不同治療方式對老年急性下肢深靜脈血栓形成患者的療效及預(yù)后分析

吳欣擇 李朝陽 馮松林 余 皓 施 森

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，四川 瀘州 646000

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）屬于靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE），也是血管外科常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率為1/1000[1]，通常累及下肢深靜脈，包括髂股靜脈，嚴(yán)重者可能累及下腔靜脈，主要危害在于中央型或者混合型DVT可導(dǎo)致肺栓塞發(fā)生，在致死性的肺栓塞中，10%～25%的患者可以檢測到下肢DVT[2-3]。盡管單純抗凝可以有效防止血栓進(jìn)展，但仍有部分患者會(huì)出現(xiàn)血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），這種綜合征的特征是疼痛、腫脹、沉重感、水腫、色素沉著和皮膚退化，嚴(yán)重者甚至?xí)纬伸o脈潰瘍[4]；隨著老齡化社會(huì)進(jìn)展，老年人DVT發(fā)病率不斷增加，由于老年人合并多種疾病而更加需要快速、微創(chuàng)且有效的治療方式。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）和AngioJet經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）已逐漸應(yīng)用于臨床，與僅通過抗凝聯(lián)合彈力加壓襪的常規(guī)治療相比，CDT和PMT 均能減少PTS的發(fā)生率并改善髂股DVT治療后的預(yù)后[5]。在指南中也推薦在全身情況良好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，可首選CDT；如果患者身體狀態(tài)可耐受且愿意承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用，可行PMT聯(lián)合CDT清除血栓[6]。但由于老年急性下肢DVT患者因自身情況具有手術(shù)及出血風(fēng)險(xiǎn)高，多采用單純抗凝的治療方案，通常復(fù)發(fā)率較高，而老年人應(yīng)用PMT和CDT 治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對缺乏。因此，本研究探討不同治療方式對老年急性下肢DVT患者的療效及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年10月至2019年12月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院治療的老年急性DVT 患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病程≤14 d；（2）中央型或混合型DVT；（3）年齡≥60歲；（4）進(jìn)行PMT 聯(lián)合CDT 或單純CDT 治療；（5）術(shù)中均行下腔靜脈濾器置入；（6）定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤；（2）存在抗凝溶栓禁忌證；（3）嚴(yán)重肝腎功能不全。最終納入23例老年下肢DVT患者，男性13例，女性10例；左側(cè)16例，右側(cè)7例；合并May-Thurner綜合征2例。根據(jù)治療方式不同分為PMT＋CDT組（n＝14）和CDT組（n＝9）。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 兩組患者臨床特征

1.2 治療方法

所有患者術(shù)中置入下腔靜脈濾器，避免防止治療過程中血栓脫落造成致死性肺栓塞。局部麻醉后，經(jīng)健側(cè)股靜脈將可回收濾器置入下腔靜脈，釋放濾器后造影證實(shí)濾器位于腎靜脈平面以下。

CDT組患者經(jīng)患肢足背靜脈推注造影劑，透視指引下行Seldinger 技術(shù)穿刺膝下靜脈任意一支，經(jīng)過導(dǎo)入適當(dāng)?shù)娜芩▽?dǎo)管后，根據(jù)患者體重及身體條件選擇適量的尿激酶，通過溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入，根據(jù)患者體重皮下注射低分子肝素。每隔4 h復(fù)查凝血指標(biāo)，根據(jù)凝血結(jié)果及時(shí)控制尿激酶泵入速度，整個(gè)溶栓過程時(shí)間為2～5 d，行二次造影，如果髂靜脈有狹窄則行支架植入術(shù)。

PMT＋CDT組患者的AngioJet機(jī)械吸栓方法參考專家共識[7]。經(jīng)患肢足背靜脈推注造影劑，透視指引下行Seldinger技術(shù)穿刺膝下靜脈任意一支，置入8F穿刺鞘后更換支撐導(dǎo)絲，導(dǎo)入AngioJet抽吸導(dǎo)管，通過噴射模式將40萬U尿激酶噴射于深靜脈血栓內(nèi)，20 min后調(diào)至抽吸模式，再次置入抽吸導(dǎo)管進(jìn)行吸栓操作。操作結(jié)束后再次造影見殘留血栓，聯(lián)合應(yīng)用CDT治療，CDT操作步驟同CDT組患者。

所有患者在治療完成后均行下腔靜脈濾器回收術(shù)，若造影檢測無殘留血栓，則即時(shí)回收濾器；部分患者仍有血栓殘留，且住院期間D-二聚體仍高，囑患者院外服用抗凝藥物，復(fù)查D-二聚體為0～1 μg/ml時(shí)回收濾器。所有患者術(shù)后均常規(guī)口服利伐沙班，15 mg，2次/天，21 d；21 d后改為20 mg，1次/天，持續(xù)至少3個(gè)月。

1.3 療效評價(jià)

手術(shù)成功判定標(biāo)準(zhǔn)為濾器取出后完整無折斷；下腔靜脈造影顯示管壁光滑、血流通暢、無造影劑外滲。所有患者均未出現(xiàn)肺栓塞癥狀。統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者圍手術(shù)期結(jié)果，通過血栓評分計(jì)算出血栓清除率。血栓清除率（%）＝[（溶栓前得分-溶栓后得分）/溶栓前得分]×100%。血栓清除效果分為3級：Ⅲ級，血栓清除率為100%；Ⅱ級，血栓清除率為 50.1%～99.9%；Ⅰ級：血栓清除率＜50.0%[8-9]。選取患者第一次手術(shù)（PMT 聯(lián)合CDT 或CDT）與最后一次手術(shù)（濾器回收）時(shí)的深靜脈造影的影像作為溶栓前后的手術(shù)評估依據(jù)，對溶栓前后的各段深靜脈（髂總靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈）進(jìn)行評分。各段深靜脈閉塞率＝（1－深靜脈直徑/對應(yīng)正常血管直徑）×100%。將各段深靜脈閉塞結(jié)果進(jìn)行評分，評分標(biāo)準(zhǔn)為閉塞率0%記為0分；閉塞率＜50.0%記為1分；閉塞率50.1%～100%記為2分。最后將各段深靜脈得分相加得出總分，即為患者溶栓前得分或溶栓后得分。

1.4 隨訪

出院后患者均患肢使用醫(yī)用彈力襪及口服利伐沙班抗凝治療；于術(shù)后1年對患者進(jìn)行門診隨訪，通過Villalta評分表[10]對患者進(jìn)行評分，評分＞5分提示存在PTS，評分越高提示PTS 程度越嚴(yán)重；詢問有無出血癥狀，對患肢進(jìn)行下肢彩色多普勒超聲檢測，檢測結(jié)果分為完全通暢，未見深靜脈狹窄或血栓；部分通暢，深靜脈見部分狹窄或血栓；完全不通，深靜脈閉塞。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果

共成功回收濾器23例，手術(shù)成功率100%。PMT＋CDT組患者血栓清除效果優(yōu)于CDT組患者，溶栓時(shí)間短于CDT組患者，尿激酶用量低于CDT組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。3例肉眼血尿經(jīng)處理后1～2 d 消失；3例患者穿刺點(diǎn)滲血，經(jīng)壓迫后均停止出血；4例患者出現(xiàn)牙齦出血，均進(jìn)行減小尿激酶用量和縮短溶栓時(shí)間，未進(jìn)展至重要器官出血。兩組患者取出濾器后的血栓附著率分別為21.43%（3/14）、22.22%（2/9）；兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)肺栓塞、下腔靜脈破裂、濾器嚴(yán)重移位等并發(fā)癥。2例合并May-Thurner綜合征的患者術(shù)中均行經(jīng)皮球囊血管內(nèi)成形術(shù)＋髂靜脈支架置入。

表2 兩組患者圍手術(shù)期結(jié)果比較

2.2 隨訪

隨訪1年，PMT＋CDT組患者PTS發(fā)生率低于CDT組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PMT＋CDT組Villalta評分低于CDT組；下肢通暢率為92.9%（13/14），高于CDT組66.7%（6/9）；下肢通暢情況優(yōu)于CDT組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 術(shù)后1年兩組患者隨訪情況比較

3 討論

下肢DVT是非常普遍的臨床問題，并且發(fā)病率也在逐年上升，主要癥狀包括腿部疼痛或腫脹。肺栓塞是DVT最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為胸痛、氣短同時(shí)也是DVT患者死亡的主要原因，在近端DVT的患者中40%的患者并發(fā)肺栓塞[11-13]。臨床上若診斷為DVT，排除抗凝禁忌者，應(yīng)立即予以抗凝治療，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行系統(tǒng)溶栓或手術(shù)干預(yù)[14-15]。研究表明，CDT在5年隨訪期間增加了臨床獲益，即提高靜脈通暢率及降低PTS發(fā)生率，但沒有改善生活質(zhì)量（活動(dòng)能力、自我護(hù)理、疼痛、焦慮等）[16]。而PMT目前已被廣泛應(yīng)用于下肢DVT 的血栓清除，可以提高靜脈通暢率，防止靜脈功能不全，并可以降低PTS的發(fā)生率和嚴(yán)重程度[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，PMT＋CDT組患者血栓清除效果優(yōu)于CDT組患者；溶栓時(shí)間短于CDT組患者，尿激酶用量低于CDT組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)不額外增加術(shù)后并發(fā)癥，安全有效。通過Villalta評分表對患者進(jìn)行PTS評估，由于樣本量及隨訪時(shí)間有限，兩組患者PTS發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但PMT+CDT組患者Villata評分低于CDT組患者，表明PMT聯(lián)合CDT治療老年急性下肢DVT可降低PTS發(fā)生率，這與PMT可快速開通血管，減少血管容量負(fù)擔(dān)，最大限度保留靜脈瓣膜功能有關(guān)，未來會(huì)繼續(xù)收集更多樣本量及延長隨訪時(shí)間來進(jìn)一步驗(yàn)證。

住院期間單純采用CDT患者發(fā)生出血并發(fā)癥的概率更高，可能與患者溶栓時(shí)間長及藥物總量更高有關(guān)，PMT+CDT可降低患者尿激酶用量，進(jìn)一步降低患者持續(xù)溶栓抗凝帶來的潛在出血風(fēng)險(xiǎn)，兩組患者均未出現(xiàn)危及生命的出血并發(fā)癥；在術(shù)后隨訪中，PMT+CDT患者下肢通暢情況優(yōu)于CDT組患者，表明PMT結(jié)合CDT可以保持更高的血管通暢率；但是PMT結(jié)合CDT的治療方案相對單純CDT，不可避免增加住院期間的整體費(fèi)用，并且PMT過程中AngioJet 的藥物灌注及洗栓過程中存在大量紅細(xì)胞被破壞，出現(xiàn)血紅蛋白尿，這也是PMT術(shù)后的常見并發(fā)癥[19]，PMT加重腎臟負(fù)擔(dān)，不過經(jīng)過術(shù)前的評估及術(shù)后及時(shí)、大量補(bǔ)液或進(jìn)行必要的堿化尿液后，腎臟功能可以得到很好恢復(fù)；AngioJet 的使用過程中使用高壓水流沖擊血栓，存在血栓碎片脫落的風(fēng)險(xiǎn)，脫落碎片會(huì)隨血流進(jìn)入肺動(dòng)脈形成肺栓塞，因此所有患者術(shù)中均行下腔靜脈濾器置入術(shù)，本研究PMT+CDT組及單純CDT組中，患者均未發(fā)生肺栓塞癥狀，但取濾器過程中，兩組患者濾器上發(fā)現(xiàn)血栓附著率分別為24.43%和22.22%。Arko等[20]研究顯示，9例未置入下腔靜脈濾器的DVT患者使用PMT 聯(lián)合CDT治療，術(shù)后有5例患者出現(xiàn)肺栓塞。因此，雖然尚未強(qiáng)制術(shù)中安置下腔靜脈濾器，但是安置濾器后可以降低致死性的肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

因此，通過本中心的小樣本病例分析顯示，老年急性下肢DVT的患者中，在排除手術(shù)及溶栓抗凝的禁忌后，PMT聯(lián)合CDT的治療方式是安全有效的，比單純CDT治療具有更良好圍手術(shù)期效果和預(yù)后。