踝泵運動干預在下肢靜脈曲張術(shù)后患者中的應用效果評價

徐志新 崔更力 曹春艷 賈 偉

1 北京積水潭醫(yī)院西一病房，北京 100035

2 北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 100035

下肢靜脈曲張是臨床常見的周圍血管病變，主要癥狀是下肢淺靜脈迂曲，出現(xiàn)節(jié)段性蚯蚓狀團塊、圓柱狀擴張，不僅影響美觀，還可導致患者的患肢疼痛、腫脹，嚴重者可發(fā)生靜脈炎、水腫、潰瘍、出血等并發(fā)癥，給患者造成較大的身心痛苦[1]。目前，外科手術(shù)是臨床治療下肢靜脈曲張的常用方法，大隱靜脈高位結(jié)扎、曲張靜脈分段剝脫術(shù)可有效改善其癥狀，術(shù)后多采用彈力繃帶加壓包扎以防止出血，但易導致局部壓迫疼痛、麻木和下肢腫脹，不利于術(shù)后康復[2]。踝泵運動屬于術(shù)后康復運動，通過踝關(guān)節(jié)的屈伸和環(huán)繞運動模擬泵的作用，促進下肢靜脈回流和淋巴回流，預防下肢靜脈血栓形成。踝泵運動在普外科、婦科、骨科等多個科室的患者術(shù)后康復中發(fā)揮積極作用，有助于減輕下肢水腫，防止下肢靜脈血栓形成[3]。本研究將踝泵運動干預應用于下肢靜脈曲張術(shù)后患者中，觀察其干預效果及對患者術(shù)后恢復情況、生活質(zhì)量及情緒的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2020年5月北京積水潭醫(yī)院收治的下肢靜脈曲張患者臨床資料。納入標準：（1）符合《盧瑟福血管外科學（第7版）》[4]中關(guān)于下肢靜脈曲張的診斷標準，且下肢靜脈曲張的臨床、病因、解剖學、病理生理（clinical etiology anatomic pathophysiologic，CEAP）分級為C3～C6級；（2）患者均為首次治療；（3）年齡為18～75歲；（4）無阿司匹林、華法林等抗凝藥物使用史；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）急性深靜脈血栓形成或有下肢手術(shù)史；（2）存在其他原因引起的下肢水腫，如心源性、腎源性疾病引起的水腫；（3）有精神疾病史或伴有理解障礙、認知功能障礙；（4）伴有嚴重慢性消耗性疾病或臟器功能不全；（5）妊娠期或哺乳期女性。根據(jù)納入、排除標準，共納入80例下肢靜脈曲張患者，并將2019年5月至2019年12月的患者作為對照組（采用血管外科手術(shù)后常規(guī)治療+常規(guī)干預），將2020年1月至2020年5月的患者作為觀察組（在對照組的基礎(chǔ)上給予踝泵運動干預）。對照組中，男20例，女20例；平均年齡（56.12±11.74）歲；患病部位：單側(cè)25例，雙側(cè)15例；CEAP分級：C3級21例，C4級9例，C5級7例，C6級3例；文化程度：初中及以下6例，高中及中專10例，大專及以上24例；婚姻狀況：未婚8例，已婚25例，離異7例；靜脈功能不全生活質(zhì)量問卷中生活質(zhì)量量表（venous insufficiency epidemiological and economic study-quality of life，VEINES-QOL）評分為（43.96±5.04）分；日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）評分為（48.02±10.14）分。觀察組中，男22例，女18例；平均年齡（57.14±12.05）歲；患病部位：單側(cè)28例，雙側(cè)12例；CEAP分級：C3級19例，C4級11例，C5級6例，C6級4例；文化程度：初中及以下8例，高中及中專11例，大專及以上21例；婚姻狀況：未婚9例，已婚27例，離異4例；VEINES-QOL評分為（45.78±4.51）分；ADL 評分為（46.25±9.35）分。兩組患者的性別、年齡、患病部位、CEAP分級、文化程度、婚姻狀況、VEINES-QOL和ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

兩組患者均給予血管外科手術(shù)，行連續(xù)硬膜外麻醉，結(jié)扎大隱靜脈主干，包括旋髂淺靜脈、陰部外靜脈、腹壁淺靜脈、股內(nèi)側(cè)淺靜脈和股外側(cè)淺靜脈。對下段靜脈曲張者實施剝脫術(shù)，穿通支靜脈實施靜脈結(jié)扎手術(shù)。對照組患者行血管外科手術(shù)后常規(guī)治療+常規(guī)干預模式，術(shù)后采用彈力繃帶包扎患肢，囑患者臥床休息，抬高術(shù)肢，行常規(guī)足背屈曲功能鍛煉，鼓勵患者早期下床活動。術(shù)后7～10 d，若敷料外觀無異常，可拆除彈力繃帶，根據(jù)患者小腿和足踝周徑選擇Ⅱ級高壓治療型醫(yī)用長筒彈力襪，壓力為23～32 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。下床活動時穿上彈力襪，休息時脫下彈力襪，注意觀察下肢血運情況，若發(fā)現(xiàn)異常，需及時處理。彈力襪持續(xù)使用至術(shù)后3～6個月。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予踝泵運動干預。踝泵運動包括踝關(guān)節(jié)的屈伸運動和環(huán)繞運動。屈伸運動具體方法：囑患者取平臥位，放松身體，下肢伸展，腳尖緩緩向上勾起，盡量使腳尖指向頭端，至最大幅度時保持5 s，再將腳尖向下彎曲至最大幅度時保持5 s 后放松。環(huán)繞運動具體方法：囑患者取平臥位，放松身體，以踝關(guān)節(jié)為中心點行最大幅度（360°）的環(huán)繞動作。踝泵運動50組/次，3次/天。連續(xù)干預6 d。

1.3 觀察指標及評分標準

采用軟尺測量兩組患者干預前、干預6 d后的足背周徑、外踝周徑、髕骨下10 cm周徑及髕骨上緣周徑?；颊呷〗?cè)臥位，由超聲科醫(yī)師采用彩色多普勒超聲檢查兩組患者干預前后患側(cè)下肢深靜脈（股靜脈）和淺靜脈（大隱靜脈）的血流速度。檢測儀器選擇APLIO 500 TUS-A500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.0～10.0 MHz。

采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[5]評估兩組患者干預前、干預3 d后、干預6 d 后的疼痛程度，從而評價下肢酸痛感，總分為10分，0分表示無疼痛，10分表示不可忍受的疼痛，評分越高表示下肢酸痛感越重。

采用VEINES-QOL[6]評價兩組患者干預前、干預6 d后的生活質(zhì)量，共16個條目，評分越高表示生活質(zhì)量越高。采用正性負性情緒量表（the positive and negative affect scale，PANAS）中的負性情緒（negative affect，NA）量表[7]評估兩組患者干預前、干預6 d后的負性情緒：共10個條目。采用Liket 5級評分法進行評分，評分越低表示心理狀態(tài)越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析；計數(shù)資料以n表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 下肢周徑的比較

干預6 d后，觀察組患者的足背周徑、外踝周徑、髕骨下10 cm周徑和髕骨上緣周徑均低于本組干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝6.072、3.870、3.549、2.079，P＜0.05）；對照組患者的足背周徑、外踝周徑、髕骨下10 cm周徑和髕骨上緣周徑均低于本組干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝3.928、2.283、3.937、2.313，P＜0.05）。 干預6 d后， 觀察組患者的足背周徑、外踝周徑、髕骨下10 cm周徑和髕骨上緣周徑均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝3.145、2.164、2.030、2.015，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者下肢周徑的比較（cm，±s）

表1 兩組患者下肢周徑的比較（cm，±s）

注：與本組干預前比較，aP＜0.05；與對照組干預后比較，bP＜0.05

對照組（n＝40）足背周徑干預前 26.97±2.5127.45±2.56干預后 23.74±2.24ab 25.34±2.31a外踝周徑干預前 28.01±2.7327.98±2.16干預后 26.27±1.47ab 27.06±1.78a髕骨下10 cm周徑干預前 42.05±2.5742.14±2.46干預后 40.05±1.94ab 40.97±2.11a髕骨上緣周徑干預前 47.15±2.9547.25±3.11干預后 45.07±1.57ab 45.89±2.04a指標時間觀察組（n＝40）

2.2 下肢深靜脈和淺靜脈血流速度的比較

干預后，觀察組患者深靜脈和淺靜脈的血流速度均低于本組干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝11.378、6.324，P＜0.05）；對照組患者深靜脈和淺靜脈的血流速度均低于本組干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝8.068、4.871，P＜0.05）。觀察組患者深靜脈和淺靜脈的血流速度均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝7.099、3.819，P＜0.05）。（表2）

2.3 VAS 評分的比較

干預前，觀察組患者的VAS評分為（4.61±1.02）分，對照組患者的VAS評分為（4.56±0.84）分。干預3 d后，觀察組和對照組患者的VAS 評分均低于本組干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝13.515、9.642，P＜0.05）。干預6 d 后，觀察組和對照組患者的VAS 評分均低于本組干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝19.407、19.081，P＜0.05）。干預3 d、6 d 后，觀察組患者的VAS 評分別為（2.21±0.47）分、（1.27±0.38）分，分別低于對照組患者的（2.95±0.64）分、（1.74±0.41）分，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者的VAS 評分在組間、時間和交互效應方面比較，差異均有統(tǒng)計意義（F＝4.103、17.291、8.462，P＜0.05）。

表2 兩組患者下肢深靜脈和淺靜脈血流速度的比較（cm/s，±s）

表2 兩組患者下肢深靜脈和淺靜脈血流速度的比較（cm/s，±s）

注：與本組干預前比較，aP＜0.05；與對照組干預后比較，bP＜0.05

指標時間 觀察組（n＝40） 對照組（n＝40）深靜脈血流干預前5.32±1.335.41±1.23速度干預后2.49±0.84ab3.88±0.91a淺靜脈血流干預前3.78±0.973.74±1.02速度干預后2.37±0.53ab2.84±0.57a

2.4 生活質(zhì)量、負性情緒評分的比較

干預6 d后，觀察組患者的VEINES-QOL評分均高于本組干預前，PANAS-NA評分均低于本組干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝13.799、8.082，P＜0.05）；對照組患者的VEINES-QOL評分均高于本組干預前，PANAS-NA評分均低于本組干預前，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝14.944、9.731，P＜0.05）。干預6 d后，觀察組患者的VEINESQOL評分高于對照組，PANAS-NA評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝4.262、6.878，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者生活質(zhì)量、負性情緒評分的比較（±s）

表3 兩組患者生活質(zhì)量、負性情緒評分的比較（±s）

注：與本組干預前比較，aP＜0.05；與對照組干預后比較，bP＜0.05

對照組（n＝40）VEINES-QOL評分干預前43.96±5.04 45.78±4.51干預6 d后 59.87±5.27a 54.78±5.41ab PANAS-NA評分干預前28.17±4.53 28.23±4.15干預6 d后 15.24±3.07a 20.11±3.26 ab指標時間觀察組（n＝40）

3 討論

下肢靜脈曲張的基本病理改變?yōu)殪o脈壁變形、靜脈壓力增加、靜脈瓣膜功能不全，其發(fā)病原因包括先天性靜脈瓣膜發(fā)育不良、超負荷勞動、站立時間過長、血管炎性反應、高血糖等，教師、外科醫(yī)師、護士、理發(fā)師、廚師、服務員等需要長時間站立的從業(yè)者是其高發(fā)人群[8]。下肢靜脈曲張可引起下肢靜脈壓力增高、血流動力學異常，因此，治療時應重視糾正血流動力學紊亂狀態(tài)，改善血流速度[9]。目前，臨床治療下肢靜脈曲張的方法較多，包括穿醫(yī)用彈力襪，佩戴抗栓壓力帶，手術(shù)治療，以及應用促進靜脈回流、改善微循環(huán)的藥物等[10]。

目前，大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)是臨床治療下肢靜脈曲張的常用術(shù)式，通過結(jié)扎大隱靜脈主干（即大隱靜脈匯入股靜脈處）而糾正下肢血流動力學紊亂，具有較好的治療效果。但是，該術(shù)式的創(chuàng)傷較大，可引起下肢血管缺血缺氧性損傷，產(chǎn)生大量活性氧簇，引起生物膜脂質(zhì)過氧化反應，導致生物膜受到損傷[11]。當機體處于氧化應激狀態(tài)時，凝血系統(tǒng)被激活，引起血液高凝狀態(tài)、血小板活化、紅細胞變形能力降低[12]。加之受術(shù)后患肢制動、活動量少、使用彈力襪等因素的影響，血液高凝、高黏狀態(tài)進一步加重，可增加下肢麻木、水腫、靜脈血栓形成等風險[13-14]。

踝關(guān)節(jié)是人體中重要的負重關(guān)節(jié)，也是一個復雜的骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，類似鉸鏈結(jié)構(gòu)。踝泵運動是患者通過自身踝關(guān)節(jié)的運動模擬泵的功能，促進下肢靜脈和淋巴回流[15]。目前，踝泵運動在臨床被廣泛應用于多學科、多領(lǐng)域。諶艷等[16]觀察了踝泵運動對下肢靜脈血流動力學的影響，結(jié)果顯示，踝泵運動可有效促進血液回流，防止靜脈血栓。10 min時長、最大角度下的踝泵運動促進下肢靜脈回流的效果最好，而老年體弱多病患者5～10 min、舒適角度下的踝泵運動可作為預防下肢深靜脈血栓的一個重要預防措施。劉超等[17]自制踝泵運動儀預防結(jié)直腸癌術(shù)后患者下肢靜脈血栓取得了滿意的效果。張曉燕[18]的研究發(fā)現(xiàn)，采用間歇充氣壓縮泵結(jié)合踝泵運動可有效預防靜脈曲張術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的風險。

本研究以VAS 評分評價患者下肢疼痛程度，以足背周徑、外踝周徑、髕骨下10 cm周徑及髕骨上緣周徑評價患肢腫脹程度，以VEINES-QOL評分評價患者生活質(zhì)量，以PANAS-NA 評分評價患者負性情緒，發(fā)現(xiàn)踝泵運動干預模式應用于下肢靜脈曲張的治療可減輕患者術(shù)后下肢酸痛感和水腫程度，減少患者不良情緒，提高患者生活質(zhì)量。這是由于下肢靜脈竇中的血液需要借助腿部肌肉泵的擠壓作用才能實現(xiàn)有效的向心性回流，下肢靜脈曲張術(shù)后患者下肢肌肉泵功能減弱，需要依靠有力的下肢運動改善泵功能，加速靜脈回流。踝泵運動通過踝關(guān)節(jié)的屈伸和環(huán)繞運動形成類似泵的作用，比常規(guī)的踝關(guān)節(jié)屈伸運動更加有力，具有更好的靜脈竇擠壓效果，可更好地促進患肢血液和淋巴回流，從而達到緩解疼痛、消除水腫的作用[19-20]?；颊呦轮嵬锤泻退[程度減輕后，不良情緒和生活質(zhì)量下降的狀態(tài)也會得到較好的糾正。

本研究還通過檢測下肢深靜脈和淺靜脈的血流速度發(fā)現(xiàn)，踝泵運動干預模式應用于下肢靜脈曲張的治療可改善患者血流速度，這對減少下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥、預防下肢靜脈曲張復發(fā)具有積極意義。

綜上所述，踝泵運動干預模式應用于下肢靜脈曲張的治療可減輕患者下肢酸痛感和水腫程度，減少患者不良情緒，提高患者生活質(zhì)量。但本研究并未對踝泵運動的時間、強度進行細化研究，而僅參考已有文獻中的運動強度，因此，結(jié)果需進一步驗證。在今后的臨床工作中，應將不同時間、強度的踝泵運動進行分組分析，以期尋找最佳的踝泵運動模式。