案例教學(xué)法在皮膚性病學(xué)臨床帶教中的應(yīng)用

李成芳

棗莊市皮膚病性病防治院皮膚科，山東滕州 277599

皮膚性病學(xué)的已知病種大約2 000種，其涉及到皮膚、皮下組織、皮膚黏膜等部位，具有典型的形態(tài)學(xué)特征[1]。其作為皮膚科臨床教學(xué)的主要難點(diǎn)，知識(shí)點(diǎn)眾多且復(fù)雜，缺乏系統(tǒng)化知識(shí)理論。傳統(tǒng)教學(xué)法多由教師書(shū)寫(xiě)板書(shū)，輔用特定疾病掛圖，教學(xué)模式以講解為主，無(wú)法激發(fā)實(shí)習(xí)生的高漲情緒。此外，掛圖等靜態(tài)圖片無(wú)法全面突顯皮損形態(tài)，不利于臨床診治。近年來(lái)，臨床帶教中積極引用多媒體技術(shù)，可通過(guò)視頻和PPT講解等形式進(jìn)行教學(xué)，但是課堂互動(dòng)性一般。皮膚性病學(xué)在具體的臨床帶教中不僅需要實(shí)習(xí)生掌握理論知識(shí)，更需要其具備臨床診治能力，可利用臨床思維解決問(wèn)題[2]。為此，相關(guān)學(xué)者提出可采取CBL教學(xué)，其將案例作為教學(xué)過(guò)程的載體，將實(shí)習(xí)生作為教學(xué)中心，以提問(wèn)、討論等形式實(shí)施教學(xué)，更具靈活性和互動(dòng)性?；诖耍撗芯窟x取2018年7月—2020年8月間皮膚科實(shí)習(xí)的87名實(shí)習(xí)生，用于分析CBL教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

A組實(shí)習(xí)生于2018年7月—2019年7月進(jìn)入皮膚科實(shí)習(xí)，共42名。男女生比為19:23；年齡20～26歲，均值（22.56±1.74）歲。B組實(shí)習(xí)生于2019年8月—2020年8月進(jìn)入皮膚科實(shí)習(xí)，共45名。男女生比為18:27；年齡19～25歲，均值（22.18±1.50）歲。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組予以傳統(tǒng)教學(xué)法，即教師根據(jù)教學(xué)大綱進(jìn)行理論知識(shí)講解，授課方式為多媒體課件和板書(shū)。B組予以CBL教學(xué)，將實(shí)習(xí)生分成3～4個(gè)小組，10～14名/組，帶教時(shí)間為每日9:00-11:00和15:00-17:00。

1.2.1 收集資料 ①基礎(chǔ)資料：根據(jù)教學(xué)大綱選擇典型案例，收集住院患者的基本資料、診斷書(shū)、實(shí)驗(yàn)室檢查單和特殊材料。在治療前、治療2周和療程結(jié)束后拍攝患者的皮損狀態(tài)照片，將現(xiàn)場(chǎng)操作流程以錄像的形式記錄下來(lái)，如藥物療法、物理療法和手術(shù)等。②補(bǔ)充資料：部分患者因個(gè)人體質(zhì)或是季節(jié)因素其癥狀或皮損狀態(tài)不典型，應(yīng)將以上案例資料作為補(bǔ)充資料。同樣收集以上患者的圖片和視頻資料。

1.2.2 教學(xué)實(shí)施 將帶狀皰疹作為典型案例：①發(fā)放病史資料：教師將帶狀皰疹典型案例的資料進(jìn)行打印后發(fā)放，人手一份，包括患者年齡、性別、癥狀、既往病史和用藥情況等。由實(shí)習(xí)生自主總結(jié)病史特點(diǎn)，歸納癥狀表現(xiàn)和專(zhuān)科體檢的臨床特點(diǎn)。實(shí)習(xí)生病史資料總結(jié)完畢后，教師提出問(wèn)題：疾病的輔助診斷檢查應(yīng)包括什么，指導(dǎo)學(xué)生通過(guò)書(shū)籍閱讀、網(wǎng)絡(luò)資源查找和數(shù)據(jù)庫(kù)檢索等方式歸納答案。②引出知識(shí)點(diǎn)：根據(jù)教學(xué)大綱講解帶狀皰疹的發(fā)病原因、疾病定義、誘發(fā)因素、癥狀與體征、診斷治療等知識(shí)進(jìn)行細(xì)致化的講解。③全面分析案例：與實(shí)習(xí)生共同分析典型案例，并引入其他同類(lèi)疾病案例，可納入補(bǔ)充材料，由實(shí)習(xí)生進(jìn)行案例診治，同時(shí)提出問(wèn)題：該案例的發(fā)病機(jī)制是什么，帶狀皰疹的疾病鑒別診斷方法有哪些，難點(diǎn)是什么，帶狀皰疹的治療時(shí)機(jī)是何時(shí)，選擇何種藥，如何使用，組織實(shí)習(xí)生進(jìn)行小組討論，組內(nèi)設(shè)定組長(zhǎng)和記錄員，最后由組內(nèi)人員進(jìn)行答案匯總并匯報(bào)。④教師總結(jié)：演示其他案例的皮損照片或是視頻，總結(jié)疾病共同點(diǎn)，并系統(tǒng)講解疾病的演變過(guò)程，歸納發(fā)病規(guī)律?？山M織實(shí)習(xí)生到住院部學(xué)習(xí)疾病診治知識(shí)，由教師全程演示。在整個(gè)教學(xué)實(shí)施期間，教師可適時(shí)提出問(wèn)題，并全面總結(jié)重要知識(shí)點(diǎn)，避免遺漏。

1.2.3 教學(xué)評(píng)價(jià) 臨床帶教2個(gè)月后對(duì)實(shí)習(xí)生的理論知識(shí)進(jìn)行測(cè)評(píng)，并設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷和調(diào)查表，以匿名形式調(diào)查實(shí)習(xí)生對(duì)于教學(xué)效果和教學(xué)滿(mǎn)意度的評(píng)價(jià)，匯總結(jié)果。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

帶教2個(gè)月后組織實(shí)習(xí)生參加理論考試，包含主觀(guān)題（考察實(shí)習(xí)生對(duì)于案例的分析與總結(jié)能力，共5題，滿(mǎn)分50分）和客觀(guān)題（考察實(shí)習(xí)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握能力，共50題，其中10題判斷，10題多選和30題單選，滿(mǎn)分50分），總分值為100分。利用自制調(diào)查問(wèn)卷測(cè)評(píng)教學(xué)效果，包含學(xué)習(xí)興趣提升、積極性調(diào)動(dòng)、文獻(xiàn)應(yīng)用能力提升、理論知識(shí)理解提升、自學(xué)能力提高、邏輯思維能力改善、參與機(jī)會(huì)增加、臨床思維提高、課堂活躍度、醫(yī)患溝通能力改善、解決能力提升、師生高效互動(dòng)，每項(xiàng)條目的分值為0～10分，計(jì)算各條目均值。利用自制評(píng)價(jià)表測(cè)評(píng)教學(xué)滿(mǎn)意度，包含案例選擇、問(wèn)題設(shè)置、課件設(shè)計(jì)、課題氛圍、教師總結(jié)等，共計(jì)100分，十分滿(mǎn)意為＞75分，一般滿(mǎn)意為45～75分，不滿(mǎn)意為＜45分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成，計(jì)量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)生理論考試成績(jī)對(duì)比

B組主客觀(guān)考試成績(jī)均較A組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)生理論考試成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組實(shí)習(xí)生理論考試成績(jī)對(duì)比[（±s），分]

組別客觀(guān)題主觀(guān)題 總分A組（n=42）B組（n=45）t值P值32.11±4.50 41.05±4.62 9.133<0.001 34.19±5.01 46.85±5.06 11.717<0.001 66.30±4.78 87.90±4.88 20.835<0.001

2.2 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)效果相關(guān)條目評(píng)分對(duì)比

B組教學(xué)效果各條目評(píng)分均較A組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)效果相關(guān)條目評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)效果相關(guān)條目評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

條目A組（n=42）B組（n=45）t值 P值學(xué)習(xí)興趣提升積極性調(diào)動(dòng)文獻(xiàn)應(yīng)用能力提升理論知識(shí)理解提升自學(xué)能力提高邏輯思維能力改善參與機(jī)會(huì)增加臨床思維提高課堂活躍度醫(yī)患溝通能力改善解決能力提升師生高效互動(dòng)6.24±1.25 6.77±1.34 6.50±1.09 6.64±1.22 6.21±1.14 6.55±1.26 6.20±1.19 6.49±1.04 6.25±1.23 6.34±1.52 6.86±1.67 6.48±1.14 8.42±1.58 8.90±1.61 8.52±1.17 8.64±1.29 8.59±1.16 8.89±1.30 8.73±1.22 8.73±1.11 9.01±1.28 8.79±1.59 8.97±1.73 8.78±1.20 7.104 6.681 8.316 7.418 9.643 8.515 9.781 9.696 10.241 7.336 5.781 9.151<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)滿(mǎn)意度對(duì)比

B組教學(xué)滿(mǎn)意度高于A(yíng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)生教學(xué)滿(mǎn)意度對(duì)比[n（%）]

3 討論

皮膚性病學(xué)的典型性表現(xiàn)多為皮疹，但是皮疹類(lèi)型多樣，鑒別難度較大，且皮損部位多變，范圍廣泛，臨床帶教難點(diǎn)較多[3]。此外，皮膚性病學(xué)的發(fā)病規(guī)律缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，且臨床并未發(fā)現(xiàn)其邏輯推理性，臨床帶教較為枯燥，難于掌握。目前，臨床帶教多借助多媒體手段，目的是優(yōu)化教學(xué)形式，提高實(shí)習(xí)生的接受能力。但是并未注重對(duì)教學(xué)模式的探索，仍存在單向封閉式教學(xué)等問(wèn)題[4]。傳統(tǒng)教學(xué)法以教師講解為主，即根據(jù)教學(xué)大綱要求進(jìn)行相關(guān)知識(shí)講解，缺乏疾病間聯(lián)系，且實(shí)習(xí)生多是被動(dòng)和機(jī)械的接受理論知識(shí)[5-6]。CBL教學(xué)將典型案例歸納整理為教學(xué)材料，結(jié)合教學(xué)主題鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生自主查閱資料和小組討論，可以細(xì)化教學(xué)任務(wù)，完善教學(xué)素材，更利于實(shí)習(xí)生鑒別和診治疾病。其強(qiáng)調(diào)理論應(yīng)用于實(shí)際，可以提升問(wèn)題分析整理以及解決能力。通過(guò)資料補(bǔ)充可以為實(shí)習(xí)生提供完整的案例資料，使其更為直觀(guān)地認(rèn)識(shí)到疾病演變特征，可培養(yǎng)其鑒別能力[7]。CBL教學(xué)的基本原則為：①理論結(jié)合實(shí)際：案例來(lái)自于臨床，通過(guò)案例分析可以將臨床體征和治療流程貼合于理論知識(shí)，綜合思考案例情況可以提高實(shí)習(xí)生的理性思維，使其從單一案例出發(fā)，總結(jié)一般規(guī)律，再?gòu)?qiáng)化理論知識(shí)的吸收程度[8]。②互動(dòng)性：CBL教學(xué)將實(shí)習(xí)生作為主體，旨在實(shí)施雙向教學(xué)，要求師生緊密互動(dòng)，在討論和總結(jié)中充分掌握相關(guān)知識(shí)。③啟發(fā)教學(xué)：教師在CBL教學(xué)中的角色類(lèi)似于引導(dǎo)者，需要提出問(wèn)題和做出引導(dǎo)，可啟發(fā)實(shí)習(xí)生的創(chuàng)造性思維，而實(shí)習(xí)生則全程參與教學(xué)，自主性更強(qiáng)[9]。

結(jié)果中，A組實(shí)習(xí)生的客觀(guān)題成績(jī)（32.11±4.50）分低于B組（41.05±4.62）分；主觀(guān)題成績(jī)（34.19±5.01）分低于B組（46.85±5.06）分；成績(jī)總分（66.30±4.78）分低于B組（87.90±4.88）分（P＜0.05）。B組的教學(xué)效果各項(xiàng)評(píng)價(jià)條目的評(píng)分均高于A(yíng)組（P＜0.05）。A組教學(xué)滿(mǎn)意度為76.19%，低于B組95.56%（P＜0.05）。說(shuō)明CBL教學(xué)能夠全面提升實(shí)習(xí)生的理論知識(shí)掌握與臨床實(shí)踐能力，且能獲得較高滿(mǎn)意度。原因是CBL教學(xué)將案例用作教輔工具，從案例的篩選、資料整理、材料下發(fā)到問(wèn)題提出均有明確的教學(xué)目的，可以引導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行案例分析，了解臨床診治要點(diǎn)和各種病型的病理表現(xiàn)、治療難點(diǎn)等知識(shí)，可顯著提升其臨床思維[10-11]。在案例分析中總結(jié)規(guī)律可使實(shí)習(xí)生舉一反三，使其更快適應(yīng)臨床工作。此外，書(shū)籍閱讀、網(wǎng)站查詢(xún)和知識(shí)庫(kù)檢索等方式可以拓寬實(shí)習(xí)生的資料收集渠道，豐富其學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)，接納更多的臨床思路，可鞏固其理論知識(shí)，提升綜合素質(zhì)[12]。CBL教學(xué)要求實(shí)習(xí)生對(duì)案例進(jìn)行綜合性分析，通過(guò)審評(píng)和反復(fù)剖析等途徑可以加深其對(duì)于理論知識(shí)的掌握度，進(jìn)而活學(xué)活用。特別是疑難案例的匯總和分析可以擴(kuò)大知識(shí)面，為臨床實(shí)踐奠定基礎(chǔ)。此外，CBL教學(xué)鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生踴躍發(fā)言，可以展示其語(yǔ)言能力和學(xué)術(shù)水平，且充分尊重其個(gè)性差異，更能激發(fā)學(xué)習(xí)熱情[13]。

綜上所述，CBL教學(xué)可作為皮膚性病學(xué)極為理想的臨床帶教模式，其教學(xué)目標(biāo)更為明確，輔以情景式教學(xué)可以活躍氣氛，提高實(shí)習(xí)生的參與度，且能突出教學(xué)難點(diǎn)，使實(shí)習(xí)生自主歸納教學(xué)重點(diǎn)，從而提升其綜合能力。