Stanford B型主動(dòng)脈夾層合并急性呼吸窘迫綜合征病例報(bào)告并文獻(xiàn)回顧

郭 藝 胡國(guó)富 陸嬋君 李浴萱 胡 可 王維慈

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科，湖北 武漢 430000

急性復(fù)雜性Stanford B型主動(dòng)脈夾層是一種隱匿性強(qiáng)且致死率高的臨床急癥，并發(fā)癥常有主動(dòng)脈破裂或主動(dòng)脈重要分支嚴(yán)重缺如等。急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是肺實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷而導(dǎo)致，主要表現(xiàn)為急性呼吸窘迫及頑固性低氧血癥的臨床綜合征，極易被誤診及漏診，致死率高。目前對(duì)Stanford B型主動(dòng)脈夾層并發(fā)ARDS研究報(bào)道較少，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院收治1例急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者，在手術(shù)前連續(xù)兩次發(fā)生重癥ARDS，但通過(guò)高級(jí)生命支持及對(duì)癥治療后生命體征穩(wěn)定，并在術(shù)后1年和5年復(fù)查顯示恢復(fù)良好。本研究通過(guò)探討急性Stanford B型夾層合并ARDS 的發(fā)病機(jī)制、手術(shù)治療及預(yù)防進(jìn)行文獻(xiàn)回顧，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者男性，47歲，主因“突發(fā)腰背部疼痛8 h”于2013年11月28日就診于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院急診科。既往有高血壓2年病史，收縮壓最高達(dá)180 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa），未規(guī)律服藥，血壓控制不佳。查體：溫度36.5 ℃，心率每分鐘84 次，呼吸每分鐘19 次，血壓204/109 mmHg；神志清楚，查體合作，心律整齊，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期雜音，心尖部及胸骨左緣可聞及舒張期雜音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音；雙下肢無(wú)明顯水腫。心電圖提示：心房顫動(dòng)伴Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，左心室肥大勞損。心臟彩色多普勒超聲檢查結(jié)果提示：左心房增大、主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全、升主動(dòng)脈增寬、肺動(dòng)脈增寬及左心室舒張功能降低。全主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）提示：主動(dòng)脈夾層（DebakeyⅢ型），破口距左鎖骨下動(dòng)脈2.8 cm，撕裂的主動(dòng)脈內(nèi)膜片向胸、腹主動(dòng)脈擴(kuò)展，止于右側(cè)髂總動(dòng)脈起始段；腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈開口于真假腔（主要來(lái)源于真腔），左側(cè)腎動(dòng)脈為雙支均開口于假腔，頭臂干、左側(cè)頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈未受累。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)均正常，D-二聚體水平為3.87 mg/L。入院后給予心電監(jiān)護(hù)，囑患者臥床休息，給予降壓、控制心率、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥支持治療。

2013年12月1日，患者出現(xiàn)少尿，急查腎功能：尿素氮為15.83 mmol/L，肌酐為356.8 μmol/L，考慮急性腎功能不全，而患者的C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）數(shù)值持續(xù)上升，從入院時(shí)8.48 mg/L至131.11 mg/L。2013年12月2日突然出現(xiàn)呼吸困難、煩躁，脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）為75%，血壓89/63 mmHg，心率每分鐘68 次，停止降壓治療給予高流量面罩吸氧、多通道補(bǔ)液、靜脈泵入多巴胺等治療后，改為高流量球囊輔助通氣，患者逐漸開始出現(xiàn)譫妄癥狀，SpO2數(shù)值仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。床旁超聲檢查結(jié)果提示：升主動(dòng)脈稍增寬，主動(dòng)脈瓣中度關(guān)閉不全，左心房增大，左心室壁增厚，雙側(cè)少量胸腔積液。

于2013年12月2日轉(zhuǎn)入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房，床旁X線胸片提示：（1）雙肺亮度減低存在合并感染性病變；（2）心影增大；（3）雙膈顯示不清，存在胸腔積液。心電圖提示：竇性心率，不完全性房室分離，交界性逸搏心率伴房室?jiàn)Z獲和左心室高電壓。予以呼吸機(jī)輔助呼吸[同步間歇指令通氣模式，吸入氧濃度分?jǐn)?shù)（fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2）為80%，呼氣終末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）為8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）]、升壓、抗感染、補(bǔ)液和連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）等對(duì)癥支持治療。急查動(dòng)脈血?dú)馓崾荆簆H值為7.107，二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）為35.0 mmHg，氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2） 為72.4 mmHg， 血氧飽和度（oxygen saturation in the arterial blood，SaO2） 為90.0%，B型腦尿鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）結(jié)果為1208.6 pg/ml，次日復(fù)查為1502.8 pg/ml考慮為急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層合并重癥ARDS。經(jīng)積極治療，患者病情好轉(zhuǎn)，神志清楚，恢復(fù)自主呼吸。于2013年12月5日復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓簆H值為7.470，PaCO2為35.0 mmHg，PaO2為72.7 mmHg，SaO2為96.2%，BNP值降為961.4 pg/ml，轉(zhuǎn)回血管外科。繼續(xù)嚴(yán)格控制血壓、心率、給予抗感染和補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療，擬行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。次日患者BNP值降為553.1 pg/ml，2013年12月9日，患者的BNP數(shù)值再次升高為2114.5 pg/ml，D-二聚體水平為 3.40 mg/L。然而2013年12月10日上午患者再次出現(xiàn)煩躁，中午出現(xiàn)呼吸困難，高流量面罩給氧，SpO2為89%，神志模糊，于下午再次轉(zhuǎn)入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房。

床邊再次心電圖及X 線提示與2013年12月2日相似，給予無(wú)創(chuàng)正壓輔助呼吸[FiO2%為100%，持續(xù)氣道正壓通氣（continuous airway positive pressure，CPAP）為5 cmH2O]、控制血壓、抗感染、改善呼吸等對(duì)癥支持治療，急查動(dòng)脈血?dú)馓崾荆簆H 值為7.440，PaCO2為24.7 mmHg，PaO2為54.5 mmHg，SaO2為87.1%，再次考慮為ARDS，后改為氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣（FiO2為80%，PEEP 為6 cmH2O），同時(shí)行CRRT 治療?；颊哂?013年12月13日病情好轉(zhuǎn)，鼻導(dǎo)管通氣，F(xiàn)iO2%為40%，神志清楚，SpO2為96%，心率每分鐘69次，血壓150/43 mmHg。復(fù)查動(dòng)脈血?dú)馓崾荆簆H值為7.476，PaCO2為34.2 mmHg，PaO2為77.1 mmHg，SaO2為97.3%，BNP 值降為 684.4 pg/ml。2013 年12 月16日復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)均正常，于當(dāng)天在局部麻醉下行主動(dòng)脈夾層覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)中造影結(jié)果顯示，胸主動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張不明顯，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端見(jiàn)真腔外夾層造影劑充盈，降主動(dòng)脈可見(jiàn)真假腔同時(shí)顯影，腹腔動(dòng)脈再見(jiàn)破口。術(shù)中置入（28～28）mm×159 mm覆膜支架1枚于主動(dòng)脈破口處，復(fù)查造影結(jié)果顯示支架位置良好，破口封閉，手術(shù)順利，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房。

2013年12月17日，患者神志清楚，鼻導(dǎo)管給氧，自主呼吸，SpO2為94%，心率每分鐘69 次，血壓159/48 mmHg。復(fù)查動(dòng)脈血?dú)馓崾荆簆H值為7.460，PaCO2為38.7 mmHg，PaO2為69.1 mmHg，SaO2為96.2%，轉(zhuǎn)歸后回血管外科病房。復(fù)查心臟彩色多普勒超聲提示：主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形可能并重度關(guān)閉不全，降主動(dòng)脈支架植入術(shù)后血流通暢，肺動(dòng)脈增寬。術(shù)后復(fù)查全主動(dòng)脈CTA提示：自左鎖骨下動(dòng)脈起始段至降主動(dòng)脈（平第七胸椎及第八胸椎間隙下緣水平）可見(jiàn)14.5 cm高密度支架影，支架內(nèi)造影劑填充尚可，管腔未見(jiàn)明顯狹窄，支架近段外側(cè)假腔內(nèi)強(qiáng)化程度與支架腔內(nèi)強(qiáng)化程度相近；自左鎖骨下動(dòng)脈開口1.8 cm處至雙側(cè)髂總動(dòng)脈分叉前水平主動(dòng)脈呈雙腔樣改變，假腔較真腔密度降低，沿途可見(jiàn)數(shù)個(gè)細(xì)線狀內(nèi)膜破口。腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈開口于真假腔；右腎動(dòng)脈開口于真腔，左腎動(dòng)脈2支，均開口于假腔。因患者主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全、脈壓差大，后于我院心外科行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，手術(shù)順利。患者分別于術(shù)后1年和術(shù)后5年復(fù)查均顯示，支架位置正常，未見(jiàn)明顯內(nèi)漏，胸主動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈雙腔樣改變，左鎖骨下動(dòng)脈開口于支架網(wǎng)眼，腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈和右腎動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈開口于真腔，腸系膜開口水平腹主動(dòng)脈可見(jiàn)2 mm微小破口，支架遠(yuǎn)端至破口假腔完全血栓化，破口遠(yuǎn)端假腔存在，胸片未見(jiàn)明顯異常（圖1）。

圖1 CTA隨訪及重建結(jié)果

2 討論

目前，ARDS 以四個(gè)指征為診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：（1）存在一周之內(nèi)急性起病或加重的呼吸系統(tǒng)癥狀；（2）氧合指數(shù)， 即PaO2/FiO2＜300 mmHg， 且PEEP或CPAP ＞5 cmH2O；（3）正位X線胸片顯示胸腔積液、結(jié)節(jié)或腫塊；（4）排除心功能不全或液體過(guò)負(fù)荷。同時(shí)按照氧合情況可將疾病分為三個(gè)階段：輕度、中度和重度[1]，該患者急性發(fā)病，氧合指數(shù)為 12.08 kPa 后期進(jìn)一步加重符合重度ARDS表現(xiàn)，且發(fā)病前無(wú)明顯心功能不全表現(xiàn)，胸片提示雙肺透明度降低，以上均符合ARDS 診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此患者重度ARDS診斷明確。

一項(xiàng)國(guó)際性、多中心、前瞻性的大型臨床隊(duì)列研究顯示，2/3的ARDS 患者存在診斷延遲，其中40%的患者完全漏診，而輕度ARDS 患者的病死率為34.9%，中度ARDS 患者為40.3%，重度ARDS 患者為46.1%[2]。降低ARDS 的誤診率及漏診率，需及時(shí)給予保護(hù)性機(jī)械通氣，減少體液潴留，使用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和麻醉藥物配合呼吸機(jī)工作等均可改善ARDS 的遠(yuǎn)期預(yù)后[3-4]。因此，早期識(shí)別ARDS 對(duì)及時(shí)減緩肺損傷的進(jìn)展具有重要作用。目前對(duì)Stanford B 型主動(dòng)脈夾層并發(fā)ARDS 致病機(jī)制仍不明確，炎性因子可能是關(guān)鍵點(diǎn)。主動(dòng)脈夾層發(fā)生時(shí)主動(dòng)脈內(nèi)膜撕脫，血液流入假腔與主動(dòng)脈中層細(xì)胞外基質(zhì)接觸，激活炎性細(xì)胞，介導(dǎo)炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，由于肺組織中存在廣泛的毛細(xì)血管床，炎性細(xì)胞在此聚集、活化，釋放炎性介質(zhì)，損傷肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致肺損傷，從而導(dǎo)致ARDS 的發(fā)生[5-7]。

CRP是一種非特異性、高敏感性的急性炎性反應(yīng)標(biāo)志物，血清 CRP 可作為心血管疾病的標(biāo)志物，例如冠狀動(dòng)脈疾病，腹主動(dòng)脈瘤及外周血管疾病等，表明CRP 在血管炎性反應(yīng)中起重要作用。血清CRP水平在主動(dòng)脈夾層并發(fā)急性肺損傷患者中也會(huì)升高，被認(rèn)為是出現(xiàn)不良結(jié)局的預(yù)測(cè)因素[8-10]。同時(shí)血清CRP峰值水平≥15 mg/dl也是主動(dòng)脈夾層氧合損害強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素，有較高的靈敏度（84%）和特異度（77%）[11]。此患者急性主動(dòng)脈夾層發(fā)作時(shí)，入院查CRP為8.48 mg/L，入院24 h后為 33.12 mg/L，72 h達(dá)到131.11 mg/L，顯著升高，患者發(fā)生呼吸困難的時(shí)間為發(fā)病后4 d，與文獻(xiàn)報(bào)道比較匹配，進(jìn)一步證明CRP的持續(xù)上升或再次上升對(duì)主動(dòng)脈夾層的臨床干預(yù)有重要的指導(dǎo)意義[12-13]。

主動(dòng)脈夾層會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜破裂，主動(dòng)脈管壁的細(xì)胞外基質(zhì)暴露，血流沖擊假腔使凝血與纖溶系統(tǒng)紊亂，使D-二聚體明顯升高。主動(dòng)脈夾層早期血液處于高凝狀態(tài)，大量微血栓及纖維蛋白激活炎性細(xì)胞，釋放炎性介質(zhì)及細(xì)胞酶類物質(zhì)使肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管通透性增加和肺間質(zhì)水腫，導(dǎo)致急性肺損傷[14]。由于主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前D-二聚體通常呈高水平[15]，因此凝血功能的監(jiān)測(cè)，尤其是D-二聚體，不僅對(duì)主動(dòng)脈夾層有診斷意義，而且對(duì)主動(dòng)脈夾層并發(fā)氧合損害可能有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。因而D-二聚體很早就被推薦用于急性主動(dòng)脈夾層與急性心肌梗死的鑒別。此病例中，入院時(shí)患者D-二聚體為3.87 mg/L，第二次ARDS發(fā)作前，復(fù)查D-二聚體為3.40 mg/L均大于正常值，表明D-二聚體在主動(dòng)脈夾層并發(fā)ARDS中可能起到一定作用。

BNP是常見(jiàn)的心血管疾病預(yù)后不良的不利因素。研究表明BNP是Stanford B型夾層不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，可作為一種潛在的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判工具[16]。 BNP對(duì)判斷ARDS患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后同樣具有重要作用[17]。患者入院第5天BNP結(jié)果為1208.6 pg/ml，入院第6天BNP 結(jié)果為1502.8 pg/ml，入院第8天BNP 結(jié)果為961.4 pg/ml，入院第12天BNP 結(jié)果為2114.5 pg/ml，入院第18天BNP 結(jié)果為826.7 pg/ml，入院第19天時(shí)BNP 結(jié)果為684.4 pg/ml，而患者剛好分別于入院第5天及入院第13天，出現(xiàn)兩次急性的重癥ARDS 發(fā)作，而兩次發(fā)作前BNP 值均有明顯升高，進(jìn)一步驗(yàn)證了BNP 在作為Stanford B 型夾層不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判作用，同時(shí)也體現(xiàn)其在ARDS 病情嚴(yán)重程度預(yù)判中的作用。

主動(dòng)脈夾層會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮屏障受損，同時(shí)由于血管中膜管壁結(jié)構(gòu)的缺陷，組織因子大量表達(dá)并釋放入血，通過(guò)血液循環(huán)滲入肺組織，血液中促凝物質(zhì)和血漿蛋白也因此釋放到肺泡腔內(nèi)，大量的纖維蛋白形成堆積從而導(dǎo)致ARDS[18]。Stanford B型主動(dòng)脈夾層治療方式主要有藥物治療和外科手術(shù)治療，隨著腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展，覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)已成為復(fù)雜型Stanford B型主動(dòng)脈夾層的首選治療方案[19]。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)聯(lián)合藥物治療在動(dòng)脈重朔及生存率上要更優(yōu)于單獨(dú)使用藥物治療[20]。

本文所報(bào)道的病例是Stanford B 型主動(dòng)脈夾層急性起病，入院第5天首次發(fā)作ARDS，積極治療病情好轉(zhuǎn)且穩(wěn)定后，于入院第13天再次發(fā)作ARDS，其間患者CRP、D-二聚體持續(xù)上升，BNP 經(jīng)歷與ARDS 病程相似的持續(xù)上升與再次上升的階段，均體現(xiàn)這些指標(biāo)對(duì)Stanford B 型主動(dòng)脈夾層臨床干預(yù)的指導(dǎo)意義。經(jīng)再一次對(duì)癥治療，病情穩(wěn)定后行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。患者分別于術(shù)后1年和術(shù)后5年復(fù)查，均提示支架位置正常，未見(jiàn)明顯內(nèi)漏，表明治療方式準(zhǔn)確。在實(shí)際應(yīng)用中，由于ARDS 的早期識(shí)別難度較大，可制定相應(yīng)的治療方案，當(dāng)主動(dòng)脈夾層患者入院查CRP、D-二聚體、BNP 明顯升高時(shí)可以適當(dāng)使用抗炎治療，及時(shí)進(jìn)行保護(hù)性機(jī)械通氣，減少體液潴留。同時(shí)當(dāng)患者肥胖或者有吸煙史時(shí)可以予以預(yù)防性化痰治療；對(duì)于有并發(fā)癥患者，應(yīng)控制患者心率，早期干預(yù)并及時(shí)實(shí)施腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，將更利于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。