建立臨床護(hù)理路徑在預(yù)防陰道分娩產(chǎn)后出血中的效果研究

劉靜 梁曉暉

【摘要】目的：研究臨床護(hù)理路徑在預(yù)防陰道分娩產(chǎn)后出血中的效果。方法：選取2019年1月至12月在中山市中醫(yī)院婦產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦200例，隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組和臨床護(hù)理路徑護(hù)理組各100例。常規(guī)護(hù)理組采用圍產(chǎn)期一般護(hù)理措施;臨床護(hù)理路徑護(hù)理組按照我院2018屆婦產(chǎn)科品管圈小組制定的臨床護(hù)理路徑進(jìn)行規(guī)范化護(hù)理，比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后各時(shí)間點(diǎn)出血的情況。結(jié)果：兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后24小時(shí)出血量差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。常規(guī)護(hù)理組產(chǎn)后出血發(fā)生率為4%，護(hù)理路徑組產(chǎn)后出血發(fā)生率為1%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：建立預(yù)防產(chǎn)后出血臨床護(hù)理路徑，形成一套完整的預(yù)防和處理措施很有必要，對(duì)降低陰道分娩產(chǎn)后出血率有很大的幫助，值得在臨床護(hù)理工作中推廣使用。

【關(guān)鍵詞】預(yù)防;產(chǎn)后出血;護(hù)理;路徑

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量>500ml，產(chǎn)后出血從古至今都是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的首要原因，雖然隨著時(shí)代的進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)的提高產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯下降，但是產(chǎn)后出血仍然是威脅產(chǎn)婦生命的首要原因。隨著二胎政策的開放，高危孕產(chǎn)婦數(shù)量急劇增加，對(duì)于產(chǎn)后出血的積極預(yù)防和干預(yù)變得尤為重要。按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)制定的《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南2014》，目前臨床中對(duì)于產(chǎn)后出血的預(yù)防重點(diǎn)在積極處理第三產(chǎn)程這一方面，而一旦效果不明顯，就會(huì)發(fā)生產(chǎn)后大出血，就會(huì)演變成被動(dòng)的處理產(chǎn)后出血了。我們認(rèn)為對(duì)于產(chǎn)后出血的預(yù)防比處理更重要，所以需要建立預(yù)防產(chǎn)后出血臨床護(hù)理路徑，除了積極處理第三產(chǎn)程外，還應(yīng)該從產(chǎn)前保健、待產(chǎn)時(shí)的積極預(yù)防、產(chǎn)時(shí)的有效評(píng)估及處理采取積極的應(yīng)對(duì)措施。我們組建了品管圈團(tuán)隊(duì)，致力于建立預(yù)防產(chǎn)后出血臨床護(hù)理路徑對(duì)降低陰道分娩產(chǎn)后出血率的臨床研究觀察，通過(guò)一年的研究觀察，取得了良好的效果，現(xiàn)將報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

臨床護(hù)理路徑護(hù)理組對(duì)象選擇：選擇2019年1月至12月在我院住院陰道分娩產(chǎn)婦。在我院定期產(chǎn)檢，并完整參加我院孕婦學(xué)校早、中、晚孕及產(chǎn)后課堂，在我院自然分娩的產(chǎn)婦100例。常規(guī)護(hù)理組對(duì)象選擇：隨機(jī)抽取2019年1月-2019年12月除干預(yù)組以外的在我院住院陰道分娩的產(chǎn)婦100例。

臨床護(hù)理路徑護(hù)理組100例均為初產(chǎn)婦，年齡24～28歲，平均年齡（24.11±2.56）歲，孕周38～40周，平均孕周（39.85±1.45）周。

常規(guī)護(hù)理組100例均為初產(chǎn)婦，年齡24～28歲，平均年齡（24.22±2.19）歲，孕周38～40周，平均孕周（39.14±1.97）周。

兩組產(chǎn)婦一般資料存在對(duì)比性，但是不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1常規(guī)護(hù)理組常規(guī)護(hù)理組采取圍產(chǎn)期一般護(hù)理，包括產(chǎn)科門診產(chǎn)前教育、入院常規(guī)宣教、產(chǎn)程中常規(guī)護(hù)理、產(chǎn)后一般病情觀察等。

1.2.2臨床護(hù)理路徑護(hù)理組

采用由我院婦產(chǎn)科2018屆品管圈團(tuán)隊(duì)制定建立的預(yù)防產(chǎn)后出血臨床護(hù)理路徑內(nèi)容。

1.2.2.1完善產(chǎn)前宣教流程和內(nèi)容。從孕期重視產(chǎn)前管理，豐富孕婦學(xué)校課程內(nèi)容，邀請(qǐng)專家講座;各種途徑宣傳孕婦學(xué)校，如：醫(yī)院微信公眾號(hào)，提高知曉率及到課率;產(chǎn)科門診護(hù)士及醫(yī)生做好孕婦學(xué)校上課指引;籌辦開展助產(chǎn)士門診，給予產(chǎn)婦針對(duì)性的產(chǎn)前指導(dǎo);門診加強(qiáng)對(duì)孕期體重的管理，明確告知每一位孕婦的理想增重范圍，避免發(fā)生妊娠合并癥;病區(qū)制定產(chǎn)前宣教細(xì)則，內(nèi)容包括預(yù)防產(chǎn)后出血的相關(guān)措施，并將內(nèi)容添加到科室的微信公眾號(hào);建立“住院部無(wú)縫隙產(chǎn)前教育流程”，每一個(gè)環(huán)節(jié)都重視宣教，狠抓宣教;將產(chǎn)后出血的危害和預(yù)防措施提前到孕婦課堂和病房產(chǎn)前課堂，增長(zhǎng)產(chǎn)婦的知識(shí)，讓產(chǎn)婦從孕期就開始注重產(chǎn)后出血的預(yù)防。1.2.2.2制定安全接產(chǎn)流程和細(xì)則——“三查三問(wèn)一指導(dǎo)”。對(duì)全部

護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，讓所有護(hù)士明確相關(guān)流程和細(xì)則，三查即：查新生兒窒息復(fù)蘇準(zhǔn)備、查產(chǎn)后出血預(yù)防準(zhǔn)備、查胎兒現(xiàn)狀。三問(wèn)即：?jiǎn)柌∈?、?wèn)產(chǎn)婦高危因素、問(wèn)產(chǎn)婦自覺(jué)癥狀和心理狀態(tài)。一指導(dǎo)即：指導(dǎo)分娩配合。積極預(yù)防第三產(chǎn)程的出血，對(duì)高危產(chǎn)婦遵醫(yī)囑預(yù)防性使用藥物，如：縮宮素、卡前列素氨丁三醇注射液、麥角新堿注射液等;有高危因素者，將產(chǎn)后2小時(shí)嚴(yán)密觀察延長(zhǎng)到產(chǎn)后4小時(shí)嚴(yán)密觀察，密切觀察子宮收縮情況、出血量的變化及膀胱排空情況。實(shí)行“三早一晚”，即：早接觸早吸吮早開奶晚斷臍，早接觸早吸吮早開奶是指母嬰在產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行皮膚接觸并持續(xù)30分鐘以上，同時(shí)幫助嬰兒吸吮母親的乳房，幫助其開奶。早接觸早吸吮是防止產(chǎn)后2小時(shí)出血的關(guān)鍵[1]。晚斷臍是指在出生后2分鐘后或者等待臍帶搏動(dòng)停止后斷臍，晚斷臍能減少產(chǎn)后出血量，并且能給新生兒增加50-100ml的血液，降低新生兒貧血的發(fā)生率[2]。

1.2.2.3規(guī)范出血量的統(tǒng)計(jì)方法。產(chǎn)后出血的診斷并不難，但是由于種種原因，臨床中醫(yī)護(hù)對(duì)出血量的估計(jì)非常不準(zhǔn)確，WHO和PPH技術(shù)小組指出，臨床估計(jì)和測(cè)量產(chǎn)后出血常導(dǎo)致出血量被低估30%-50%。我們規(guī)范出血量的統(tǒng)計(jì)方法，利用容積法+面積法+稱重法計(jì)算24小時(shí)出血量，將休克指數(shù)法和血紅蛋白變化法充分運(yùn)用到失血量的估算中，追索式的驗(yàn)證出血量的準(zhǔn)確性，大大提高了出血量計(jì)算的準(zhǔn)確率。

1.2.2.4加強(qiáng)對(duì)飲食、體能和情緒的管理。分娩過(guò)程是否成功由產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)婦的精神心理等因素決定，越來(lái)越多研究表明[3]精神心理因素的影響比例越來(lái)越大。尤其是缺乏經(jīng)驗(yàn)的初產(chǎn)婦，由于對(duì)分娩不了解，緊張焦慮的情緒會(huì)更劇烈，還會(huì)增加體內(nèi)兒茶酚胺的分泌，導(dǎo)致產(chǎn)婦心率加快，血壓下降，產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)后出血增加。臨床上會(huì)讓產(chǎn)婦家屬進(jìn)行陪護(hù)鼓勵(lì)，緩解產(chǎn)婦緊張情緒，促使分娩順利進(jìn)行，有一定的效果，但是對(duì)于某些產(chǎn)婦效果卻不是很明顯[4]。我們從把握產(chǎn)婦入院時(shí)機(jī)入手，計(jì)劃性的安排床位，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整床位，嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，管理好探視人員;與醫(yī)院生活服務(wù)部協(xié)商，添加眼罩、耳塞等商品以供產(chǎn)婦購(gòu)買;與醫(yī)院生活服務(wù)部協(xié)商，預(yù)備一定量的待產(chǎn)包在產(chǎn)房，設(shè)置微信自助購(gòu)買，以便夜間急診入院的產(chǎn)婦購(gòu)買;在婦產(chǎn)科樓層添置自助售賣機(jī)，添加待產(chǎn)常用食物，如：紅糖、脈動(dòng)、產(chǎn)動(dòng)力等;建立家屬陪產(chǎn)路徑，鼓勵(lì)丈夫陪產(chǎn)，并做好相關(guān)指引;產(chǎn)程中運(yùn)用非藥物鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛。如：穴位按摩、中藥熱敷、穴位貼敷法、耳穴壓豆、耳穴欽針、水針?lè)ǖ?開展丈夫+導(dǎo)樂(lè)師+助產(chǎn)士“三合一”分娩陪伴模式。產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中除了有家屬的陪伴，還有專業(yè)的導(dǎo)樂(lè)人員和助產(chǎn)士進(jìn)行臨床護(hù)理服務(wù)，主要針對(duì)產(chǎn)婦的精神心理層面，對(duì)產(chǎn)婦提供精神和身體上的安慰和支持，緩解其緊張焦慮的情緒，減輕痛苦，使其在分娩時(shí)能積極配合，在自然舒適的環(huán)境中順利進(jìn)行陰道自然分娩，減少產(chǎn)后出血[5]。我院開展丈夫+導(dǎo)樂(lè)師+助產(chǎn)士“三合一”分娩陪伴模式，在產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)程中和產(chǎn)后給予持續(xù)的行動(dòng)上、感情上和信息上的支持，從而縮短產(chǎn)程，降低體力消耗和分娩恐懼，提高了陰道分娩率，減少了產(chǎn)后出血，提高了產(chǎn)婦及家屬的分娩滿意度。

1.2.2.5完善對(duì)助產(chǎn)士的培訓(xùn)與考核。由主任帶領(lǐng)大家，全科醫(yī)護(hù)一起開展陰道分娩產(chǎn)后出血病例分析會(huì)，提高大家的重視度;規(guī)范預(yù)防產(chǎn)后出血的措施以及產(chǎn)后出血處理措施，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)的配合;產(chǎn)后出血個(gè)案分析，一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，由當(dāng)班護(hù)士在科室微信通知群組織分析討論，并完成病例個(gè)案書寫。不定期組織進(jìn)行場(chǎng)景預(yù)演，對(duì)全體醫(yī)護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)與考核;鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)參加針對(duì)性的外出學(xué)習(xí)。

1.3評(píng)價(jià)方法

統(tǒng)計(jì)兩組被診斷為產(chǎn)后出血的數(shù)量，出血量評(píng)估方法采用容積法、面積法和稱重法，具體為產(chǎn)時(shí)助產(chǎn)士使用計(jì)血盆容積法及血墊面積法計(jì)量，產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)產(chǎn)婦使用一次性計(jì)量型產(chǎn)褥墊，愛(ài)嬰?yún)^(qū)護(hù)士統(tǒng)計(jì)24小時(shí)出血量。將休克指數(shù)法和血紅蛋白變化法充分運(yùn)用到失血量的估算中，追索式的驗(yàn)證出血量的準(zhǔn)確性。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（χ±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

常規(guī)護(hù)理組診斷產(chǎn)后出血例數(shù)為4例，發(fā)生率為4%，臨床護(hù)理路徑護(hù)理組診斷產(chǎn)后出血例數(shù)為1例，發(fā)生率為1%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

臨床上引起產(chǎn)后出血的主要原因有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙，產(chǎn)后出血可由單一因素所致，也可以相互影響并存。我們認(rèn)為對(duì)于產(chǎn)后出血的預(yù)防比處理更重要，所以需要建立預(yù)防產(chǎn)后出血臨床護(hù)理路徑，除了積極處理第三產(chǎn)程外，還應(yīng)該從產(chǎn)前保健、待產(chǎn)時(shí)的積極預(yù)防、產(chǎn)時(shí)的有效評(píng)估及處理采取積極的應(yīng)對(duì)措施。孕期的教育很重要，在孕期就做好前瞻性的教育，積極開展產(chǎn)前教育工作，定時(shí)定量的進(jìn)行產(chǎn)前檢查，對(duì)預(yù)防生產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥，如：早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎盤早剝以及前置胎盤有著積極的意義，每一位產(chǎn)婦都應(yīng)積極的進(jìn)行，做到防范于未然[6]。分娩過(guò)程是否成功由產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)婦的精神心理等因素決定，越來(lái)越多研究表明，精神心理因素的影響比例越來(lái)越大。尤其是缺乏經(jīng)驗(yàn)的初產(chǎn)婦，由于對(duì)分娩不了解，緊張焦慮的情緒會(huì)更劇烈，產(chǎn)程中孕產(chǎn)婦的飲食、體能和情緒的管理非常重要，我院采用丈夫+導(dǎo)樂(lè)師+助產(chǎn)士“三合一”分娩陪伴模式，取得了很好的效果，提高了陰道分娩率，減少了產(chǎn)后出血，提高了產(chǎn)婦及家屬的分娩滿意度。我們此次研究的目的是觀察臨床護(hù)理路徑在預(yù)防陰道分娩產(chǎn)后出血中作用，結(jié)果顯示，臨床護(hù)理路徑護(hù)理組的產(chǎn)后出血率明顯低于常規(guī)護(hù)理組，所以建立預(yù)防產(chǎn)后出血臨床護(hù)理路徑，形成一套完整的預(yù)防和處理措施很有必要，對(duì)降低陰道分娩產(chǎn)后出血率有很大的幫助。值得在臨床護(hù)理工作中推廣使用。

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