腘動(dòng)脈損傷手術(shù)修復(fù)與介入治療的對(duì)比分析

馬振桓 李 震 周香林 楊 鏞 萬(wàn) 嘉 季建華 李俊男 廖 鵬 李國(guó)劍

1 云南大學(xué)附屬醫(yī)院普外三科，云南 昆明 650021

2 昆明醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院血管外科，云南 昆明 650021

3 大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南 大理 671000

4 云南大學(xué)附屬醫(yī)院骨與創(chuàng)傷外科，云南 昆明 650021

腘動(dòng)脈是連接下肢大腿與小腿之間的主干動(dòng)脈，是肢體動(dòng)脈中常見(jiàn)的損傷部位，解剖位置特殊，預(yù)后較差，截肢風(fēng)險(xiǎn)較高。腘動(dòng)脈損傷（popliteal artery injury，PAI）是一種較常見(jiàn)的周圍血管損傷，其損傷后常易造成肢體缺血，且常導(dǎo)致截肢的嚴(yán)重后果。85%的腘動(dòng)脈鈍挫傷和40%的腘動(dòng)脈穿透?jìng)c鄰近部位骨折和關(guān)節(jié)脫位有關(guān)，尤其在脛骨平臺(tái)復(fù)雜的粉碎性骨折時(shí)，最易累及血管。腘動(dòng)脈缺乏側(cè)支循環(huán)，當(dāng)膝部受到創(chuàng)傷時(shí)，腘動(dòng)脈及其側(cè)支常受到損害，易發(fā)生肢體壞死，是下肢缺血性壞死的主要原因，急診救治時(shí)的處理尤為關(guān)鍵。既往所有的腘動(dòng)脈損傷均是通過(guò)傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)完成。目前，腔內(nèi)血管修復(fù)技術(shù)已廣泛用于治療創(chuàng)傷性周圍動(dòng)脈損傷[1]。在美國(guó)，5.9%的急性周圍動(dòng)脈損傷通過(guò)腔內(nèi)血管介入術(shù)完成[2]，然而，有39～52%的動(dòng)脈創(chuàng)傷性損傷適用于這一技術(shù)[3]。截至目前，國(guó)內(nèi)在采用腔內(nèi)血管修復(fù)技術(shù)處理急性腘動(dòng)脈鈍挫傷方面的報(bào)道不一，仍缺乏較為成熟的經(jīng)驗(yàn)和方法。本研究通過(guò)對(duì)2020年10月至2021年4月云南大學(xué)附屬醫(yī)院收治的6例外傷性PAI 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較腘動(dòng)脈損傷手術(shù)修復(fù)術(shù)和腔內(nèi)介入術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)和臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年10月至2021年4月云南大學(xué)附屬醫(yī)院收治的6例外傷性PAI 患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)部位鈍挫傷；受傷時(shí)間＜3 d；患肢有膝關(guān)節(jié)以下急性缺血體征；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在膝關(guān)節(jié)部位銳器傷；患肢大面積毀損傷。6例創(chuàng)傷性PAI 患者的年齡18～78歲，中位年齡為36.6歲；男性5例，女性1例；車禍傷患者3例，摔傷患者2例（均導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)脫位），農(nóng)耕機(jī)絞傷患者1例；合并膝關(guān)節(jié)損傷患者5例。受傷后到手術(shù)開(kāi)通時(shí)間＜8 h 的患者3例，受傷后到手術(shù)開(kāi)通時(shí)間為8～12 h 的患者2例，受傷后到手術(shù)開(kāi)通時(shí)間＞12 h 的患者1例。5例患者術(shù)前接受了計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查，其中4例患者部分或全部腘動(dòng)脈閉塞，1例患者內(nèi)膜損傷。術(shù)前血管彩色多普勒超聲提示腘動(dòng)脈斷裂患者1例。術(shù)中探查腘動(dòng)脈離斷距離＜2 cm患者3例；合并脛骨平臺(tái)骨折4例，膝關(guān)節(jié)損傷2例。右髂總動(dòng)脈夾層合并腘動(dòng)脈血栓形成患者1例。

1.2 治療方法

6例創(chuàng)傷性PAI 患者中，有4例患者由云南大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷救治中心進(jìn)行救治，其中2例患者于血管探查術(shù)前行清創(chuàng)＋骨折端外固定支架，4例患者術(shù)中請(qǐng)血管外科醫(yī)師會(huì)診后行血管探查術(shù)，3例患者行腘動(dòng)脈端端吻合術(shù)＋Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)（圖1），1例患者行腘動(dòng)脈內(nèi)膜修補(bǔ)術(shù)（圖2）。另2例患者由云南大學(xué)附屬醫(yī)院普外三科收治，1例患者膝關(guān)節(jié)脫位伴脛骨平臺(tái)骨折，觀察2 d后采用介入方法行腘動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)，血供部分恢復(fù)，缺血加重后切開(kāi)腘窩探查發(fā)現(xiàn)腘動(dòng)脈挫傷較重，改行人工血管移植術(shù)（圖3），術(shù)后人工血管內(nèi)再發(fā)血栓形成閉塞，下肢依靠側(cè)支血管供血，再次行支架置入術(shù)（圖4），脛前和脛后動(dòng)脈恢復(fù)供血。另1例患者行球囊擴(kuò)張術(shù)后膝下仍有缺血，兩個(gè)月后下肢缺血加重，形成肌肉間隙膿腫，CTA檢查結(jié)果提示腘動(dòng)脈閉塞，再次行切開(kāi)引流術(shù)。

圖1 腘動(dòng)脈吻合術(shù)

圖2 腘動(dòng)脈內(nèi)膜修補(bǔ)術(shù)

圖3 腘動(dòng)脈人工血管移植術(shù)

圖4 腘動(dòng)脈人工血管移植術(shù)后閉塞再次行人工血管內(nèi)支架置入術(shù)

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察6例創(chuàng)傷性PAI患者術(shù)后的膝下血供恢復(fù)情況。經(jīng)過(guò)早期功能鍛煉，觀察6例創(chuàng)傷性PAI患者的肌力恢復(fù)情況。膝下血供恢復(fù)情況參考Rutherford分級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。完全恢復(fù)膝下血供定義：（1）動(dòng)脈造影顯示腘動(dòng)脈段完全開(kāi)通；（2）足背及脛后動(dòng)脈恢復(fù)搏動(dòng)；（3）肢體缺血癥狀消失或明顯改善。部分恢復(fù)膝下血供定義：（1）動(dòng)脈造影顯示腘動(dòng)脈段部分開(kāi)通或部分血流恢復(fù)；（2）足背或脛后動(dòng)脈恢復(fù)搏動(dòng)；（3）肢體缺血癥狀減輕或部分改善。肌力恢復(fù)情況采用6級(jí)分級(jí)法進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)全部患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為1～6個(gè)月。隨訪方式：返院復(fù)查。隨訪內(nèi)容：行下肢血管彩色多普勒超聲和CTA檢查。比較腘動(dòng)脈損傷手術(shù)修復(fù)術(shù)和腔內(nèi)介入術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)和臨床療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，計(jì)數(shù)資料以n表示。

2 結(jié)果

術(shù)后，6例創(chuàng)傷性PAI 患者中，3例患者完全恢復(fù)膝下血供，2例患者部分恢復(fù)膝下血供，隨訪發(fā)現(xiàn)2例患肢疼痛麻木伴間歇性跛行。經(jīng)過(guò)早期功能鍛煉，3例患者的肌力恢復(fù)至Ⅳ～Ⅴ級(jí)，2例患者的肌力恢復(fù)至Ⅱ～Ⅲ級(jí)，另1例下肢軟組織損傷較重的患者術(shù)后行膝上截肢術(shù)。

6例創(chuàng)傷性PAI 患者中，3例患者治愈，2例患者好轉(zhuǎn)，1例患者因腘動(dòng)脈吻合口周圍大面積軟組織損傷行截肢術(shù)。6例創(chuàng)傷性PAI 患者中，2例患者行介入治療，術(shù)后血供恢復(fù)較差，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞，患肢小腿均靠側(cè)支血管供血，且遺留明顯殘疾。

3 討論

PAI 在創(chuàng)傷性下肢血管損傷中具有較大的肢體喪失風(fēng)險(xiǎn)。開(kāi)放手術(shù)和介入治療方式在治療外傷性PAI 方面不斷取得進(jìn)展。四肢血管損傷通過(guò)及時(shí)診斷、快速手術(shù)管理和多學(xué)科協(xié)調(diào)護(hù)理可以獲得較好的治療結(jié)果。對(duì)于PAI，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）協(xié)作模式對(duì)于提高救治率和降低截肢率具有重要意義[4]。

膝關(guān)節(jié)部位的嚴(yán)重鈍挫傷與巨大的暴力作用有關(guān)，可導(dǎo)致血管、骨骼、神經(jīng)和軟組織損傷。PAI 與鈍性機(jī)制導(dǎo)致的高能量沖擊損傷有關(guān)，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后脫位、復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折或股骨髁上骨折[5]。腘窩底由股骨腘面、膝關(guān)節(jié)囊后部和腘斜韌帶、腘肌及其筋膜構(gòu)成。在腘窩底，腘動(dòng)脈最容易受到損傷，尤其容易因骨損傷而受到損傷，如復(fù)雜的骨折或脫位[6]。骨性骨折復(fù)位前后應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)和血管檢查，檢查指標(biāo)包括踝臂指數(shù)異常、患肢有無(wú)靜息痛、小腿骨筋膜室緊張情況等體征。嚴(yán)重的骨損傷通常繼發(fā)于鈍器傷，包括牽引性損傷、撕脫或相鄰骨碎片的腘動(dòng)脈離斷。這些損傷與患者住院和重癥監(jiān)護(hù)病房的住院時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。這些損傷通常需要采用快速多學(xué)科管理模式進(jìn)行干預(yù)，以提高整體保肢率。導(dǎo)致肢體功能喪失的主要原因包括神經(jīng)損傷和復(fù)合性骨折的發(fā)生[5,7]。血管外傷經(jīng)驗(yàn)有限的外科醫(yī)師應(yīng)咨詢資深血管外科醫(yī)師，從而提高診治水平。軟組織嚴(yán)重缺失、骨折受損和神經(jīng)血管受損的病例需要采用MDT的方法綜合外科專家（包括骨科、整形外科醫(yī)師和神經(jīng)外科醫(yī)師）的建議，從而提高保肢率。

云南大學(xué)附屬醫(yī)院骨與創(chuàng)傷外科有下屬急診外科，為云南省創(chuàng)傷救治中心，與120聯(lián)動(dòng)，極大地縮短了從損傷到救治的時(shí)間。膝關(guān)節(jié)損傷后局部的復(fù)位固定至關(guān)重要，因腘動(dòng)脈周圍有側(cè)支，若能快速?gòu)?fù)位，可改善周圍側(cè)支的血供，從而有效緩解下肢缺血，促進(jìn)腘動(dòng)脈損傷的快速修復(fù)。本研究中，1例腘動(dòng)脈斷裂行人工血管移植術(shù)后閉塞患者的患肢處于慢性缺血狀態(tài)，尚未壞死。有1例患者農(nóng)耕機(jī)絞傷嚴(yán)重，軟組織損傷嚴(yán)重，清創(chuàng)切除大量軟組織和肌肉組織，血管吻合后裸露，并發(fā)重度休克，術(shù)后合并感染導(dǎo)致截肢。從腘動(dòng)脈損傷后的救治時(shí)間看，必須爭(zhēng)分奪秒開(kāi)通血供，爭(zhēng)取急性缺血后6 h這一黃金時(shí)間，同時(shí)注意復(fù)位固定；若是單純的膝關(guān)節(jié)損傷，可盡早使用低分子肝素和擴(kuò)血管藥物前列地爾。因取材方便，術(shù)前應(yīng)重視進(jìn)行自體大隱靜脈移植，雙下肢消毒鋪巾，擺好體位；術(shù)中應(yīng)重視采用合理的肝素化方案。對(duì)于下肢重度毀損傷，血管重建困難，需要依據(jù)神經(jīng)肌肉的壞死和毀損情況而定。

MDT為創(chuàng)傷性損傷建立了有效的臨床救治路徑，有效降低了院內(nèi)病死率[8-10]。MDT模式使創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者、護(hù)理人員和各亞科（如介入放射學(xué)、骨科、麻醉科、急診科和血管外科）專業(yè)人員實(shí)現(xiàn)了聯(lián)動(dòng)。改進(jìn)的診斷成像技術(shù)和血管內(nèi)技術(shù)的引入為傳統(tǒng)手術(shù)管理提供了替代方式[11]。盡管在制定血管創(chuàng)傷管理規(guī)范和指南方面做出了努力，但關(guān)于創(chuàng)傷性PAI的最佳治療策略仍在研究中[12]。

Branco 等[13]的研究顯示，美國(guó)2002年至2010年動(dòng)脈損傷患者，尤其是嚴(yán)重鈍性動(dòng)脈損傷患者接受血管腔內(nèi)修復(fù)治療方案的比例不斷增加，其院內(nèi)病死率、敗血癥發(fā)生率及膝關(guān)節(jié)以上截肢率均低于行開(kāi)放性手術(shù)的患者。血管內(nèi)治療的禁忌證包括活動(dòng)性出血、血腫擴(kuò)大、開(kāi)放性動(dòng)脈損傷、懷疑血管完全橫斷、血管從損傷到修復(fù)時(shí)間超過(guò)6 h、DSA 成像設(shè)備不足[14-15]。治療腘動(dòng)脈部分?jǐn)嗔训难軆?nèi)介入療法會(huì)受到限制，但可以考慮在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)硬體征的患者中進(jìn)行。

一般認(rèn)為受傷至血運(yùn)重建的安全時(shí)間為6～8 h。研究發(fā)現(xiàn)，PAI 6～8 h以內(nèi)施行手術(shù)患者的截肢率為42.1%；8 h以內(nèi)腘動(dòng)脈血管修復(fù)成功率為89%，超過(guò)8 h的截肢率高達(dá)86%；對(duì)于腘動(dòng)脈外膜完整、內(nèi)膜損傷的患者，血管腔內(nèi)治療是快速建立血液循環(huán)的有效補(bǔ)充[16]。

膝關(guān)節(jié)閉合性損傷患者的腘動(dòng)脈往往不會(huì)斷裂，其血管損傷主要是血管內(nèi)膜較長(zhǎng)段的鈍挫傷[13]。挫傷導(dǎo)致血栓逐漸形成，缺血癥狀逐漸加重。本研究中，有1例患者為膝關(guān)節(jié)脫位伴脛骨平臺(tái)骨折，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行膝關(guān)節(jié)復(fù)位后下肢缺血有所緩解，第2天轉(zhuǎn)送至云南大學(xué)附屬醫(yī)院普外三科診斷為腘動(dòng)脈內(nèi)膜損傷，觀察2 d后先采用介入方法行球囊擴(kuò)張術(shù)，血供部分恢復(fù)，缺血加重后切開(kāi)腘窩探查發(fā)現(xiàn)腘動(dòng)脈挫傷較重，故改行人工血管移植術(shù)，術(shù)后人工血管內(nèi)血栓形成，再次行支架置入術(shù)，脛前和脛后動(dòng)脈恢復(fù)供血。另1例患者行球囊擴(kuò)張術(shù)后血供基本恢復(fù)，兩個(gè)月后返院復(fù)查發(fā)現(xiàn)下肢缺血加重，肌肉間隙膿腫形成，CTA檢查結(jié)果提示腘動(dòng)脈閉塞，再次行切開(kāi)引流術(shù)。從這兩個(gè)病例分析可見(jiàn)，血管鈍挫傷嚴(yán)重時(shí)，僅依靠介入方法修復(fù)血管是不可取的，球囊擴(kuò)張術(shù)和支架置入術(shù)后很難維持遠(yuǎn)端足夠的血供，內(nèi)膜損傷后繼發(fā)的血栓形成以及抗凝藥物的維持均至關(guān)重要。另外，膝部的活動(dòng)度大，支架植入術(shù)后的活動(dòng)度過(guò)大會(huì)造成支架移位及血管的進(jìn)一步損傷。因此，在治療腘動(dòng)脈閉合性損傷方面需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，避免拖延。原因主要是術(shù)前對(duì)血管損傷程度估計(jì)不足，未徹底重建下肢血供，對(duì)于患肢瀕死狀態(tài)認(rèn)識(shí)不足，患者缺血時(shí)間較長(zhǎng)，未抓住有效的血管重建時(shí)機(jī)，手術(shù)僅達(dá)到部分開(kāi)通血供的目的。缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和血管內(nèi)膜損傷繼發(fā)血栓形成是導(dǎo)致腘動(dòng)脈重建失敗的主要原因。近年來(lái)，針對(duì)PAI 的腔內(nèi)血管技術(shù)引起了廣泛關(guān)注。放置血管內(nèi)裸支架和覆膜支架已被證明是安全的，并且被認(rèn)為是開(kāi)放手術(shù)治療外周動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺的公認(rèn)替代方案[17]。裸支架和覆膜支架合并栓塞的情況已有報(bào)道[18]?；仡櫺缘牟±龍?bào)道已經(jīng)證實(shí)了血管腔內(nèi)修復(fù)的安全性和療效。然而，關(guān)于早期和中期的支架栓塞已有報(bào)道，但尚缺乏長(zhǎng)期的隨訪研究[19]。另外，對(duì)在創(chuàng)傷人群中進(jìn)行隨訪和監(jiān)測(cè)的可行性仍然存在疑問(wèn)。血管內(nèi)入路的相關(guān)并發(fā)癥包括支架閉塞、支架變形、支架扭結(jié)、支架置入后血管分支丟失和支架置入后血管內(nèi)膜增生[17-18]。

目前，在PAI 的救治中，仍以開(kāi)放手術(shù)血管探查為主，采用MDT模式可有效縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。發(fā)生PAI后，應(yīng)盡快行膝關(guān)節(jié)復(fù)位和骨折端外固定及清創(chuàng)術(shù)，減輕和緩解腘動(dòng)脈的壓迫；盡快行血管探查術(shù)和血管吻合術(shù)。行介入治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。