協(xié)同干預模式在深低溫停循環(huán)大血管外科手術患者圍手術期中的應用效果

汪 君 束 玲 朱雪雙 江海嬌 周 偉

1 皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科，安徽 蕪湖 241001

2 皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院手術室，安徽 蕪湖 241001

3 皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，安徽 蕪湖 241001

隨著中國心血管疾病發(fā)生率逐年升高，相應的瓣膜置換、主動脈瘤、夾層動脈瘤等復雜心血管疾病手術的數(shù)量也逐漸增多[1]。深低溫停循環(huán)是心臟外科手術的重要技術，通過降低體溫使心臟停止跳動，阻斷上下腔靜脈，使血液停止回流入心臟，但該類型手術復雜程度高，風險大，術后恢復時間較長，因此圍手術期對患者進行針對性的干預可促進患者恢復，改善預后[2]。協(xié)同干預模式是將醫(yī)師診療進行合理化、流程化融合，按流程進行有效病程進展控制，并提供最佳的治療方案，提高診療效果，降低醫(yī)患雙方的成本[3]。本研究探討協(xié)同干預模式在深低溫停循環(huán)大血管外科手術患者圍手術期中的應用效果，旨在為臨床深低溫停循環(huán)心臟大血管外科手術的圍手術期干預提供新思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年1月至2020年12月于皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院行深低溫停循環(huán)大血管外科手術患者的臨床資料。納入標準：（1）接受體外循環(huán)下心臟直視手術；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級；（3）由同一組手術及麻醉醫(yī)師實施手術。排除標準：（1）惡性腫瘤；（2）智力、精神、語言障礙；（3）心功能障礙分級＞Ⅱ級；（4）伴有全身感染等疾病；（5）心臟起搏器植入患者；（6）冠心病支架植入患者。根據(jù)納入與排除標準，納入95例患者，根據(jù)干預模式不同分為干預組（n＝48）和對照組（n＝47）。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采取常規(guī)干預模式，術前向患者及其家屬講解體位調(diào)整管理、手術注意事項，以及藥物服用指導等，同時給予患者心理疏導，提高患者的信心；術中密切觀察患者的反應和情況，若有問題，及時告知手術醫(yī)師；術后常規(guī)指導患者作息和健康飲食，主要包括注意平躺休息，注意高蛋白、高纖維飲食，提高機體免疫力，促進恢復。

干預組患者采取多學科協(xié)同模式干預[4]：（1）手術實施醫(yī)師術前培訓手術室人員，保證熟練掌握深低溫停循環(huán)心臟大血管外科手術相關技能，組織人員交流學習彌補有欠缺的知識和技能；（2）進行健康宣教，對患者及家屬講解治療方案的原理，讓患者了解手術的重要性并積極配合醫(yī)師和護士工作，建立良好醫(yī)患關系；（3）臨床醫(yī)師與護理人員注意協(xié)同配合，清點和準備術中所需物品和器械，認真核對手術所需專用器械；檢測患者的體征，積極處理術后患者創(chuàng)口；清點手術所用物品后并將其數(shù)量記錄到手術記錄單中，術后再次清點術中的用品數(shù)量，與手術室內(nèi)的工作人員進行有效配合；（4）營養(yǎng)支持，術前和術后評價患者營養(yǎng)狀態(tài)，營養(yǎng)師制定營養(yǎng)方案，每日能量攝入35 kcal/（kg·d），術后低脂、低鹽、高蛋白飲食。

1.3 觀察指標及療效判定

比較兩組患者體外循環(huán)開始前（T0）、體外循環(huán)15 min（T1）、主動脈阻斷30 min（T2）、體外循環(huán)結(jié)束（T3）時刻的血氣指標[動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、pH值、 氧合指數(shù)（oxygenation index，OI）]變化；比較術后恢復情況（呼吸機輔助呼吸時間、術后臥床時間、術后住院時間）和并發(fā)癥發(fā)生情況（竇性心律不齊、肺部感染、一過性低血壓、腎功能障礙）；比較兩組患者術后2 d和術后2周的生活質(zhì)量評分，以及術后2周的患者滿意度。

術后2周患者到院進行隨訪，生活質(zhì)量評分采用健康狀況調(diào)查簡表（36-item short form，SF-36）[5]進行評價，從患者生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度進行評價，每個維度滿分均為100分，生活質(zhì)量總分計算方式為8個維度總分除以維度數(shù)量，評分越高表示患者的生活質(zhì)量越高。

護理滿意度評價采用自制量表進行評價，量表Cronbach's α系數(shù)為0.935，從工作效率（20分）、環(huán)境（10分）、醫(yī)護服務（20分）、診療效果（20分）、權益保障（5分）、患者滿意（20分）和患者忠誠度（5分）7個維度進行評分，≥90分為滿意，80～89分為較滿意，70～79分為一般，＜70分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Mann-WhitneyU檢驗；當P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血氣指標比較

不同時間點兩組患者血氣指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

2.2 術后恢復指標比較

干預組患者的呼吸機輔助呼吸時間、術后臥床時間、術后住院時間均短于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

表2 兩組患者不同時間點的血氣指標比較（±s）

表2 兩組患者不同時間點的血氣指標比較（±s）

注：1 mmHg＝0.133 kPa

指標時間干預組（n＝48）對照組（n＝47） t值 P值T038.6±5.238.1±3.9 0.529 0.598 T140.1±4.741.2±5.0 1.105 0.272 T239.6±4.240.3±4.6 0.775 0.440 T340.8±3.241.3±4.5 0.625 0.533 pH值T0 7.44±0.05 7.45±0.05 0.975 0.332 T1 7.48±0.04 7.47±0.05 1.078 0.284 T2 7.46±0.05 7.45±0.06 0.883 0.379 T3 7.45±0.05 7.46±0.06 0.883 0.379 OI（mmHg）T0 309.4±19.6 313.2±20.1 0.933 0.353 T1 322.0±18.0 316.9±20.3 1.296 0.198 T2 328.1±22.6 324.8±24.0 0.69 0.492 T3 247.1±16.5 241.5±18.2 1.572 0.119 PaCO2（mmHg）

表3 兩組患者術后恢復指標比較（±s）

組別例數(shù) 術后呼吸機輔助術后臥床時術后住院時呼吸時間（h）間（d）間（d）干預組 4839.2±4.815.4±2.217.6±3.0對照組 4744.3±6.017.3±3.020.3±3.4 t值4.583.534.11 P值 ＜0.01 0.001 ＜0.01

2.3 生活質(zhì)量評分比較

術后2 d，兩組患者生活質(zhì)量總分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后2周，兩組患者生活質(zhì)量總分高于術后2 d，且干預組患者的生活質(zhì)量總分高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組患者術后生活質(zhì)量評分比較（±s）

表4 兩組患者術后生活質(zhì)量評分比較（±s）

組別例數(shù)術后2 d術后2周t值P值干預組48 55.9±11.3 78.5±9.4 10.586 ＜0.05對照組4757.3±9.674.2±8.9 8.893 ＜0.05 t值0.6502.289 P值0.5170.024

2.4 術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預組患者并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，低于對照組患者的36.17%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表5）。

表5 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較

2.5 滿意度比較

干預組患者整體滿意度高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表6）。

表6 兩組患者滿意度比較[n（%）]

3 討論

由于心臟結(jié)構(gòu)復雜且容積較小，因此對手術的開展要求較高，深低溫停循環(huán)手術是建立體外循環(huán)后，將機體的中心溫度降低至18～20℃，然后停止體外循環(huán)，在完成心臟和大血管手術后，重新恢復體外循環(huán)和體溫的手術方法。這種方法已廣泛應用于復雜心臟畸形的矯治和升主動脈、主動脈弓疾病的手術治療，而圍手術期干預是保證手術成功的重要基礎[6-10]。

隨著協(xié)同模式的發(fā)展，多學科逐漸融合至其中形成協(xié)同干預模式，通過多學科的協(xié)同干預讓患者得到更有效、完整的醫(yī)療服務，可以讓患者加深對病情的理解和提高依從性，進而改善臨床療效[11-13]。本研究結(jié)果顯示不同時間點，兩組患者血氣指標比較，差異無統(tǒng)計學意義，這可能與本研究樣本量較少有關，還需進一步大樣本量研究證實，但干預組患者的術后呼吸機輔助呼吸時間、術后臥床時間、術后住院時間均短于對照組患者，提示圍手術期協(xié)同干預模式在深低溫停循環(huán)心臟大血管外科手術中有助于促進患者的康復，縮短住院時間。這主要由于通過術前、術中、術后多個時間點開展干預，提高了患者的依從性，解決患者存在問題，提高對臨床醫(yī)師和護理人員的配合度，因而縮短了術后康復時間。

術后根據(jù)患者具體情況制定更適合患者的健康指導和營養(yǎng)方案，有助于快速改善患者身體狀況，進而提高自身免疫能力，促進疾病的康復，改善預后[14-16]。本研究結(jié)果顯示，術后2周，干預組患者生活質(zhì)量總分高于對照組患者，協(xié)同干預模式通過多學科健康宣教讓術后患者合理的作息時間、合理膳食促進患者胃腸功能的恢復，降低患者的應激反應強度，進而提高患者的生活質(zhì)量；協(xié)同干預模式的疾病指導，充分對患者進行健康宣教進而改善負性情緒。個性、合理的營養(yǎng)方案可保障術中和術后的血流動力學穩(wěn)定，進而促進機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，降低患者的總體并發(fā)癥發(fā)生率[17-18]。本研究中，干預組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組患者，整體滿意度高于對照組患者。協(xié)同干預模式以快速康復為理念，通過整合優(yōu)化多個科室的優(yōu)勢資源，全方位多角度為患者提供專業(yè)服務，有利于提高滿意度[19-20]。

綜上所述，協(xié)同干預模式作為新型干預理念對深低溫停循環(huán)心臟大血管外科手術患者具有較好的臨床療效，因此協(xié)同干預模式在深低溫停循環(huán)大血管外科手術患者圍手術期中應用可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，縮短術后恢復時間，值得臨床推廣。