperative anatomical reduction and four-screw fixation; c: Fracture healing 1 year after operation

表2 兩組手術(shù)基本情況比較Tab.2 Comparison of operation time, intraoperative blood loss, hospital stay and fracture healing time between the two groups

討 論

股骨頸骨折常見的分型方式為 Garden 分型[5,18]， 該分型按照骨折的移位程度不同分為四型，但其不能反應(yīng)復(fù)位后的穩(wěn)定性。Pauwels 分型按照骨折線與水平線的夾角將股骨頸骨折分為三類，即夾角 ＜ 30° 為 Pauwels Ⅰ 型，30°～50° 為 Pauwels Ⅱ 型，＞ 50° 為 Pauwels Ⅲ 型。按照該分類，Pauwels 角越大，復(fù)位后的垂直剪切力越大，穩(wěn)定性越差，復(fù)位后內(nèi)固定失敗或者骨折移位的風(fēng)險(xiǎn)越大。對(duì)于診斷明確的股骨頸骨折病例都需要手術(shù)治療，可以早期活動(dòng)，解剖復(fù)位，利于愈合。

目前常用的治療方式為閉合復(fù)位，3 枚空心拉力螺釘呈平行倒三骨折角固定[1,18-20]。對(duì)于 Pauwels Ⅰ 型和 Ⅱ 型病例，空心釘固定可以達(dá)到足夠的固定效果。而對(duì)于 Pauwels Ⅲ 型骨折由于復(fù)位后骨折兩端的移位趨勢(shì)很大，需要更大的內(nèi)固定強(qiáng)度來對(duì)抗。而空心釘對(duì)抗剪切力和內(nèi)翻的強(qiáng)度較小，術(shù)后股骨頭壞死，骨不連，退釘?shù)炔l(fā)癥較多。因而對(duì)內(nèi)固定的選擇以及固定方式要求更高。為了提高固定的強(qiáng)度以及增加骨折的愈合率，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)內(nèi)固定器械做了一些改進(jìn)。目前常見的有空心釘聯(lián)合股骨頸內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定，“F”構(gòu)型空心釘固定及非平行 4 枚空心釘固定。Nwankwo 等[7]最新研究認(rèn)為在 Pauwels Ⅲ 型骨折中，使用股骨頸內(nèi)側(cè)鋼板可以增加股骨頸骨折的穩(wěn)定性，顯著減少了復(fù)位后骨折端的移位傾向和剪切力。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究比較了空心釘和空心釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定股骨頸骨折[11]，作者認(rèn)為與單純空心螺釘內(nèi)固定相比，支撐鋼板結(jié)合空心螺釘治療 Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折可縮短愈合時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高術(shù)后 Harris 評(píng)分。而對(duì)于空心釘在股骨頸內(nèi)的構(gòu)型，有國(guó)外學(xué)者認(rèn)為 2 枚平行松質(zhì)拉力螺釘置于小轉(zhuǎn)子上方[4]，第 3 枚螺釘垂直于骨折線打入股骨頸，這樣的構(gòu)型可以提高治療 Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折的成功率。也有國(guó)內(nèi)作者對(duì)該類骨折使用 4 枚空心釘非平行固定[12-13]，即在 3 枚空心螺釘呈倒三角平行固定的基礎(chǔ)上，增加 1 枚在股骨距水平從大粗隆垂直于骨折線向股骨頭置入的螺釘，以此來對(duì)抗股骨頭的剪切力和防止骨折愈合過程中股骨頸的短縮。國(guó)內(nèi) 林焱斌等[21]對(duì)常見的幾種空心釘?shù)牟季肿隽松锪W(xué)分析，結(jié)果認(rèn)為 4 枚空心釘“雙軸加壓 + 雙支撐構(gòu)型”構(gòu)型具有綜合的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。對(duì)于在股骨頸內(nèi)側(cè)附加支撐鋼板的治療方法，從理論上可以提高骨折的穩(wěn)定性，對(duì)抗內(nèi)翻以及剪切力，但是該手術(shù)需要切開關(guān)節(jié)囊，可增加手術(shù)時(shí)間，加重術(shù)中組織損傷，甚至破壞血運(yùn)導(dǎo)致后期股骨頭壞死。而對(duì)于 4 枚螺釘非平行固定的方法，由于股骨頸內(nèi)空間狹小，要對(duì) 4 枚螺釘布局不同的平面和構(gòu)型在手術(shù)中很難實(shí)現(xiàn)。

4 枚空心螺釘平行固定，既可以微創(chuàng)固定，滑動(dòng)加壓，又能對(duì)抗剪切力和內(nèi)翻力，增加復(fù)位后骨折穩(wěn)定性，在技術(shù)上也較容易實(shí)現(xiàn)。呂金柱等[14]研究了 4 枚空心釘與鎖定鋼板內(nèi)固定治療粉碎性股骨頸骨折，認(rèn)為 4 枚空心釘在內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、骨折不愈合率和股骨頭壞死率上明顯優(yōu)于鎖定鋼板。魏志輝等[16]比較了 4 枚空心釘與動(dòng)力髖螺釘結(jié)合防旋螺釘內(nèi)固定治療 Pauwels Ⅱ 型和 Ⅲ 型股骨頸骨折，結(jié)果認(rèn)為 4 枚空心釘具有手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。而 4 枚空心釘和經(jīng)典的 3 枚螺釘平行固定治療 Pauwels Ⅲ 股骨頸骨折國(guó)內(nèi)外鮮有比較研究。本組比較了 3 枚和 4 枚空心釘平行固定 Pauwels Ⅲ 股骨頸骨折，結(jié)果顯示，兩組術(shù)中情況以及術(shù)后 3 個(gè)月 Harris 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因?yàn)閮煞N手術(shù)方式在術(shù)中閉合復(fù)位以及螺釘固定的步驟基本一致，只要復(fù)位完美，手術(shù)操作熟練，兩組手術(shù)過程幾乎相差無幾。而兩組術(shù)后 6 個(gè)月、12 個(gè)月 Harris 評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道在移位明顯的股骨頸骨折中[1,4]，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá) 30%～40%，有大約 1 / 3 的患者需要二次手術(shù)治療，國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為對(duì)于此類型的骨折術(shù)后并發(fā)癥從 10%～50% 不等[14,22]。本組研究中，A 組術(shù)后有 2 例骨折不愈合，1 例股骨頭壞死，1 例退釘，其并發(fā)癥發(fā)生率為 11.4%；B 組 8 例骨折不愈合，3 例股骨頭壞死， 3 例退釘，并發(fā)癥發(fā)生率為 40%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮原因除了 4 枚空心螺釘相比較 3 枚螺釘有更大的固定強(qiáng)度可以對(duì)抗骨折端剪切力和內(nèi)翻應(yīng)力外，A 組病例的收集較 B 組在時(shí)間上更為靠后，此時(shí)手術(shù)醫(yī)生治療經(jīng)驗(yàn)更為豐富，其骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)更高，螺釘?shù)闹萌敫鼮橥昝?，從而間接減少了骨折并發(fā)癥的發(fā)生。

表3 兩組術(shù)后不同隨訪時(shí)間 Harris 評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.3 Comparison of Harris scores and incidences of complications at different time points between the two groups

股骨頭壞死是股骨頸骨折最值得關(guān)注的并發(fā)癥之一[1,3,5]。其它術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后退釘，骨折不愈合等在不同程度上也是股骨頭壞死的原因或者結(jié)果。而股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死的發(fā)生和骨折初始的移位程度，術(shù)中復(fù)位的質(zhì)量，內(nèi)固定的強(qiáng)度以及術(shù)后負(fù)重的時(shí)間都有關(guān)系。外科醫(yī)生可以做到的只有術(shù)中完美的復(fù)位，使用微創(chuàng)的手術(shù)方法盡可能保護(hù)股骨頭的血運(yùn)，選擇合適的內(nèi)固定器械達(dá)到盡可能堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，術(shù)后密切的隨訪以避免早期負(fù)重。只有如此，才可以將術(shù)后股骨頭壞死的并發(fā)癥降至最低。本組股骨頭壞死及骨不連二期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，退釘病例股骨頸短縮愈合，患肢較健側(cè)短約 1～2 cm，有較為明顯的雙下肢不等長(zhǎng)。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死或骨折不愈合并發(fā)癥的年輕患者，如果合并疼痛或者跛行明顯者，建議行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。受傷至手術(shù)時(shí)間也是影響骨折愈合以及股骨頭壞死是否發(fā)生的影響因素之一。由于骨折后關(guān)節(jié)內(nèi)出血，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致小靜脈和動(dòng)脈的回流受阻，影響關(guān)節(jié)內(nèi)的血運(yùn)。另外，骨折移位程度較大時(shí)，供應(yīng)股骨頭的血管受到牽拉、扭曲，從而影響股骨頭的血供[5-6,23]。筆者要求來院就診病例，在沒有明顯手術(shù)禁忌證的情況下，盡可能急診手術(shù)處理，對(duì)移位的股骨頭進(jìn)行復(fù)位，糾正血管扭曲及減輕血管張力。早期手術(shù)也可以減輕股骨頭囊內(nèi)的壓力，減少后期股骨頭壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于術(shù)后的功能鍛煉，采用“早下地，晚負(fù)重”的較為保守的方式。Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折在復(fù)位后本身就極其不穩(wěn)定，在骨折尚未愈合之前骨折周圍的應(yīng)力全部由內(nèi)固定來承擔(dān)，這時(shí)如果貿(mào)然負(fù)重，極容易引起骨折的移位或者內(nèi)固定的斷裂。等到術(shù)后半年復(fù)查，如果骨折線模糊，有明顯的骨痂形成，大轉(zhuǎn)子叩擊痛消失再開始部分負(fù)重或者完全負(fù)重。

對(duì)于 Pauwels Ⅲ 股骨頸骨折，牽引床閉合復(fù)位，4 枚空心釘固定可以達(dá)到滿意的手術(shù)效果。其主要優(yōu)勢(shì)為 3 枚和 4 枚都可以達(dá)到微創(chuàng)治療的目的，但是 4 枚空心釘抗剪切力和內(nèi)翻應(yīng)力更 強(qiáng)[12,14,16-17]。術(shù)中的一些細(xì)節(jié)及注意事項(xiàng)：( 1 ) 復(fù)位質(zhì)量很關(guān)鍵，牽引床上盡可能做到解剖復(fù)位，如果復(fù)位較困難，可使用大號(hào)血管鉗或者骨膜剝離子透視下撬撥復(fù)位；( 2 ) 復(fù)位后置釘時(shí)第 1 枚導(dǎo)針的位置最重要，因?yàn)楣晒穷i的上下徑大于前后徑，所以在置入不同螺釘時(shí)要調(diào)整導(dǎo)向器至合適的寬度，這樣螺釘才可以做到“靠邊”、“平行”、“分散”固定；( 3 ) 在骨折的愈合過程中會(huì)有骨吸收，導(dǎo)致骨折端輕微的滑動(dòng)移位，所以在術(shù)中要避免螺釘過長(zhǎng)，這樣可以避免螺釘穿出股骨頭；( 4 ) 擰入螺釘?shù)臅r(shí)候等四枚螺釘都置入后再逐個(gè)同時(shí)擰緊，達(dá)到同步加壓的目的，這樣可以避免因螺釘加壓時(shí)導(dǎo)致股骨頭移位。本研究的缺點(diǎn)和不足：( 1 ) A 組收集的病例較 B 組在時(shí)間上靠后，導(dǎo)致手術(shù)醫(yī)師在行 B 組手術(shù)時(shí)已經(jīng)有了較多經(jīng)驗(yàn)的積累，這在一定程度上會(huì)影響兩組病例的最終治療結(jié)果；( 2 ) 骨折部位的不同也會(huì)影響內(nèi)固定的選擇，如果可能應(yīng)該對(duì)不同骨折部位的 Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折進(jìn)行比較研究；( 3 ) 本研究病例數(shù)據(jù)較少，缺乏前瞻性比較研究。

綜上所述，對(duì)于 Pauwels Ⅲ 型股骨頸骨折，相比較經(jīng)典的 3 枚空心螺釘平行固定，4 枚空心螺釘可以達(dá)到微創(chuàng)固定，增加抗剪切力和外翻力，術(shù)后并發(fā)癥少，可以作為 Pauwels Ⅲ 股骨頸骨折優(yōu)選術(shù)式。