激光腔內閉合術對大隱靜脈曲張的療效

劉 鑫 劉春慶 王浩龍 朱澤衛(wèi) 高再生 何萬民 李增輝 王 鑫 高 勝

首都醫(yī)科大學大興教學醫(yī)院普外科，北京 102600

大隱靜脈曲張是臨床常見的周圍血管疾病，病情進展緩慢，早期多無典型表現(xiàn)[1-2]。隨著病情的進展，患者可出現(xiàn)靜脈血栓、靜脈潰瘍等癥狀[3-4]。大隱靜脈曲張的發(fā)生可誘發(fā)下肢淺靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)節(jié)段性、局限性的圓柱形或囊形擴張，導致下肢靜脈功能不全，甚至發(fā)生下肢功能障礙，對患者造成嚴重影響[5-7]。大隱靜脈曲張的治療方法主要包括手術治療和保守治療[8]。保守的治療方式多應用于大隱靜脈曲張發(fā)病初期患者的治療中，但其早期確診率較低，因此，應用受到一定的限制。手術治療是大隱靜脈曲張的主要治療方法，高位結扎剝脫術是傳統(tǒng)的手術方式，具有手術難度較大、創(chuàng)傷較大、術后恢復時間較長的特點，部分患者難以耐受。近年來，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，激光腔內閉合術（endovenous laser treatment，EVLT）逐漸應用于大隱靜脈曲張的手術治療中，具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小、術后易恢復、手術安全性高等優(yōu)勢。為了客觀評估EVLT對大隱靜脈曲張的臨床療效，特開展此項研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2020年3月首都醫(yī)科大學大興教學醫(yī)院收治的大隱靜脈曲張患者的臨床資料。納入標準：（1）術前經順行下肢靜脈造影確診為大隱靜脈曲張；（2）行手術或激光治療；（3）術后隨訪12個月，且圍手術期資料及隨訪資料完整；（4）年齡為18～75歲。排除標準：（1）存在手術禁忌證；（2）合并原發(fā)性下肢深靜脈功能不全、靜脈瓣功能不全；（3）合并惡性腫瘤；（4）有血栓病史；（5）大隱靜脈主干極度彎曲；（6）失訪。根據(jù)納入、排除標準，共納入98例大隱靜脈曲張患者，并根據(jù)治療方式的不同將其分為手術組（采用高位結扎剝脫術治療）和激光組（采用EVLT治療），每組49例。手術組中，男性28例，女性21例；年齡31～75歲，平均（53.51±9.82）歲；病程1～10年，平均（5.26±1.81）年；病變位置：左側23例，右側19例，雙側7例；根據(jù)臨床-病因-解剖-病理生理（clinical-etiology-anatomicpathophysiologic，CEAP）分級：C2級28例，C3級9例，C4級7例，C5級2例，C6級3例。激光組中，男性27例，女性22例；年齡32～75歲，平均（53.69±9.93）歲；病程1～12年，平均（5.37±1.92）年；病變位置：左側21例，右側20例，雙側8例；CEAP 分級：C2級27例，C3級8例，C4級8例，C5級3例，C6級3例。兩組患者的性別、年齡、病程等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術組

采用大隱靜脈高位結扎剝脫術治療。于股動脈的內側腹股溝韌帶處向下作一縱向或斜向的5～6 cm彎向內側切口，并作為入路；切開淺層筋膜，充分顯露卵圓窩，定位大隱靜脈與股靜脈的交匯處，使用彎止血鉗將大隱靜脈主干分離，逐一結扎，切斷旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外淺靜脈、腹外側靜脈與股內側靜脈等分支，直達大隱靜脈并匯入股靜脈位置。從大隱靜脈的后方，距離股靜脈0.5～1.0 cm處結扎大隱靜脈。從踝部向上按照血流的方向插入靜脈剝離器，遇阻力提示可能已插入至靜脈曲折處或深靜脈交通支平面處；經皮膚外觸及剝離器的圓柱狀金屬頭，于此處切開皮膚，顯露此處的靜脈，分別于剝離器頂端上、下兩端結扎血管，將兩結扎端之間的靜脈切斷。將剝離器從卵圓窩的切口處拉出，邊抽出邊給予壓迫止血，剝脫大隱靜脈。按照相同的方法經下段切口處剝脫曲張靜脈，直達踝部。將病變靜脈的主干剝脫完成后，對其粗大分支進行分離、剝脫。全部操作完成后，縫合各切口。使用彈力繃帶或彈力襪加壓包扎患肢。彈力繃帶包扎1～2周，視恢復情況解除包扎，穿彈力襪至少3個月。

1.2.2 激光組

采用EVLT治療。按照手術組的方法定位大隱靜脈與股靜脈的交匯處，并采取相同的方法行高位結扎。隨后行EVLT 治療，于內踝大隱靜脈溝處穿刺進入大隱靜脈，置入導絲，順標記走向插入5F 直頭導管達隱靜脈與股靜脈的交匯處，隨后置入激光光纖，復查大隱靜脈走向與標記是否一致，將光纖頂端推進至隱股靜脈交匯處下方0.5～1.0 cm 的位置，使用氯化鈉注射液順著大隱靜脈的走向注射至隱筋膜間隙內，見表面隆起高2～5 mm時停止。將導絲退出，置入激光光纖，發(fā)射激光，發(fā)射功率為12 W，脈沖時間為1 s，間隔時間為1 s。發(fā)射激光的同時對閉合的曲張靜脈進行燒灼，并按5 mm/s的速度緩慢、勻速撤回導管和光纖。推進激光光纖時，打開指示光源，以便觀察光纖是否沿大隱靜脈的走行推進。術畢，常規(guī)冷敷壓迫包扎，術后囑患者穿彈力襪至少3個月。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組患者的手術指標，包括切口總長度、手術用時、術中出血量。（2）比較兩組患者的術后恢復指標，包括術后疼痛程度、出院時間、患肢酸脹感消失時間、患肢沉重麻木感消失時間及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。（3）采用靜脈臨床嚴重程度評分（venous clinical severity score，VCSS）評估兩組患者術后6個月的病情[9]。VCSS包括疼痛、靜脈曲張、靜脈性水腫、色素沉著、炎性反應、硬結、潰瘍情況、持續(xù)時間、壓迫性治療等維度，總分為0～30分，分數(shù)越高表示靜脈曲張越嚴重。（4）采用慢性靜脈功能不全問卷（chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ）評估并比較兩組患者術后6個月的大隱靜脈功能改善情況[10]。問卷包括疼痛、體能、社會活動、精神心理4個維度，共20個問題，總分為0～30分，分數(shù)越高表示患者受到靜脈曲張的影響越小，靜脈功能越良好。（5）采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估兩組患者的術后疼痛程度，總分為0～10分，分數(shù)越高表示疼痛程度越嚴重[11]。（6）比較兩組患者術后12個月的復發(fā)率、遠期療效（患肢色素沉著消退率和淺表潰瘍愈合率）。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術指標的比較

激光組患者的切口總長度、手術用時均短于手術組患者，術中出血量少于手術組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者手術指標的比較（±s）

表1 兩組患者手術指標的比較（±s）

組別切口總長度（cm）手術用時（min）術中出血量（ml）手術組（n＝49）13.46±1.1370.29±7.3673.18±7.62激光組（n＝49）5.17±0.7853.11±5.4735.09±4.16 t值42.263 13.11430.712 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術后恢復指標的比較

術后，激光組患者的VAS評分低于手術組患者，出院時間、患肢酸脹感消失時間、患肢沉重麻木感消失時間均短于手術組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者術后恢復指標的比較（±s）

表2 兩組患者術后恢復指標的比較（±s）

組別VAS評分 出院時間（d）患肢酸脹感消失時患肢沉重麻木感消失時間（d）手術組（n＝49）間（h）5.69±1.24 10.96±2.07 17.96±2.48 19.96±2.67激光組（n＝49）2.24±0.61 6.69±1.12 11.53±2.17 15.39±2.14 t值17.47612.70013.6599.349 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

激光組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.12%（3/49），低于手術組患者的30.61%（15/49），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 VCSS、CIVIQ 評分的比較

術前，兩組患者的VCSS、CIVIQ評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后6個月，兩組患者的VCSS評分均低于本組術前，CIVIQ評分均高于本組術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后6個月，激光組患者的VCSS評分低于手術組患者，CIVIQ評分高于手術組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（t＝8.672、4.377，P＜0.05，表4）。

表4 術前、術后6個月兩組患者VCSS和CIVIQ評分的比較（±s）

表4 術前、術后6個月兩組患者VCSS和CIVIQ評分的比較（±s）

注：與本組術前比較，aP＜0.05；與激光組術后6個月比較，bP＜0.05

激光組（n＝49）VCSS評分術前19.87±7.2320.02±7.31術后6個月 9.74±1.61ab 7.23±1.23a CIVIQ評分術前53.26±5.6253.17±5.59術后6個月 65.96±6.74ab 72.09±7.12a指標時間手術組（n＝49）

2.5 復發(fā)情況、遠期療效的比較

術后12個月，手術組患者的復發(fā)率、患肢色素沉著消退率、患肢淺表潰瘍愈合率分別為6.12%（3/49）、83.67%（41/49）、89.80%（44/49）；激光組患者的復發(fā)率、患肢色素沉著消退率、患肢淺表潰瘍愈合率分別為2.04%（1/49）、91.84%（45/49）、95.92%（47/49）。兩組患者的復發(fā)率、患肢色素沉著消退率、患肢淺表潰瘍愈合率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

大隱靜脈是下肢靜脈曲張的好發(fā)靜脈，其生理解剖位置導致其發(fā)生靜脈曲張后易出現(xiàn)水腫、潰瘍等癥狀，而且，靜脈承受的壓力較大，治療難度較大[12-13]。大隱靜脈位于人體負重部位，其發(fā)生靜脈功能障礙后，可對患者的站立、行走等基本行為造成不良影響，從而嚴重影響患者的生活質量。高位結扎是大隱靜脈曲張手術治療的基礎，結扎后，切斷大隱靜脈方可開展后續(xù)手術治療。在傳統(tǒng)手術治療中，結扎后，采取全段式或分段式剝離靜脈主干及其分支，能夠直接阻斷靜脈病理改變，療效確切[14-16]。但是，在傳統(tǒng)手術治療操作過程中，對血管進行廣泛剝離，手術創(chuàng)傷較大，易造成隱神經損傷等術后并發(fā)癥，同時，由于術中出血量較高，患者術后恢復難度較大，術后恢復時間較長[17-18]。

隨著微創(chuàng)理念的興起，EVLT開始逐漸應用于大隱靜脈曲張的手術治療。目前，EVLT已經成為大隱靜脈曲張的首選微創(chuàng)術式，具有創(chuàng)傷小、療效確切、局部麻醉下施術、術后易恢復、并發(fā)癥較少的特點，擴大了手術適應范圍。EVLT主要通過激光腔內射頻技術對大隱靜脈主干及其分支血管內膜蛋白質進行變質處理，刺激曲張靜脈閉合，從而達到治療效果。國內外研究認為EVLT在下肢靜脈曲張治療中具有明確的優(yōu)勢[19-21]。本研究旨在分析EVLT在大隱靜脈曲張的治療效果，特別是對兩組患者的預后情況進行了量化性對比分析。EVLT通過激光產生的高能熱效應促使血管內膜細胞失活，并使周圍血管壁的內皮細胞凋亡，破壞靜脈壁結構，導致周圍血管壁收縮并形成纖維化，進而實現(xiàn)永久性閉合曲張靜脈管腔目的。EVLT僅行3 cm小切口，且不進行血管的廣泛剝離，極大縮小了手術損傷范圍，減少了術中出血量，對于減輕患者術后炎性反應、疼痛應激反應、免疫應激反應等均具有積極作用，從而降低了術后相關并發(fā)癥的發(fā)生風險，提高了手術安全性。EVLT能夠直接觀察光纖的位置，可避免不必要的損傷，從而降低激光損傷股靜脈的概率，同時能夠降低對隱神經損傷的可能性。

本研究發(fā)現(xiàn)，激光組患者的切口總長度、手術用時均短于手術組患者，術中出血量少于手術組患者；提示EVLT具有微創(chuàng)、手術時間短、術中出血量少等優(yōu)勢。這一結果與孫偉和張俊俠[22]的研究結論相符。本研究發(fā)現(xiàn)，術后，激光組患者的VAS 評分低于手術組患者，出院時間、患肢酸脹感消失時間、患肢沉重麻木感消失時間均短于手術組患者；提示EVLT治療能夠減輕患者術后疼痛，加快患者術后恢復進程。另外，本研究結果顯示，激光組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于手術組患者；提示EVLT能夠有效降低術后并發(fā)癥的發(fā)生風險，提高手術安全性。通過隨訪可知，術后6個月，激光組患者的VCSS 評分低于手術組患者，CIVIQ評分高于手術組患者。術后12個月，兩組患者的復發(fā)率與遠期療效無統(tǒng)計學差異；提示術后6個月時，經EVLT治療的患者恢復情況更佳，而且EVLT能夠達到傳統(tǒng)手術治療大隱靜脈曲張的遠期療效。

綜上所述，EVLT治療大隱靜脈曲張能夠達到傳統(tǒng)手術治療的遠期療效，且具有手術創(chuàng)傷小、術中出血少、術后易恢復、患者痛苦輕、手術安全性高等優(yōu)勢。但本研究納入的樣本量較少，有待擴大樣本量進一步研究與驗證。