中西醫(yī)結(jié)合治療骨髓增生異常綜合征的生存期研究

冒湘琳 諶海燕 郭明 劉軍霞 郎海燕 李玲 廖俊堯 廖婧 丁曉慶

摘要 目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療骨髓增生異常綜合征（Myelodysplastic Syndromes，MDS）的中位生存期，探究影響MDS患者生存期的因素。方法：選取2009年12月至2018年5月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院收治的自愿接受益髓濃煎方聯(lián)合西藥治療的MDS患者57例作為研究對(duì)象，隨訪至死亡或觀察截止，記錄其中醫(yī)證型及血液、骨髓等檢查，分析評(píng)估生存期的影響因素。結(jié)果：57例患者中位生存期30個(gè)月，其中65周歲以下較高危組患者中位生存期30個(gè)月，長(zhǎng)于國(guó)內(nèi)報(bào)道的27個(gè)月以下。8例接受地西他濱聯(lián)合中藥治療的較高危組患者中位生存期17個(gè)月，長(zhǎng)于文獻(xiàn)報(bào)道的單純西藥治療的13個(gè)月。津液內(nèi)停、實(shí)熱的出現(xiàn)影響患者生存。結(jié)論：部分分組MDS患者生存期較單純西藥治療延長(zhǎng)，提示沒(méi)有異基因造血干細(xì)胞移植條件的MDS患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療可在生存期上獲益。中醫(yī)證型與MDS危險(xiǎn)分層存在相關(guān)性，實(shí)邪的出現(xiàn)提示預(yù)后不良，生存期縮短，因此，中醫(yī)藥參與MDS治療不能單純采用“補(bǔ)益”中藥治療，還應(yīng)該根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層，對(duì)較高危組患者采用一定“祛邪”藥物治療。

關(guān)鍵詞 骨髓增生異常綜合征;中位生存期;中西醫(yī)結(jié)合;分層治療;益髓濃煎方;預(yù)后因素;中醫(yī)證型;益氣養(yǎng)血活血

Study on the Survival of Patients with Myelodysplastic Syndromes Treated by Combination of Traditional Chinese and Western Medicine

MAO Xianglin1，CHEN Haiyan2，GUO Ming2，LIU Junxia 2，LANG Haiyan2，LI Ling2，LIAO Junyao2，LIAO Jing2，DING Xiaoqing2

（1 China Southern Airlines Shanghai Branch，Shanghai 200051，China; 2 Dongfang Hospital，Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100078，China）

Abstract Objective：To observe the median overall survival of myelodysplastic syndromes （MDS） with integrated traditional Chinese and Western medicine，and to explore the factors affecting the survival of patients with MDS.Methods：A total of 57 MDS patients who were voluntarily treated with Yisui Decoction combined with Western medicine，and were admitted to Dongfang Hospital of Beijing Univeristy of Traditional Chinese Medicine from December 2009 to May 2018，were selected as the research subjects.The patients were followed up to death or end of observation.The traditional Chinese syndrome，blood and bone marrow examinations were recorded，and the factors affecting survival were analyzed.Results：The median overall survival of 57 patients was 30 months.The median overall survival of patients with high risk group under 65 years old was 30 months，which was longer than 27 months reported in China.A total of 8 patients with higher risk group receiving decitabine combined with traditional Chinese medicine had a median overall survival of 17 months，which was longer than 13 months reported in the literature treated by decitabine.As traditional Chinese medicine syndrome，the appearance of body fluid stoppage and excessive heat syndrome affected the patients′ survival.Conclusion：The survival of some subgroups of MDS patients is longer than that of Western medicine alone，suggesting that MDS patients without allogeneic hematopoietic stem cell transplantation can benefit from integrated traditional Chinese and Western medicine treatment.There is a correlation between TCM syndrome type and MDS risk stratification.The appearance of excessive syndrome indicates poor prognosis and shortens survival period.Participation of TCM in treatment of MDS should not be treated with “tonifying” Chinese medicine alone.It should also be stratified according to the risk of patients.Patients in the higher-risk group are treated with certain “eliminating evil” drugs.

Keywords Myelodysplastic syndromes; Median overall survival; Combination of traditional Chinese medicine and western medicine; Treatment according to prognostic scoring; Yisui Decoction; Prognostic factors; Traditional Chinese medicine syndrome; Nourishing qi and blood and dredging blood

中圖分類號(hào)：R242文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.01.029

骨髓增生異常綜合征（Myelodysplastic Syndromes，MDS）是一組表現(xiàn)為外周血細(xì)胞一系或多系減少、骨髓造血細(xì)胞一系或多系發(fā)育異常與無(wú)效造血的造血干細(xì)胞克隆性疾病，其異質(zhì)性大，部分患者可演變?yōu)榧毙运柘蛋籽?。MDS的發(fā)病率各地報(bào)道有差異，但均呈逐年上升趨勢(shì)，且發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)明顯升高[1-3]。異基因造血干細(xì)胞移植是目前唯一可能治愈MDS的手段，但是MDS屬于老年性疾病，由于年齡和組織配型的限制，使得許多患者不能受益于異基因造血干細(xì)胞移植。因此，如何延長(zhǎng)患者的生存周期，提高其生命質(zhì)量，對(duì)于所有MDS患者而言，都具有非常重要的意義。

中醫(yī)藥參與MDS治療可改善血液學(xué)指標(biāo)，提高生命質(zhì)量，部分患者得以控制原始細(xì)胞增殖而延遲甚至阻滯白血病的轉(zhuǎn)化，從而改善預(yù)后[4-5]。研究表明，中醫(yī)證型與骨髓原始細(xì)胞水平、生化指標(biāo)、生長(zhǎng)因子、預(yù)后積分等關(guān)系密切[6-9]。本研究以中位生存期為主要研究指標(biāo)，旨在探索中醫(yī)證型與修訂后的國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)（Revised International Prognostic Scoring System，IPSS-R）危險(xiǎn)分組的關(guān)系及對(duì)MDS中位生存期的影響，為中西醫(yī)結(jié)合分層治療MDS提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年12月至2018年5月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院收治的自愿接受益髓濃煎方聯(lián)合西藥治療的MDS患者57例作為研究對(duì)象，隨訪至死亡或2019年2月28日。其中男33例，女24例;中位年齡71.5（65，78）歲;死亡36例，存活21例。參照2008年“WHO造血和淋巴組織腫瘤分型”中的MDS診斷分型標(biāo)準(zhǔn)，其中難治性貧血伴單系病態(tài)造血（Refractory Anemia with a Single Line of Pathological Hematopoiesis，RCUD）13例，難治性貧血伴多系病態(tài)造血（Refractory Anemia with Multiple Hematopoiesis，RCMD）17例，MDS伴單純5q 2例，MDS-未分類8例，難治性貧血伴原始細(xì)胞增多（Refractory Anemia with Excess Blasts，RAEB）-1 11例，RAEB 26例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2008年“WHO造血和淋巴組織腫瘤分型”中有關(guān)MDS的診斷分型標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。中醫(yī)證型證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2011年11月第1版人民衛(wèi)生出版社出版的《中醫(yī)診斷學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 以下條件均符合者：1）符合MDS診斷標(biāo)準(zhǔn);2）年齡18～90周歲;3）自愿服用中藥;4）資料完整不影響判斷。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠或哺乳期婦女。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 符合以下之一者：1）依從性差，不能堅(jiān)持服用中藥;2）失訪;3）無(wú)任何檢測(cè)記錄;4）使用某種禁用的藥物，以至無(wú)法評(píng)價(jià)藥效。

1.6 治療方法

中醫(yī)治療：給予北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院血液科治療MDS的協(xié)定處方“益髓濃煎方”，每日1劑。益髓濃煎方處方：黨參15 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、炙黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、生地黃15 g、白芍15 g、川芎15 g、菟絲子15 g、何首烏15 g、枸杞子15 g、鹿角膠10 g、龜甲膠10 g、陳皮15 g、丹參15 g、桃仁10 g、紅花10 g、水蛭10 g、土鱉蟲10 g。

西醫(yī)治療：中醫(yī)治療基礎(chǔ)上，按照IPSS-R積分分組，較低危組MDS患者加用促紅細(xì)胞生成素（EPO 1萬(wàn)U 3次/周，皮下注射）治療。較高危組MDS患者個(gè)體化選用去甲基化（地西他濱10 mg d1-5）治療。所有MDS患者均配合支持治療。治療有效者維持原治療方案不變，3個(gè)月無(wú)效者停用原方案或改用其他治療方案。

1.7 觀察指標(biāo)

診斷分型、中醫(yī)證候、血液學(xué)檢查（包括血常規(guī)、生化、免疫、凝血功能等）、尿便檢查、影像學(xué)、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、染色體核型、分子生物學(xué)、流式細(xì)胞免疫分型等。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療6個(gè)月時(shí)進(jìn)行療效判定，判定標(biāo)準(zhǔn)參照2006年修訂的國(guó)際工作組（IWG）MDS治療反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，配對(duì)資料比較采用McNemar檢驗(yàn);繪制Kaplan-Meier生存曲線，各組生存曲線比較應(yīng)用Log-rank檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中位生存期與IPSS-R積分

57例患者中位生存期30個(gè)月，按預(yù)后積分分組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，不論是哪一積分分組，本研究的生存期均較單純西藥治療生存期相似或縮短，見表1。按年齡分層，各年齡組中位生存期差異明顯，較高危組包括IPSS-R高危、極高危組，較低危組包括IPSS-R極低危、低危、中危組，見表2。

2.2 中醫(yī)證型與中位生存期

按IPSS-R積分分組，較高危組與較低危組證型分布，見表3，2組間各中醫(yī)證型分布比較除津液內(nèi)停外差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

Log-rank檢驗(yàn)顯示，津液內(nèi)停、實(shí)熱、IPSS-R積分、療效是影響MDS患者生存的因素（P<0.05），見表4，圖1～4，而氣虛、血虛、陰虛、血瘀、脾虛、腎虛、陽(yáng)虛、氣滯在影響MDS患者生存期中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 去甲基化治療生存分析

按IPSS-R積分分組，較高危組共15例，其中8例接受地西他濱去甲基化治療，7例未接受去甲基化治療。Log-rank檢驗(yàn)顯示，是否接受去甲基化治療在影響較高危組MDS患者中位生存期中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

3 討論

MDS患者自然病程和預(yù)后差異大，依據(jù)國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)進(jìn)行個(gè)體化治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病的原則，結(jié)合患者的年齡和體能狀況制訂治療方案。對(duì)于低危和高齡患者采用低強(qiáng)度治療，以提高血細(xì)胞數(shù)量和保持較好的生命質(zhì)量為目標(biāo);對(duì)高危和年輕的患者進(jìn)行高強(qiáng)度治療，以期殺滅惡性克隆，改變自然病程，恢復(fù)正常造血，延長(zhǎng)生存周期，甚至是達(dá)到治愈的目標(biāo)。

中醫(yī)古籍中并無(wú)骨髓增生異常綜合征這一病名，其臨床癥狀常有乏力，氣短，心悸，眩暈，出血，發(fā)熱，納差等，查體可見面色蒼白，瘀點(diǎn)瘀斑，脅下痞塊，舌質(zhì)淡或暗紅，舌下絡(luò)脈瘀紫，脈或細(xì)或沉或澀等，故根據(jù)其臨床表現(xiàn)及查體，多歸于“血證”“虛勞”“血虛”“癥積”“熱癆”等范疇。隨著中西醫(yī)結(jié)合臨床研究的深入，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)血液病專業(yè)委員會(huì)與中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)血液病專業(yè)組最終將其命名為“髓毒癆”，其具體內(nèi)涵為：“髓”即病位，“毒”即病性，“勞”即病狀。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)家贊同將MDS冠名以“虛勞”或“髓毒癆”?！疤摗薄皠凇笔家娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》：“精氣奪則虛”?！痘实蹆?nèi)經(jīng)素問(wèn)·宣明五氣篇》：“五勞所傷：久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”。張仲景·《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》首次將“虛勞”列為病名單篇論述，從脈象論述了虛勞的兩大病機(jī)：精氣虧損和脾氣虧虛。近現(xiàn)代醫(yī)家秦伯未·《癆病指南》指出虛勞成因有外感、內(nèi)傷，治療上以補(bǔ)腎水、培脾土為主。對(duì)于MDS的病機(jī)，各醫(yī)家基本認(rèn)為其病機(jī)屬正虛邪實(shí)，正虛病機(jī)與“虛勞”相似，以脾腎虛為主，腎為先天之本，主骨生髓，藏精氣，精可化生為血，脾為后天之本，氣血生化之源，先天腎精有賴后天氣血精微的濡潤(rùn)，脾腎兩虛，則生血之源枯竭。邪實(shí)主要是對(duì)病理產(chǎn)物的歸納，如熱毒、痰濕、瘀血。疾病的不同階段，正邪消長(zhǎng)，其虛實(shí)可相互轉(zhuǎn)化，而表現(xiàn)出正虛為主、邪實(shí)為次或邪實(shí)為主、正虛為次等虛實(shí)偏重的不同。以往，多位醫(yī)家用中西醫(yī)結(jié)合治療MDS可改善癥狀，提高生命質(zhì)量，減少輸血，對(duì)于化療藥有增效作用[11-17]。

“益髓濃煎方”為北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院血液科學(xué)術(shù)帶頭人蘇偉教授治療MDS的經(jīng)驗(yàn)方。蘇老認(rèn)為，MDS基本病機(jī)為氣血兩虛、瘀血內(nèi)阻。MDS患者大多以貧血、發(fā)熱、出血及肝脾淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)，僅極少數(shù)患者無(wú)任何臨床癥狀。對(duì)于貧血，常見面色無(wú)華，頭暈心悸，失眠多夢(mèng)等癥狀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·生氣通天論》：“骨髓堅(jiān)固，氣血皆從”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·六節(jié)藏象論》：“腎者，主蟄封藏之本，精之處也，其華在發(fā)，其充在骨”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·宣明五氣篇》：“腎主骨”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·五運(yùn)行大論》：“腎生骨髓”?！鹅`樞經(jīng)·決氣》：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”?！毒霸廊珪ぱC》：“血即精之屬也”。張璐·《張氏醫(yī)通》：“血之源頭在乎腎”。故蘇老將貧血?jiǎng)t之于脾腎不足。對(duì)于發(fā)熱，有“內(nèi)傷發(fā)熱”與“外感發(fā)熱”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》：“陽(yáng)虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱，陽(yáng)盛則外熱，陰盛則內(nèi)寒……有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱……上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”。巢元方·《諸病源候論》：“虛勞之人，血?dú)馕⑷?，陰?yáng)俱虛，小勞則生熱，熱因勞而生，故以名客熱也”?！蹲C治匯補(bǔ)·陰虛發(fā)熱》：“內(nèi)傷真陰，陰血既傷，陽(yáng)氣獨(dú)盛，發(fā)熱不止”。蘇老認(rèn)為，MDS發(fā)熱多為本虛標(biāo)實(shí)，有所勞倦，脾胃虛弱，血少陰傷，加之外感風(fēng)寒濕熱，腠理閉塞，故MDS患者常見發(fā)熱，甚至持續(xù)高熱狀態(tài)。對(duì)于出血，常見皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，鼻衄齒衄，咳血吐血便血等。薛己·《薛氏醫(yī)案》：“心主血，肝藏血，脾能統(tǒng)攝于血”。蘇老認(rèn)為，脾不攝血，或陰虛火旺，熱迫血行，均可致出血。對(duì)于肝脾淋巴結(jié)腫大，可歸于“積聚”范疇，《中藏經(jīng)》：“積聚癥瘕雜蟲者，皆五臟六腑，真氣失而邪氣并，遂乃生焉”?！兜は姆āしe聚痞塊》：“塊乃有形之物也，痰與食積死血而成也”。《醫(yī)林改錯(cuò)·膈下逐瘀湯所治之癥目》：“氣無(wú)形不能成結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也。血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊”。蘇老認(rèn)為，其肝脾淋巴結(jié)腫大為氣陰兩虛、瘀血內(nèi)結(jié)，兼有痰凝氣滯。

蘇老曾對(duì)MDS患者進(jìn)行辨證分型統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明，MDS無(wú)論哪種類型（期），在其生存期內(nèi)，其中醫(yī)基本病機(jī)均為氣血兩虛、瘀血內(nèi)阻。起病輕者，開始以氣血虧虛為主，兼有血瘀，而隨著病程的延長(zhǎng)，逐漸傷及陰分形成氣陰兩傷、瘀血內(nèi)阻;起病急、發(fā)病重者，氣血兩虛與瘀血內(nèi)阻并重。因此，中醫(yī)藥治療MDS應(yīng)謹(jǐn)守氣血兩虛、瘀血內(nèi)阻這一基本病機(jī)，以益氣養(yǎng)血活血為法，并在疾病發(fā)展的不同階段根據(jù)其熱毒、痰濕、瘀血等兼證的偏重進(jìn)行加減用藥。

針對(duì)MDS氣血兩虛、瘀血內(nèi)阻的基本病機(jī)，蘇老本著虛者補(bǔ)之、勞者溫之、瘀者散之的基本法則，制方以八珍湯加減，名為“益髓濃煎方”，全方組成：黨參15 g、茯苓15 g、炒白術(shù)15 g、炙黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、生地黃15 g、白芍15 g、川芎15 g、菟絲子15 g、何首烏15 g、枸杞子15 g、鹿角膠10 g、龜甲膠10 g、陳皮15 g、丹參15 g、桃仁10 g、紅花10 g、水蛭10 g、土鱉蟲10 g。八珍湯出自《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》，其組方精妙，具有補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)血活血之功效;重用黃芪，與當(dāng)歸合用取當(dāng)歸補(bǔ)血湯之義，助益氣生血之效;鹿角膠、龜甲膠、黨參、枸杞子為龜鹿二仙膠，滋陰填精，益氣化陽(yáng);何首烏、菟絲子補(bǔ)益肝腎精血，補(bǔ)而不燥;丹參、桃仁、紅花合四物湯行氣活血化瘀，水蛭、土鱉蟲破血逐瘀，瘀去而新血生。陳皮理氣健脾，燥濕化痰，使全方補(bǔ)而不滯。

既往東方醫(yī)院血液科研究生回顧性研究顯示，“益髓濃煎方”聯(lián)合EPO用于MDS患者的治療，可提高外周血血紅蛋白含量、改善癥狀、提高生命質(zhì)量，其療效受國(guó)際預(yù)后積分、遺傳學(xué)、免疫學(xué)等影響[18]。但中醫(yī)藥干預(yù)下的中位生存期及其影響因素尚不明確，統(tǒng)計(jì)分析生存期對(duì)探索中醫(yī)藥治療MDS的優(yōu)勢(shì)所在有重要意義。

臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用“益髓濃煎方”進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療的患者生存期較單純西藥治療長(zhǎng)，但本研究統(tǒng)計(jì)顯示中西醫(yī)結(jié)合治療較單純西藥治療的生存期沒(méi)有明顯延長(zhǎng)。本研究共57例患者，其總體中位生存期30個(gè)月，按預(yù)后積分分組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，不論是哪一積分分組，本研究的生存期均較單純西藥治療生存期相似或縮短，見表1。進(jìn)一步分析，本研究患者與單純西藥治療患者在年齡及合并疾病上存在差異。年齡方面，本研究患者年齡較單純西藥治療更大。本研究中位年齡71.5歲，76歲以上老年患者占36.5%，單純西藥治療的中位年齡71歲[10]。表2可以看出，65歲以下患者中位生存期均明顯長(zhǎng)于76歲以上患者。65周歲以下（中位年齡60歲）較高危組患者中位生存期30個(gè)月，長(zhǎng)于國(guó)內(nèi)報(bào)道（中位年齡51歲）的27個(gè)月以下[19]。合并疾病方面，參照MDS-comorbidity index積分模型（MDS-CI），本研究患者合并疾病中位數(shù)2（1，4）個(gè)，MDS-CI積分低危組占52.4%，中危組41.3%，高危組6.3%，其中，中、高危組比例高于文獻(xiàn)報(bào)道的29%和6%[20]。合并疾病是MDS患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，本研究中MDS患者合并疾病較多，可能是造成中位生存期較國(guó)內(nèi)外報(bào)道未見延長(zhǎng)的原因。本研究患者年齡較大、合并疾病多，在經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后獲得了與文獻(xiàn)報(bào)道單純西藥治療接近的生存期，部分分組患者生存期較單純西藥治療延長(zhǎng)，提示老年、體弱、沒(méi)有異基因造血干細(xì)胞移植條件的MDS患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療可在生存期上獲益。這也提示我們，合并疾病作為MDS的獨(dú)立預(yù)后因素，在MDS治療中應(yīng)獲得足夠的重視，加強(qiáng)支持療法可能延長(zhǎng)生存期，特別是針對(duì)MDS-CI評(píng)分中分值最高的心臟疾病的治療，以及有效的抗感染治療。

由于樣本數(shù)較少，如果按IPSS-R分組統(tǒng)計(jì)，各組數(shù)據(jù)太分散無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，因此，我們將分組簡(jiǎn)化為較高危組（包括IPSS-R高危、極高危組）與較低危組（包括IPSS-R極低危、低危、中危組），證型分布見表3。兩大組間各中醫(yī)證型分布比較除津液內(nèi)停外均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），印證了MDS基本中醫(yī)病機(jī)為氣血兩虛、瘀血內(nèi)阻。Log-rank生存分析顯示，各種虛損證候并未出現(xiàn)生存期的明顯差別，而具有“實(shí)熱證”和“津液內(nèi)停證”的實(shí)邪證型的患者生存期明顯縮短。根據(jù)“實(shí)熱證”癥狀特點(diǎn)，基本屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中各種感染的臨床表現(xiàn)，這種統(tǒng)計(jì)結(jié)果與MDS患者大多死于感染和出血的臨床結(jié)局相吻合。“津液內(nèi)停證”所包含的癥狀特點(diǎn)，有一部分也屬于西醫(yī)的感染表現(xiàn)，如眾所周知的病毒或真菌感染也多表現(xiàn)為“濕熱”，這一部分的臨床意義與“實(shí)熱證”相同;但是“津液內(nèi)停證”的癥狀特點(diǎn)中還有一部分并不屬于西醫(yī)的感染表現(xiàn)，癥狀特點(diǎn)多為舌苔厚膩，肢體困重，納呆等中醫(yī)證候中所謂的無(wú)形“痰”“飲”“濕”的邪實(shí)表現(xiàn)，它具備濕邪重濁、黏膩、難祛、難治的特質(zhì)，與MDS臨床療效差也相吻合，但與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中MDS哪種病理相吻合？是否為低危和高?；颊咧g的中醫(yī)病機(jī)區(qū)別？尚有待積累大量臨床病例和臨床循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)去分析研究。

由于經(jīng)濟(jì)原因，本研究IPSS-R較高危組MDS患者共15例，其中僅8例（中位年齡65歲）接受地西他濱去甲基化聯(lián)合中藥治療，8例患者中位生存期17個(gè)月，長(zhǎng)于文獻(xiàn)報(bào)道的地西他濱為基礎(chǔ)的單純西藥治療的13個(gè)月[21]。而較高危組不接受去甲基化治療中位生存期僅4個(gè)月，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們分析主要有兩方面原因，一是病例數(shù)太少影響統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。二是部分病例死于地西他濱治療后骨髓抑制造成的嚴(yán)重感染。結(jié)果提示我們，較高危組MDS邪毒熾盛，單純中藥補(bǔ)益及支持治療不能減慢疾病進(jìn)展，需加強(qiáng)祛邪藥物使用，而地西他濱可能有“祛邪”作用。同時(shí)，尋找一個(gè)合理的用藥量和用藥療程進(jìn)行去甲基化治療，以達(dá)到治療效果為前提，又能減少骨髓抑制的產(chǎn)生，是很有意義的臨床工作，值得繼續(xù)深入持久地開展下去。

MDS以血細(xì)胞減少、部分患者存在向白血病轉(zhuǎn)化為特點(diǎn)，因其病程較長(zhǎng)、虛損癥狀多，中醫(yī)將該病多歸為“虛勞”范疇，因其有轉(zhuǎn)化白血病的特點(diǎn)，近些年中醫(yī)界又提出了“髓毒勞”的概念。雖然MDS中醫(yī)基本證型為氣血兩虛、瘀血內(nèi)阻，但是較低危組與較高危組在實(shí)熱證和津液內(nèi)停證分布上有差異，提示MDS較低危和較高危的患者在中醫(yī)病機(jī)變化方面存在不同，“虛勞”確實(shí)只反應(yīng)出MDS疾病身體虛損的特征，而沒(méi)有反應(yīng)出有無(wú)“邪氣”的特質(zhì);“髓毒勞”既體現(xiàn)了身體虛損的特征又反應(yīng)出“髓毒”的邪氣特質(zhì)，而“髓毒”很可能就是低?；颊吲c高?；颊咧g發(fā)病機(jī)制的本質(zhì)區(qū)別，而“髓毒”具體為中醫(yī)致病“邪實(shí)”的哪一種？有待進(jìn)一步深入分析和研究，以便今后更合理的治療MDS。低、高危證型分布和生存期的差異以及去甲基化治療對(duì)生存期的影響提示我們，低危MDS患者可能從中醫(yī)的“補(bǔ)益”治療中受益，高危MDS患者則不能單純用中醫(yī)的“補(bǔ)益”治療，一定要注意祛“邪”治療。

綜上所述，中西醫(yī)治療的部分分組患者生存期較單純西藥治療延長(zhǎng)，提示沒(méi)有異基因造血干細(xì)胞移植條件的MDS患者進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療可在生存期上獲益。中醫(yī)證型與MDS危險(xiǎn)分層存在相關(guān)性，實(shí)邪的出現(xiàn)提示預(yù)后不良、生存期縮短，因此，中醫(yī)藥參與MDS治療不能單純的采用“補(bǔ)益”中藥治療，還應(yīng)該根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層，對(duì)較高危組患者采用一定“祛邪”藥物治療。治療過(guò)程中，重視療效的判定及治療方案的調(diào)整，及時(shí)的調(diào)整可能會(huì)讓MDS患者生存受益。

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（2019-11-20收稿 責(zé)任編輯：徐穎）

基金項(xiàng)目：首都特色課題（Z161100000516059）——骨髓增生異常綜合征的危度分層與益氣養(yǎng)血活血中藥干預(yù)的應(yīng)用及評(píng)價(jià)研究

作者簡(jiǎn)介：冒湘琳（1992.11—），女，碩士，住院醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療血液系統(tǒng)疾病，Tel：（021）20213005，E-mail：maoxiangl@csair.com

通信作者：丁曉慶（1973.10—），女，博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療血液系統(tǒng)疾病，Tel：（010）67689741，E-mail：dingxiaoqing1973@sina.com