圍手術期快速康復外科在導管接觸性溶栓治療深靜脈血栓形成中的應用

王玉濤 宋奎全 孫 巖

1 濟南市中醫(yī)醫(yī)院周圍血管病科，山東 濟南 250021

2 山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院血管外科，山東 濟南 250021

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是常見的外周血管疾病，可導致肢體腫脹，下肢缺血甚至致死性肺栓塞的發(fā)生[1]。50%的DVT可發(fā)展為慢性靜脈功能不全和血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS），29%的PTS患者可并發(fā)靜脈潰瘍，嚴重影響患者生活質量[2]。導管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）具有創(chuàng)傷小、藥物使用量少、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，臨床應用廣泛。但CDT治療時間期間的干預措施十分重要。1997年，Kehlet[3]提出快速康復外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）也稱加速康復外科，是促進手術后恢復的多模式綜合理念，指在圍手術期采用優(yōu)化的干預措施，減輕患者的生理和心理應激反應，促進術后恢復的方法[4]。FTS廣泛應用于腹部外科、骨外科、心臟外科等多學科領域，經圍手術期補液控制、疼痛管理、康復運動等多種措施干預，顯著加快了術后患者的恢復進程[5-7]。因此，本研究探討FTS對CDT治療DVT患者的效果，以期為血管外科圍手術期的干預措施提供新思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年9月至2020年9月在山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院接受CDT 治療下肢DVT患者臨床資料。納入標準：（1）符合DVT的診斷標準[8]；（2）無精神疾病或其他嚴重并發(fā)癥；（3）能配合完成隨訪；（4）病歷資料完整。排除標準：（1）有出血等溶栓抗凝禁忌；（2）合并骨折等損傷且需行急癥手術治療；（3）合并惡性腫瘤。根據(jù)納入與排除標準，最終納入100例下肢DVT患者，根據(jù)圍手術期干預方法不同分為觀察組和對照組，各50例。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.2 手術方法

入院后，所有患者完善常規(guī)凝血檢查、下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，在局部浸潤麻醉成功后行下腔靜脈濾器置入術和CDT?；颊哐雠P于手術臺，穿刺健側股總靜脈，置入導絲、導管，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引導下，定位低位腎靜脈，將下腔靜脈濾器頭端輸送至低位腎靜脈水平并釋放。根據(jù)術前彩色多普勒超聲評估的病變范圍確定置管溶栓術式。血栓侵犯腘靜脈遠端者，交換翻山長血管鞘，將溶栓導管經健側股總靜脈“翻山”至對側肢體，頭端埋入血栓內；血栓未侵犯腘靜脈者，患者變換俯臥位，彩色多普勒超聲引導下穿刺腘靜脈，置入血管鞘，將溶栓導管順行置入下肢深靜脈，頭端埋入血栓內。固定血管鞘及溶栓導管，每6 h經溶栓導管持續(xù)泵入10萬U尿激酶，每12 h皮下注射低分子肝素鈣4100 U抗凝治療。治療期間檢測患者凝血指標，定期行靜脈造影明確溶栓效果，溶栓達到理想狀態(tài)時，撤出溶栓導管及血管鞘，無菌敷料壓迫并包扎穿刺點（圖1）。

1.3 干預方法

對照組接受常規(guī)干預。（1）術前干預：①完善術前宣教，告知患者及家屬DVT的危害、主要手術流程及可能存在的風險；②手術區(qū)域皮膚準備；③術前禁水、禁食4 h；④常規(guī)留置導尿管。（2）術中干預：①常規(guī)采取局部浸潤麻醉；②注意術中與患者的溝通，了解患者的主觀感受，緩解其緊張情緒。（3）術后干預：①術后禁食、禁水4 h；②指導患者及家屬注意留置管路的保護；③指導家屬協(xié)助患者進行健側肢體間歇性踝泵運動，促進下肢血液向心回流，降低DVT等并發(fā)癥的發(fā)生率。

表1 兩組患者臨床資料比較

觀察組患者接受FTS干預。（1）術前干預：①主動與患者及家屬溝通，告知其手術的必要性和術中可能需要患者配合的變換體位等流程，以及術后常規(guī)干預措施，解答患者及家屬存在的疑惑，減少其緊張、焦慮情緒；②術前禁水、禁食1 h；③常規(guī)手術區(qū)域皮膚準備；④進入手術室后留置導尿管。（2）術中干預：①常規(guī)局部浸潤麻醉；②術中應用變溫毯，術中靜脈滴注的液體均加熱至37℃，維持患者術前準備及術中的體溫；③注意術中與患者的溝通，了解患者的主觀感受，緩解緊張情緒，爭取患者術中配合，縮短手術時間。（3）術后干預：①術后即可根據(jù)患者主觀感受恢復飲食；②評估患者疼痛程度，給予相應的鎮(zhèn)痛措施；③指導患者及家屬保護留置管路并告知其肢體制動和功能鍛煉原則。

1.4 觀察指標及判定標準

統(tǒng)計并比較兩組患者術后24 h和出院當天的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、術前及術后3個月隨訪時Villalta評分；統(tǒng)計并比較兩組患者手術時間、溶栓時間和尿激酶用量；統(tǒng)計并比較兩組患者干預后并發(fā)癥發(fā)生情況（溶栓導管移位、穿刺點出血、穿刺點感染、穿刺點周圍血腫）。VAS評分是采用0～10分標尺評估患者疼痛級別的方法，患者選擇0～10的數(shù)字表示自身疼痛程度[9]，得分越高表明疼痛程度越重。Villalta評分[10]共包含11個條目，根據(jù)病情輕重分為0～3分，總分0～33分，≥5分即可確診PTS[11]，得分越高，表明PTS病情越重。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，非正態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 導管接觸性溶栓治療過程

2 結果

2.1 Villalta 和VAS 評分比較

手術前兩組患者Villalta評分和術后24 h兩組患者VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。出院當天，觀察組和對照組患者VAS 評分較術后24 h下降，差異有統(tǒng)計學意義（Z＝5.997、6.065，P＜0.05）；組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3個月，觀察組和對照組患者Villalta 評分低于術前，且觀察組患者Villalta評分低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（Z＝5.895、6.107、3.174，P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者Villalta和VAS評分比較[M（P25，P75）]

2.2 圍手術期指標比較

兩組患者溶栓時間、尿激酶用量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組患者手術時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者圍手術期指標比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預后，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。

3 討論

DVT的治療主要使用抗凝血劑[12]，能有效預防血栓形成但不能溶解已形成的血栓。研究發(fā)現(xiàn)，PTS、血栓復發(fā)等發(fā)生與管腔殘留的血栓密切相關[13]。以AngioJet 吸栓、CDT為代表的介入方法能有效清除靜脈血栓，臨床應用廣泛[14]。CDT治療原理是將溶栓藥物借助于溶栓導管細密的側孔，直接注入血栓內，短時間內提高局部藥物濃度，使血栓盡快溶解[15]。但研究發(fā)現(xiàn)，抗凝聯(lián)合CDT可增加出血的風險，但可顯著提高髂股靜脈血栓形成后的再通率，并能降低PTS的發(fā)生率[16]。

表4 兩組患者干預后并發(fā)癥比較

由于目前外周血管疾病的治療多以創(chuàng)傷小、恢復快的腔內手術為主，F(xiàn)TS應用于血管外科領域的研究較少。本研究中，觀察組和對照組中位溶栓時間分別為48.50（38.50，64.25）h和52.00（40.25，72.25）h，與文獻報道接近[17-18]。本研究將FTS應用到CDT治療中，獲得滿意的效果，觀察組患者干預后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組患者，這可能與術前告知患者術中可能出現(xiàn)的變換體位等流程能夠獲得患者較好的配合有關。Villalta評分系統(tǒng)是目前用于評估PTS嚴重程度最為廣泛的評價系統(tǒng)[10]，不僅可以評估患者當前是否罹患PTS，還能評估并動態(tài)觀察PTS的嚴重程度。本研究結果顯示，觀察組患者術后3個月Villalta評分顯著低于對照組患者，表明FTS有助于減輕PTS的嚴重程度。

CDT 治療過程中應用FTS 理念，原因如下：（1）心理疏導。患者的焦慮心理通常來源于對治療措施的不理解和對創(chuàng)傷、疼痛的恐懼，術前充分的溝通不僅可以讓患者和家屬知曉手術的基本原理、術后可能出現(xiàn)的情況和應對措施，爭取患者的理解與信任，幫助患者做好應對疼痛等術后情況的準備，還可以增加患者依從性，以便更好配合診療。（2）術中配合。下腔靜脈濾器置入和腘靜脈入路的CDT 術中需要變換患者體位，術前充分評估，確定手術方式并與患者充分溝通，可以爭取患者術中的密切配合，縮短手術時間。（3）用藥指導。術后患者需服用抗凝藥物，通過住院期間床邊宣教、離院后線上指導等方式告知患者及家屬規(guī)律服藥的必要性，以增加其依從性。

綜上所述，F(xiàn)TS可以顯著縮短手術時間，降低CDT術后并發(fā)癥的發(fā)生率，降低隨訪期內患者Villalta評分，減輕PTS的嚴重程度。本研究尚存在一定局限性，未對入組患者的抗凝用藥依從性和中遠期PTS發(fā)生率進行隨訪，F(xiàn)TS對CDT術后患者的干預作用有待進一步研究。