血栓閉塞性脈管炎的血管管腔準備方式分析

田 野 湯敬東 楊 淼

1 新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血管甲狀腺外科，新疆 烏魯木齊 830021

2 上海復旦大學附屬浦東醫(yī)院血管介入外科，上海 200000

3 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院周圍血管科，北京 100091

血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）是累及中小動靜脈的一種血管炎性疾病，在非手術(shù)治療失敗時對病變血管行介入再通治療是可行的選擇[1]，而血管的管腔準備是TAO介入再通治療過程中最重要的環(huán)節(jié)，影響手術(shù)療效及預后，本文所指血管管腔準備即通過血管腔內(nèi)治療方式對閉塞血管進行開通，使病變血管重新獲得管腔，使血流能以正常或接近正常的流速或流量通過，并達到能為遠端肢體組織供血的作用，良好的血管管腔準備可以促進肢體潰瘍的愈合，并在愈合過程中基本保持通暢并改善缺血癥狀。由于TAO與閉塞性動脈硬化（arteriosclerosis obliterans，ASO）堵塞血管的內(nèi)容不同，ASO為動脈硬化斑塊及其與血栓的混合物，而TAO血管閉塞主要源于不同階段的炎性內(nèi)容物和（或）血栓，盡管目前TAO還是主要依靠排除性診斷，但其還有特殊的病理學表現(xiàn)，動脈內(nèi)膜增生貫穿了血管由狹窄到閉塞的全過程，其間可能存在毛細血管瘤、血管重塑、血栓閉塞管腔或中膜鈣化缺乏，而靜脈的改變則是內(nèi)膜增生的全靜脈炎[2]。另有研究表明，TAO與自體免疫性因素會導致血管閉塞和創(chuàng)面難愈[3]，兩種疾病存在不同病理特點，TAO管腔內(nèi)的炎性內(nèi)容物存在大量炎性細胞，由不同階段的炎性肉芽腫與不同階段的血栓組合而成，所以TAO患者血管管腔準備具有不同于ASO管腔準備的特點，深入了解TAO患者對不同血管管腔準備方式實施過程中的表現(xiàn)，可以有針對性地選擇正確管腔準備方式。因此，本文通過解剖TAO患者的截肢標本并結(jié)合文獻分析TAO患者的血管管腔準備方式，現(xiàn)報道如下。

1 TAO 病理表現(xiàn)

解剖TAO患者的截肢標本見病變動脈明顯變細，且血管壁存在透壁性損傷的征象；堵塞血管的物質(zhì)非血栓，而是膠凍狀的早期炎性內(nèi)容物和彈性較好、韌性較強的晚期炎性內(nèi)容物（圖1A～B），當纖細的病變血管管腔內(nèi)完全被炎性內(nèi)容物占據(jù)時，會導致ASO管腔準備方式效果不佳；清除炎性內(nèi)容物后可見到局部血管壁被炎性反應侵蝕形成潰瘍，這也是TAO血管準備過程中易出現(xiàn)假性動脈瘤的原因（圖1C），但由于炎性物質(zhì)包裹了縮小的病變血管，因而管腔準備時假性動脈瘤不易破裂出血（圖1D）。

圖1 TAO各階段炎性表現(xiàn)及對血管壁的包裹和侵襲

2 TAO 的管腔準備方式

常規(guī)血管管腔準備方式通常在TAO患中不適用，因此適合TAO 患者的血管管腔準備需根據(jù)堵塞血管的炎性內(nèi)容物性質(zhì)和炎性狀態(tài)進行個體化制定。目前，TAO 患者常用管腔準備方式分為機械血栓抽吸、準分子激光消融、炎性內(nèi)容物取出術(shù)和球囊擴張。同時基于臨床經(jīng)驗對這4種TAO血管管腔準備方式的優(yōu)缺點進行評價，以便合理對血管管腔準備方式進行組合，以提高TAO外科治療的可靠性。

2.1 機械血栓抽吸

機械血栓抽吸可以高效清除尚未機化的新鮮血栓和處在黏液或膠凍狀態(tài)的炎性內(nèi)容物，為腔內(nèi)治療奠定基礎(chǔ)，但其對炎性內(nèi)容物抽吸的療效不確切，這與炎性內(nèi)容物的新鮮程度存在關(guān)聯(lián)，通常需要多次抽吸或泵入生理鹽水＋尿激酶軟化血栓才能有效進行管腔準備[4]。另外，機械血栓抽吸也可在球囊擴張后抽吸堵塞血管的殘渣，但在晚期TAO患者血管纖細的情況下需謹慎使用，對于機械血栓抽吸前應用球囊擴張更有利于增加吸栓的效率，目前尚無定論[5]。機械血栓抽吸的效率高于置管溶栓，由于TAO患者管腔內(nèi)不僅存在血栓，還有部分對尿激酶無效的炎性內(nèi)容物也可被機械吸出，但機械血栓抽吸也可能導致血管壁上的小潰瘍破裂形成假性動脈瘤[6]，因此，使用機械血栓抽吸要在明確血管直徑和炎性內(nèi)容物新鮮程度的基礎(chǔ)上判斷是否適用。TAO患者抽吸前造影可見腘動脈及遠端血管無造影劑充盈（圖2A）；機械抽吸裝置對病變血管進行抽吸（圖2B）；抽吸后血管充盈效果良好，TAO患者抽吸前可見股動脈遠端血管無造影劑充盈（圖2C）；機械抽吸裝置對病變段進行抽吸，抽吸后遠端效果欠佳，管腔準備失敗后管腔獲得不理想，且有造影劑外滲現(xiàn)象（圖2D）。

圖2 機械血栓抽吸裝置在管腔準備過程中療效展示

2.2 準分子激光消融

準分子激光消融的機制是采用波長為308 nm的氙氯準分子激光[7]，激光通過脈沖方式釋放并使激光產(chǎn)生的光熱效應清理管腔，通過光化學作用使斑塊組織吸收激光能量，破壞組織的分子鍵[8]，準分子激光消融可以安全溶解血管內(nèi)血栓、斑塊等內(nèi)容物[9]，其設計適合炎性內(nèi)容物的消融，其優(yōu)勢建立在TAO病變不復雜的基礎(chǔ)上，再選擇合適直徑的導管實現(xiàn)減容并建立血流通道，即時效果明顯，但其近期通暢率并無明顯優(yōu)勢，還需要處理血管流出道，術(shù)后藥物加強使用。雖然準分子激光消融適合TAO的管腔準備和血管開通，但其在炎性狀態(tài)下使用情況尚不清楚，在炎性活躍的狀態(tài)下血管開通后會形成急性血栓，因此遠期療效還需要觀察，而其昂貴的價格也是目前限制其應用的重要因素?；颊咝g(shù)前造影顯示股動脈下段腘動脈閉塞，準分子激光射頻消融后獲得管腔，血流暢通（圖3A～B）；術(shù)前造影顯示股動脈下段及膝下動脈閉塞，足部有脛后動脈流出道；準分子激光射頻消融后血流未通暢，原有血流通暢的管腔消失，足部僅通過部分脛后動脈代償血流供血，病情惡化（圖3C～D）。

圖3 準分子激光消融進行血管管腔準備的療效

2.3 炎性內(nèi)容物取出術(shù)

炎性內(nèi)容物取出術(shù)通常用于動脈栓塞的治療，適用于嚴重程度低的ASO 患者，可有效清除閉塞血管的物質(zhì)，因此適用于炎性內(nèi)容物和血栓尚未機化，處在較有彈性的階段，可獲得良好取栓效果。需要注意的是，TAO 的取栓不同于其他疾病，由于炎性內(nèi)容物與內(nèi)膜間的炎性黏連較血栓更重，因此，對力度和技巧的要求更高，這一取栓阻力與動脈栓塞取栓時發(fā)生阻力的原因不同[10]。TAO 在炎性內(nèi)容物取出時阻力增大是炎性內(nèi)容物與血管壁炎性粘連逐漸被剝離所產(chǎn)生阻力的累積，因此在炎性內(nèi)容物取出術(shù)遇到阻力處理方式與動脈栓塞取栓遇到阻力處理方式不同，需保持力量有節(jié)奏的向外拉出，以促使炎性內(nèi)容物與血管壁脫離粘連，但這種方式也需要對取栓球囊與血管直徑匹配度進行掌握，因病變血管通常存在炎性狹窄與炎性浸潤，因此在保持拉力通過炎性狹窄時可能使炎性浸潤變脆弱的血管壁損傷，導致微小動脈瘤或動靜脈瘺出現(xiàn)。常規(guī)的炎性內(nèi)容物取出術(shù)，通過雙腔球囊取栓管取出炎性內(nèi)容物后血管壁光滑平整；部分患者炎性內(nèi)容物取出術(shù)后造影可見小的假性動脈瘤影像（圖4A）；取出的炎性內(nèi)容物形態(tài)與血栓存在明顯差別，炎性內(nèi)容物取出術(shù)時取栓管球囊在局部明顯增大，其原因在于血管炎性反應導致局部血管壁薄弱，在外力作用下被突破，形成局部小的假性動脈瘤；而部分患者炎性內(nèi)容物取出術(shù)后造影可見動靜脈瘺形成（圖4B），部分患者炎性內(nèi)容物取出術(shù)后造影可見血管壁局限性夾層出現(xiàn)，也存在部分取出的炎性內(nèi)容物后患者血管呈現(xiàn)分支形態(tài)，此類炎性內(nèi)容物取出后其分支血管血流也可能通暢。

圖4 因TAO分期不同炎性內(nèi)容物取除術(shù)后并發(fā)癥不同

2.4 球囊擴張

球囊擴張為ASO 血管管腔準備中常用的方式，療效確定，然而在TAO 患者中的應用效果卻并不肯定，其效果與TAO 患者病變血管炎性內(nèi)容物狀態(tài)有密切聯(lián)系，通常在炎性狀態(tài)活躍時球囊擴張極易引起血管痙攣，而穩(wěn)定狀態(tài)下則與之相反[11]。TAO 進展期通常伴隨著新鮮的炎性內(nèi)容物或血栓形成，此時球囊擴張成型容易且無明顯束腰征，但球囊擴張后造影顯示血管閉塞；而在TAO穩(wěn)定期伴隨陳舊炎性內(nèi)容物和機化血栓，此時球囊擴張的成型能力較強，更容易獲得管腔且不容易出現(xiàn)痙攣，治療效果與ASO 行球囊擴張進行血管準備時療效相似。近年來，研究顯示球囊擴張可能是其他方式治療TAO 失敗后的有效接替方式[12]，且結(jié)合順行和逆行的方式可以有效提高手術(shù)成功率，但這僅限于炎性穩(wěn)定期的TAO 患者，而不適用于炎性活躍期的TAO 患者[13]。球囊擴張前造影顯示血管閉塞，TAO 患者在炎性活躍期時因血管壁脆弱，導絲容易穿出血管壁，球囊擴張時明顯可見閉塞血管段內(nèi)因交感神經(jīng)持續(xù)興奮引起的痙攣環(huán)存在（圖5A）；球囊擴張后可見血管內(nèi)血栓堵塞血管影像（圖5B），炎性狀態(tài)進入穩(wěn)定期的TAO 患者術(shù)前造影可見主干血管閉塞，方便面樣側(cè)支循環(huán)存在（圖5C），對炎性狀態(tài)穩(wěn)定的患者閉塞血管段進行球囊擴張閉塞血管，炎性狀態(tài)穩(wěn)定的TAO 患者球囊擴張后血流通暢，血管形態(tài)良好（圖5D）。

圖5 不同炎性狀態(tài)下球囊擴張在TAO患者管腔準備中的療效

血管介入的再血管化是治療TAO的有效方式，而再血管化中重要的一個步驟就是血管腔內(nèi)減容和血管管腔準備[14]。在探討TAO炎性內(nèi)容物與ASO斑塊閉塞差異的基礎(chǔ)上，深入了解不同血管管腔準備方式的優(yōu)劣及其與TAO炎性狀態(tài)的關(guān)系，有助于為TAO患者個體化選擇治療方式，而個體化治療TAO是必要的[15]。研究發(fā)現(xiàn)，TAO患者的再血管化對其炎性狀態(tài)存在有利影響，且與手術(shù)方式和手術(shù)時機有關(guān)聯(lián)[16]，對于復雜TAO病變還可以通過多種血管管腔準備方式進行組合使用，以提高治療的效果。