嚴(yán)重下肢靜脈曲張患者的靜脈順行造影情況

張 巖 朱國獻 楊紅偉 王祖輝 郭娟娟

深圳市第二人民醫(yī)院血管外科，廣東 深圳 518000

下肢靜脈曲張是常見的血管外科疾病，研究顯示人群發(fā)病率達8.89%[1]，主要表現(xiàn)為下肢蚯蚓狀腫物，隨著病情加重可逐漸出現(xiàn)下肢酸脹、乏力、沉重、瘙癢、疼痛等癥狀，可伴隨下肢皮膚改變甚至潰爛等體征[2]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，常將下肢靜脈曲張患者由輕到重分為為C1～C6級，C1級為毛細(xì)血管擴張，C2級為淺靜脈曲張， C3級可出現(xiàn)下肢水腫，C4級可出現(xiàn)明顯皮膚變化如色素沉著、濕疹、皮膚硬化等，C5級為肢體愈合性潰瘍，C6級為肢體活動性潰瘍[4]，其中C3～C6級患者已進展至病情較嚴(yán)重階段[5]。髂靜脈壓迫是引起下肢靜脈曲張的常見繼發(fā)性原因，會引起下肢靜脈高壓及回流障礙；對于嚴(yán)重髂靜脈壓迫患者，給予單純靜脈曲張治療后更易復(fù)發(fā)，需通過腔內(nèi)介入治療來解除髂靜脈壓迫[6-7]。目前需通過下肢靜脈順行造影診斷患者是否存在髂靜脈壓迫[8]，但對于造影結(jié)果顯示的壓迫程度評價尚無明確的量化標(biāo)準(zhǔn)，通過既往的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，對于嚴(yán)重的下肢靜脈曲張（C3～C6級）患者，髂靜脈壓迫的比例較高，因此本研究探討嚴(yán)重下肢靜脈曲張患者行常規(guī)下肢靜脈順行造影，并針對結(jié)果進行量化分析，以期可以指導(dǎo)臨床判斷髂靜脈壓迫程度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至2021年1月深圳市第二人民醫(yī)院收治的下肢靜脈曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以下肢靜脈曲張為首發(fā)疾??；（2）臨床分級在C3級及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重心、肺、腦血管疾病或其他不能造影的禁忌證；（2）下肢靜脈曲張肢體既往發(fā)生過深靜脈血栓形成，或造影時發(fā)現(xiàn)深靜脈管壁毛糙等表現(xiàn)。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入186例，男性107例，女性79例；年齡14～86歲，平均（59.26±12.91）歲；單下肢患者76例，雙下肢患者110例；共296條下肢，左下肢162條，右下肢134條。C3級136條肢體，C4級111條肢體，C5級17條肢體，C6級32條肢體。

1.2 方法

使用數(shù)字血管減影機器，先在病房將患者的患肢足背留置22 G靜脈留置針，患者入造影室后靜推10 mg地塞米松注射液預(yù)防過敏，隨后平躺于檢查床，在患肢踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)上方5 cm處分別綁扎止血帶，以阻斷淺靜脈，隨后通過高壓注射器，間斷注入造影劑碘克沙醇（每次注入速度為1.5 ml/s，總量15 ml，壓力300 psi），共3次，動態(tài)觀察患肢深靜脈情況，每次注射間隔期，向近心端移動檢查床，最后一次注射造影劑后，檢查者抬起患肢，必要時擠壓小腿，促進下肢靜脈回流，便于觀察髂靜脈及附近血流情況。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

下肢順行靜脈造影過程中，可見深靜脈管壁光滑，瓣膜處呈“竹節(jié)”樣圖像，部分患者下肢淺靜脈仍有顯影，可見淺靜脈迂曲擴張表現(xiàn)。髂靜脈存在壓迫時，本研究結(jié)合既往文獻資料[9-11]，根據(jù)下述影像學(xué)表現(xiàn)制定了壓迫程度的評分細(xì)則，在下肢順行靜脈造影過程中，髂靜脈處存在管腔受壓后的扭曲增寬，記為1分；髂靜脈存在不同程度的充盈缺損，缺損嚴(yán)重時可見殘留的髂靜脈管腔明顯狹窄，將狹窄處的髂靜脈直徑與鄰近正常的髂靜脈直徑進行比較，充盈缺損伴狹窄≤50%記為1分，充盈缺損伴狹窄＞50%記為2分，髂靜脈完全閉塞記為3分；髂靜脈周圍的盆腔存在側(cè)支循環(huán)，以代償受壓處髂靜脈的回流，存在1～2條細(xì)小側(cè)支靜脈記為1分，側(cè)支靜脈較多，明顯在3條及以上記為2分；所有表現(xiàn)均無的記為0分。評分細(xì)則中第1和第2條為髂靜脈壓迫的直接征象，第3條為髂靜脈壓迫的間接征象。對髂靜脈管壁觀察，以及對髂靜脈壓迫的直接、間接征象記錄和評分均由科室2位副主任及以上職稱醫(yī)師共同評定。

將髂靜脈壓迫的直接、間接征象評分累積加和，0分為無壓迫，1～2分為輕度壓迫，3分為中度壓迫，4～5分為重度壓迫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 髂靜脈壓迫評分

不同下肢靜脈曲張分級的髂靜脈壓迫評分見表1，評分為1～5分的患肢所占比例為22.64%（67/296）、13.18%（39/296）、12.84%（38/296）、15.54%（46/296）、4.39%（13/296）。

2.2 下肢靜脈曲張分級與髂靜脈壓迫程度

髂靜脈壓迫程度為無壓迫、輕度壓迫、中度壓迫和重度壓迫患肢所占比例分別為31.42%（93/296）、35.81%（106/296）、12.84%（38/296）和19.93%（59/296）。不同下肢靜脈曲張分級況情患者的髂靜脈壓迫程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝4.185，P＝0.065）。（表1）

3 討論

下肢靜脈曲張是臨床常見疾病，隨著病情加重，會嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。雖然目前治療方式多樣[12]，但仍舊存在一定的復(fù)發(fā)率，部分患者復(fù)發(fā)時的癥狀與首次發(fā)病時相似。由于下肢淺靜脈回流障礙可造成下肢靜脈曲張[13]，如久站久坐后、瓣膜反流、原發(fā)性瓣膜發(fā)育不良、深靜脈血栓后遺癥、髂靜脈狹窄等[14]，其中非血栓性髂靜脈狹窄（髂靜脈壓迫）是促使下肢靜脈曲張發(fā)生的重要原因[15]。典型的髂靜脈壓迫主要發(fā)生于左髂靜脈[16]，由于解剖發(fā)育原因，患者左髂靜脈受到右髂動脈和第5腰椎體的壓迫，在橫斷面上可觀察到不同程度的狹窄[17-18]，如果存在嚴(yán)重髂靜脈壓迫，需行下肢靜脈曲張和髂靜脈狹窄的綜合治療，因此對髂靜脈壓迫的診治具有重要臨床意義。

表1 不同下肢靜脈曲張分級的髂靜脈壓迫評分

在下肢靜脈曲張患者的髂靜脈壓迫篩查中，下肢靜脈順行造影是重要手段，雖然對于判定髂靜脈狹窄程度不及下肢靜脈增強計算機斷層掃描技術(shù)[19]，但順行造影能在動態(tài)血流下觀察深靜脈回流情況、髂靜脈狹窄處整體形態(tài)、側(cè)支分布及流速等，因此在臨床上廣泛使用。但目前對于下肢靜脈順行造影的結(jié)果，尚無量化標(biāo)準(zhǔn)來評價髂靜脈壓迫程度，因此結(jié)合順行造影結(jié)果制定合理的髂靜脈壓迫評分細(xì)則是十分必要的。

目前，在下肢靜脈順行造影中，髂靜脈壓迫患者可有以下表現(xiàn)：直接征象包括受壓的靜脈扭曲增寬、受壓處靜脈存在充盈缺損甚至管腔狹窄；間接征象包括盆腔大量側(cè)支循環(huán)開放、靜脈內(nèi)造影劑排空延遲等[20]。但在實際操作中，由于患者平臥位檢查及檢查時需要抬高患肢，甚至擠壓小腿，促進靜脈回流均會促進造影劑排空[21]，通過對髂靜脈壓迫的直接和間接征象賦予分值，可達到對髂靜脈壓迫定量分析。

本研究結(jié)果顯示，對C3級及以上的患肢進行順行造影，評分為1～5分的患肢所占比例為22.64%、13.18%、12.84%、15.54%、4.39%；髂靜脈壓迫程度為無壓迫、輕度壓迫、中度壓迫和重度壓迫的患肢所占比例分別為31.42%、35.81%、12.84%和19.93%，輕度壓迫所占比例最高，下肢靜脈曲張分級與髂靜脈壓迫程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明下肢靜脈曲張嚴(yán)重程度與髂靜脈壓迫程度并非同步變化。

對于輕中度髂靜脈壓迫患者，可以通過改善生活習(xí)慣、穿彈力襪、口服靜脈活性藥物等予以控制；對于重度壓迫患者建議行腔內(nèi)介入治療，通過植入支架達到改善髂靜脈管腔、恢復(fù)下肢血流的目的[22-23]。

綜上所述，對于臨床分級在C3級及以上的下肢靜脈曲張患者，在無禁忌證的情況下常規(guī)完善下肢靜脈順行造影檢查，以便明確髂靜脈壓迫情況。本研究由于樣本量的限制，可能對分析結(jié)果造成偏倚，未來需可通過增加樣本量，以及納入C2級的樣本，更加全面評估分析下肢靜脈曲張患者順行靜脈造影中髂靜脈的壓迫情況，以便為下肢靜脈曲張患者制定合理的髂靜脈壓迫程度評分。