改良經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的療效觀察

翟少博 崔 奇 董 方 石朝海 于 佳 陳 泉,3

1 甘肅中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000

2 甘肅省人民醫(yī)院血管外科，甘肅 蘭州 730000

3 甘肅省外科腫瘤分子診斷與精準治療重點實驗室，甘肅 蘭州 730000

食管胃底靜脈曲張出血（esophagogastric variceal bleeding，EGVB）是肝纖維化失代償期門脈高壓癥較為嚴重的并發(fā)癥，病死率高[1]。內(nèi)鏡套扎（endoscopic variceal ligation，EVL）聯(lián)合藥物治療是當前治療肝硬化EGVB的一線治療方式，但并不能從根本上解決門脈高壓的問題[2]。經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）雖然能夠降低門靜脈高壓，有效控制EGVB的發(fā)生，但術(shù)后肝性腦病、分流通道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生使得TIPS僅能作為一線治療失敗后挽救措施[3]。目前多項研究提出，改良TIPS（如選擇合適的支架、適當?shù)臅r機及合適的穿刺位點）可獲得良好的臨床療效[4-6]。甘肅省人民醫(yī)院自2018年使用經(jīng)門靜脈左支行穿刺的改良TIPS治療EGVB后取得滿意療效，因此本研究探討改良TIPS治療肝硬化EGVB的短期臨床療效，以進一步明確改良TIPS的臨床實用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月至2020年1月因EGVB就診于甘肅省人民醫(yī)院的患者臨床資料。納入標準：計算機斷層掃描或超聲診斷為肝硬化者；有急性或反復上消化道出血病史者；接受改良TIPS或EVL治療者。排除標準：既往已行EVL或TIPS者；存在心肺功能不全等疾病，不能耐受手術(shù)和（或）不能配合內(nèi)鏡或介入治療者。根據(jù)納入與排除標準，納入72例EGVB患者。根據(jù)治療方式不同分為內(nèi)鏡組（n＝39）和改良TIPS組（n＝33），兩組患者臨床特征比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.2 方法

改良TIPS 組采用局部浸潤麻醉后穿刺右側(cè)股動脈及股靜脈，分別使用5F造影導管置入肝右靜脈及腸系膜上動脈進行造影，間接觀察門靜脈顯影狀況。穿刺右側(cè)頸靜脈，成功后常規(guī)置入180 cm超滑導絲，送入RUPS-100穿刺系統(tǒng)，頭端重塑角度，囑患者閉氣后向門靜脈左支進行穿刺，深度3～5 cm，觀察是否能夠順利抽得回血并在透視下造影證實為門靜脈左支。交換導絲導管，置入豬尾導管，行門靜脈直接造影，測量門靜脈壓力梯度并觀察有無明顯側(cè)支顯影，若有則使用彈簧圈進行栓塞；隨后在下腔靜脈與肝靜脈左支間常規(guī)置入8 mm×6 cm球囊行肝實質(zhì)擴張，擴張后常規(guī)置入8 mm×60 mm 裸支架及8 mm×40 mm 覆膜支架各1枚，再次行門靜脈直接造影，觀察分流通道是否通暢，肝內(nèi)血流灌注是否良好，隨后送入豬尾導管測量門靜脈壓力，最后拔管加壓包扎。術(shù)后常規(guī)低蛋白飲食，預防感染并常規(guī)口服抗凝藥物達比加群3個月，每天110 mg 進行抗凝。

表1 兩組患者臨床特征

內(nèi)鏡組采用從食管下段賁門齒狀線附近開始，使用套扎器在負壓吸引后從下到上依次行密集、多位點結(jié)扎，盡可能結(jié)扎所有曲張靜脈。術(shù)后給予禁食、補液，奧美拉唑每天40 mg，連續(xù)2周進行抑酸治療；術(shù)后2周復查胃鏡，觀察是否存在再次出血情況，每3～6個月復查胃鏡，若發(fā)現(xiàn)靜脈曲張再次出血則再次行EVL，隨訪至術(shù)后12個月結(jié)束或患者死亡。

1.3 觀察指標

觀察治療前后改良TIPS組門靜脈壓力，統(tǒng)計兩組患者術(shù)后3、6及12個月的無食管胃底靜脈曲張再出血率和無肝性腦病發(fā)生率，術(shù)后12個月的生存率；通過彩色多普勒超聲或（和）血管造影檢查判斷是否存在分流通道狹窄，統(tǒng)計改良TIPS組患者術(shù)后12個月的分流道通暢率。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。采用Kaplan-Meier 法繪制食管胃底靜脈曲張再出血率、無肝性腦病發(fā)生率和生存率曲線，運用Log-rank檢驗進行分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 門靜脈壓力比較

改良TIPS組患者術(shù)前門靜脈壓力為（31.9±6.18）mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），高于術(shù)后的（18.9±5.67）mmHg，差異有統(tǒng)計學意義（t＝8.926，P＜0.05）。

2.2 無食管胃底靜脈曲張再出血率比較

術(shù)后3、6、12個月，改良TIPS組患者無食管胃底靜脈曲張再出血率分別為97.0%、90.8%和84.4%，高于內(nèi)鏡組患者的89.7%，73.9%和60.0%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5.273、5.745、4.236，P＜0.05，圖1）。

2.3 無肝性腦病發(fā)生率比較和分流道通暢率

術(shù)后3、6、12個月，改良TIPS組患者無肝性腦病發(fā)生率分別為97.0%、87.8%、84.5%，與內(nèi)鏡組患者的97.4%、94.8%、92.1%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，圖2）。改良TIPS組患者術(shù)后12個月發(fā)生分流道狹窄4例，分流道通暢率為87.9%（29/33）。

圖1 內(nèi)鏡組（n＝39）和改良TIPS組（n＝33）無食管胃底靜脈曲張再次出血情況

圖2 內(nèi)鏡組（n＝39）和改良TIPS組（n＝33）無肝性腦病發(fā)生情況

2.4 生存率比較

術(shù)后12個月，改良TIPS組患者累積生存率為93.9%，高于內(nèi)鏡組患者的89.7%，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.395，P＝0.530，圖3）。

圖3 內(nèi)鏡組（n＝39）和改良TIPS組（n＝33）生存情況

3 討論

TIPS 較于內(nèi)鏡下治療EGVB 可以從根本上降低門靜脈高壓，更可以有效控制EGVB[7-10]。TIPS 常規(guī)選擇穿刺門靜脈右支[11-12]，而諸建國等[13]動物實驗顯示TIPS 中門靜脈左右支的選擇可能會降低術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率，因此本研究采用改良TIPS 治療EGVB。

EGVB 是門靜脈高壓癥中致死率最高的并發(fā)癥，有研究顯示EGVB 發(fā)生后病死率達20%～35%[14]，因此有效預防EGVB 術(shù)后并發(fā)癥是目前臨床關(guān)注重點。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3、6、12 個月，改良TIPS組患者無食管胃底靜脈曲張再出血率高于內(nèi)鏡組患者，差異有統(tǒng)計學意義，因為EVL 僅能解決比較明顯的曲張靜脈，而細小的靜脈容易被忽視且EVL 僅能短期內(nèi)減少癥狀的發(fā)生，不能夠從根本上降低門靜脈高壓[2]。TIPS 術(shù)后EGVB 再出血的發(fā)生與分流通道功能障礙密切相關(guān)[8]，而本研究結(jié)果顯示，改良TIPS 術(shù)后12個月分流道通暢率為87.9%，相較于常規(guī)TIPS 術(shù)后分流通道通暢率有所增高，這可能與改良TIPS 建立的分流通道相較于常規(guī)TIPS 建立的分流通道更加直和短有關(guān)[15]。

肝性腦病是限制和影響TIPS 發(fā)展和患者術(shù)后長期生存質(zhì)量的重要因素[16-17]。有研究顯示，常規(guī)TIPS 術(shù)后肝性腦病發(fā)生率較內(nèi)鏡下治療更高[9]。原因主要為內(nèi)鏡下治療僅是單純治療門靜脈高壓癥狀而未在肝內(nèi)建立分流通道從根本上降低門靜脈高壓，因此未對肝性腦病發(fā)生率的增加產(chǎn)生較大影響；而TIPS 建立的分流道雖然可以顯著降低門靜脈高壓，但因腸系膜靜脈血液內(nèi)的有害物質(zhì)未經(jīng)肝臟代謝直接經(jīng)分流道進入體循環(huán)加大了術(shù)后肝性腦病發(fā)生的概率[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后無肝性腦病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，表明經(jīng)門靜脈左支行經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)不會增加術(shù)后肝性腦病發(fā)生的概率。原因主要有，門靜脈左支僅供應肝臟體積25%～30%的肝左葉，選擇門靜脈左支進行穿刺會減少肝功能的進一步損害，從而降低術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率；其次，門靜脈左支管腔內(nèi)的血流主要來自脾靜脈，門靜脈右支管腔內(nèi)的血流主要來自腸系膜上靜脈，其中含有大量的影響物質(zhì)和氨，而氨是影響術(shù)后肝性腦病的重要因素[18-20]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義，改良TIPS 相較于內(nèi)鏡下治療EGVB 更有效，但由于患者的肝功能及全身狀況已經(jīng)很差，即使患者已經(jīng)成功接受改良TIPS 術(shù)，患者的生存情況仍舊很差，Lv 等[21]的一項TIPS 與內(nèi)鏡下治療EGVB 的隨機對照試驗也證實了這一觀點。但本研究的局限性在于研究僅針對兩種不同治療方式進行比較，而未針對改良TIPS 和經(jīng)門靜脈右支進行穿刺的常規(guī)TIPS 比較研究，而且納入患者例數(shù)較少且隨訪年限較短，因此未來需納入更多患者例數(shù)，增加門靜脈左右支的亞組分析，同時延長隨訪時間獲得更多經(jīng)門靜脈左支進行穿刺的改良TIPS 臨床數(shù)據(jù)。

綜上所述，改良TIPS 能夠顯著降低門靜脈壓力，并且相較于EVL 對肝硬化EGVB 的治療具有更好的無再出血發(fā)生率，而且TIPS 選擇經(jīng)門靜脈左支進行穿刺可更有效地減少術(shù)后肝性腦病發(fā)生。