經(jīng)靜脈無水乙醇介入栓塞治療下肢Klippel-Trénaunay綜合征的邊緣靜脈療效

王懷杰 謝 崇 藺衛(wèi)龍 周金榜 楊偉家 郭正團(tuán)

西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院小兒外科，陜西 西安 710010

Klippel-Trénaunay綜合征（Klippel-Trénaunay syndrome，KTS）是一種復(fù)雜且罕見的先天性混合性低流速脈管畸形[1]，典型的臨床三聯(lián)征包括下肢毛細(xì)血管畸形（葡萄酒色斑）、肢體增粗和外側(cè)靜脈畸形。外側(cè)靜脈位于下肢外側(cè)皮下，常與毛細(xì)血管畸形分布一致，而且外側(cè)靜脈在文獻(xiàn)中也被稱為Servelle靜脈、邊緣靜脈或外側(cè)邊緣靜脈[2]，本研究采用邊緣靜脈進(jìn)行表述。邊緣靜脈起始于足背和足外側(cè)靜脈網(wǎng)，沿小腿向上走行于外側(cè)皮下，可向上累及下肢全程，至臀部外側(cè)后經(jīng)臀部靜脈進(jìn)入髂內(nèi)靜脈系統(tǒng)[3-4]。隨著疾病進(jìn)展，可逐步出現(xiàn)邊緣靜脈及屬支靜脈曲張、血栓性靜脈炎、血栓或肺栓塞等并發(fā)癥[2,5]，因此需積極治療邊緣靜脈。邊緣靜脈的外科治療包括剝脫、切除和結(jié)扎[1,4]，但臨床效果欠佳[2]；介入治療包括血管腔內(nèi)射頻消融、腔內(nèi)激光治療和機(jī)械栓塞聯(lián)合硬化劑治療等[6-9]，血管腔內(nèi)射頻消融和腔內(nèi)激光治療后穿支再通率超過40%[10]，而且再通后還可誘發(fā)血管新生[11]。無水乙醇作為液體栓塞劑流動性好，對血管內(nèi)皮細(xì)胞的破壞性強(qiáng)，可有效閉塞靜脈主干、屬支或穿支及潛在的邊緣靜脈側(cè)支，再通率和血管新生風(fēng)險可能更低，無水乙醇介入栓塞為各類脈管畸形的主要治療方式[12]，因此本研究探討經(jīng)靜脈無水乙醇介入栓塞治療下肢KTS 的邊緣靜脈的安全性及有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年9月至2020年9月西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院收治的下肢KTS患者臨床資料，納入患者均經(jīng)體格檢查、彩色多普勒超聲檢查、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）等影像學(xué)檢查確診存在邊緣靜脈。排除外科切除、無水乙醇介入栓塞聯(lián)合射頻消融治療后邊緣靜脈主干已閉合的KTS患者。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，納入88例患者，男性37例，女性51例；年齡13個月～27歲，中位年齡6.8（1.8，11.0）歲。單側(cè)84例，雙側(cè)4例；92條邊緣靜脈，其中9條邊緣靜脈向上累及腹壁或胸壁。

1.2 方法

局限性血管內(nèi)凝血者術(shù)前常規(guī)抗凝治療，皮下注射低分子肝素，每天100～150 U/kg，不超過4000 U/d，連用7 d。經(jīng)靜脈無水乙醇介入栓塞治療下肢KTS的邊緣靜脈，栓塞前1 d在超聲定位輔助下在手術(shù)的肢體表面用記號筆做標(biāo)記線，描記邊緣靜脈的走行、范圍及與深靜脈主要交通處。手術(shù)時進(jìn)行全身麻醉后氣管內(nèi)插管，取仰臥位穿刺患側(cè)足背靜脈網(wǎng)行下肢順行靜脈造影，再次檢查邊緣靜脈走行和范圍，并確認(rèn)深靜脈的通暢性，必要時稍變動患肢體位，以便于更好地暴露擬治療區(qū)域并便于穿刺。選擇足背外側(cè)行邊緣靜脈遠(yuǎn)心端穿刺置入5F或6F血管穿刺鞘后，經(jīng)導(dǎo)絲將5F 導(dǎo)管向近端引入后由肢體近端至遠(yuǎn)端行分段治療。

88例患者邊緣靜脈分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型：Ⅰ型邊緣靜脈在膝關(guān)節(jié)下方與大隱靜脈交通；Ⅱ型邊緣靜脈主要經(jīng)細(xì)小的靜脈叢引流入股淺靜脈；Ⅲ型邊緣靜脈主要引流入股深靜脈；Ⅳ型邊緣靜脈主要引流入臀靜脈或經(jīng)臀靜脈引流入髂內(nèi)靜脈系統(tǒng)（包括腰升靜脈）；Ⅴ型邊緣靜脈向上延伸至胸腹壁經(jīng)腹膜后畸形靜脈引流入下腔靜脈。由于無水乙醇為液體栓塞劑流動性強(qiáng)，為降低損傷正常大隱靜脈和股靜脈風(fēng)險，邊緣靜脈的主要流出道需阻斷，阻斷方法包括人工壓迫、彈簧圈栓塞、經(jīng)皮結(jié)扎、止血帶加壓和血管周圍注射腫脹液。邊緣靜脈主要流出道阻斷后，即開始分段治療，自導(dǎo)管較快推注無水乙醇，1～2 ml 為1個單位，可根據(jù)造影情況重復(fù)推注，然后退出導(dǎo)管數(shù)厘米再次造影分型，推注無水乙醇。兩次注射間隔不低于5 min，無水乙醇總量0.5～1.0 ml/kg 體重，成人不超過50 ml（圖1）。

圖1 邊緣靜脈的無水乙醇介入栓塞步驟

手術(shù)過程中，監(jiān)測生命體征變化，如果無水乙醇注射后心率明顯增快，停止操作，待心率恢復(fù)基線水平再繼續(xù)治療。術(shù)后常規(guī)使用彈力繃帶或彈力褲加壓，術(shù)區(qū)持續(xù)冰敷24 h、補(bǔ)液水化并堿化尿液。

1.3 觀察指標(biāo)

無水乙醇介入栓塞治療終點(diǎn)為邊緣靜脈閉合（影像學(xué)檢查提示管腔消失）、疼痛癥狀緩解和關(guān)節(jié)活動改善。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥根據(jù)歐洲心血管介入放射學(xué)會（cardiovascular and interventional radiological society of Europe，CIRSE）[13]分類系統(tǒng)進(jìn)行分級：1級為并發(fā)癥在本次住院即緩解，無額外治療且無后遺癥，住院時間未延長；2級為住院時間延長＜48 h，無額外的術(shù)后治療且無后遺癥；3級為術(shù)后治療或住院時間延長＞48 h但無后遺癥；4級為并發(fā)癥導(dǎo)致永久的輕微后遺癥（仍可工作和獨(dú)立生活）；5級為并發(fā)癥導(dǎo)致永久的嚴(yán)重后遺癥（不能獨(dú)立日常生活）；6級為死亡。手術(shù)后3～6個月隨訪，包括臨床檢查、超聲、MRI或靜脈造影檢查，評估邊緣靜脈閉合情況，即管腔閉合。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計學(xué)方法，計數(shù)資料以n表示，非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

經(jīng)靜脈無水乙醇介入栓塞治療232次，平均2.6（1.0，3.0）次/例。術(shù)后隨訪3～6個月，邊緣靜脈完全閉合72條，部分閉合4條，仍通暢16條；術(shù)后6個月邊緣靜脈閉合率82.61%（76/92）。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)中，5例次患者出現(xiàn)一過性肺動脈高壓和低氧血癥，在停止手術(shù)操作后均自行緩解（CIRSE 1級）。術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白尿（CIRSE 1級）出現(xiàn)142例次；術(shù)后一過性發(fā)熱，均為非感染性（CIRSE 1級）31例次；術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)嘔吐（CIRSE 1級）13例次，靜脈補(bǔ)液后緩解。術(shù)后疼痛表現(xiàn)為局部疼痛或關(guān)節(jié)活動出現(xiàn)疼痛（CIRSE 1級）11例次，1個月內(nèi)均消失。

7例次患者出現(xiàn)皮膚壞死或潰瘍均＜2 cm，愈合后形成瘢痕而無功能障礙（CIRSE 2級）；1例次出現(xiàn)一過性腓總神經(jīng)麻痹（CIRSE 1級），2周內(nèi)恢復(fù)正常；1例次在術(shù)后兩周出現(xiàn)穿刺部位感染伴高熱（CIRSE 1級），局部引流并抗生素治療后治愈；88例患者均出現(xiàn)邊緣靜脈治療區(qū)域一過性皮膚水腫和色素沉著（含鐵血黃素沉積，CIRSE 1級），未干預(yù)色素沉著在數(shù)月內(nèi)自行消退。

3 討論

KTS 為一類復(fù)雜的混合性脈管畸形，邊緣靜脈作為反流通道，在疾病進(jìn)展中有重要作用，邊緣靜脈為胚胎殘留的無瓣膜反流靜脈，屬于血管干型淺靜脈畸形[2]。隨著年齡增長，可能出現(xiàn)靜脈瘀滯、局限性血管內(nèi)凝血、慢性靜脈高壓、血栓形成及慢性肺栓塞等并發(fā)癥[2,5]。因此，推薦早期治療邊緣靜脈系統(tǒng)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[6]。

研究顯示，筋膜下穿支靜脈內(nèi)鏡手術(shù)治療邊緣靜脈，由于該方法采用切除方式，而KTS 紅斑處的邊緣靜脈存在大量細(xì)小而密集的垂直分支與皮膚分離困難，導(dǎo)致手術(shù)時間較長，且大量細(xì)小屬支無法處理[14]，因此臨床較少采用該手術(shù)方法。近年來，研究顯示靜脈腔內(nèi)激光治療和射頻消融可安全有效治療靜脈曲張、靜脈畸形和邊緣靜脈等靜脈疾病[6-9]。然而，邊緣靜脈穿支或側(cè)支較多且復(fù)雜，光纖和射頻導(dǎo)管到達(dá)范圍有限，因此熱消融作用范圍受限[10]，而無水乙醇流動性強(qiáng)，可造成邊緣靜脈主干及其密集的穿支或側(cè)支永久損傷，從而可能降低再通或復(fù)發(fā)風(fēng)險。

目前無水乙醇介入栓塞治療主要集中于動靜脈畸形和干外型靜脈畸形，顯示出較好的安全性和有效性[12]。動靜脈畸形屬于高流速血管畸形，而邊緣靜脈屬于低流速血管畸形，無水乙醇回心速度低于動靜脈畸形，因此理論上安全性應(yīng)高于動靜脈畸形的無水乙醇介入治療。但這樣推測亦未必合理，因動靜脈畸形通常會采取輔助措施降低流出道流速以提高栓塞效率[12,15-16]，無水乙醇用量通常低于最大單次劑量。而邊緣靜脈經(jīng)靜脈無水乙醇栓塞治療中，通常手術(shù)中無水乙醇用量接近或達(dá)到最大量（1 ml/kg，成人不超過50 ml）。術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果顯示，術(shù)中5例次患者出現(xiàn)一過性肺動脈高壓和低氧血癥，在停止手術(shù)操作后均自行緩解。

本研究中的病例亦未出現(xiàn)術(shù)后深靜脈血栓或肢體瘀血性腫脹。隨訪中深靜脈仍保持通暢，無受損征象。相反，部分股淺靜脈纖細(xì)者，在邊緣靜脈治療后出現(xiàn)股淺靜脈變粗。波士頓兒童醫(yī)院《KTS 臨床實踐指南》中提出假說：閉合擴(kuò)張靜脈可能會將下肢靜脈回流轉(zhuǎn)流入深靜脈系統(tǒng)并促進(jìn)靜脈發(fā)育及改善血流動力學(xué)[17]。John[7]研究認(rèn)為，邊緣靜脈內(nèi)激光治療和射頻消融治療的圍手術(shù)期和術(shù)后均需常規(guī)預(yù)防性抗凝治療。在本研究中，只有局限性血管內(nèi)凝血者術(shù)前給予預(yù)防性抗凝。本研究隨訪過程中未發(fā)生深靜脈血栓的原因：（1）在無水乙醇介入栓塞中，機(jī)械性阻斷的靜脈為穿支或側(cè)支而非真正深靜脈；（2）無水乙醇并非直接注射入深靜脈；（3）在栓塞邊緣靜脈后，發(fā)育不良的深靜脈可自發(fā)增粗，甚至可以擴(kuò)張至接近正常直徑，深靜脈直徑增加和血流增多也具有抗血栓形成作用。

由于本研究納入患者中包括患兒，因此本研究療效評價目標(biāo)僅為邊緣靜脈主干的閉合，未比較無水乙醇介入栓塞與其他靜脈閉合技術(shù)的療效，包括彈簧圈填塞、靜脈激光治療、射頻消融和輔助硬化治療及上述方法的聯(lián)合治療。邊緣靜脈主干閉合后，殘留的屬支和伴發(fā)脈管畸形仍需進(jìn)一步治療，包括無水乙醇栓塞和其他硬化劑治療。

綜上所述，無水乙醇介入栓塞為一種有效的微創(chuàng)治療方法。根據(jù)邊緣靜脈分段造影分型采取適當(dāng)?shù)牧鞒龅雷钄嗉夹g(shù)，可提高安全性。