超聲對(duì)甲狀腺髓樣癌與甲狀腺乳頭狀癌的鑒別價(jià)值分析

戴永輝 張梅榮 趙進(jìn)娥

（東?？h人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222300）

甲狀腺髓樣癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）與甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）相比，臨床表現(xiàn)不典型，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。MTC來源于濾泡旁C細(xì)胞的腫瘤，可合成分泌多種生物學(xué)活性物質(zhì)，如降鈣素、癌胚抗原及生長(zhǎng)抑素等，占所有甲狀腺惡性腫瘤的3%～10%。PTC是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，占原發(fā)性甲狀腺癌的 80%～90%，發(fā)病率最高，與其他惡性腫瘤不同，其發(fā)展較緩慢，惡性程度低，預(yù)后良好[1-2]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年1月至2020年12月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的MTC組3例，男性2例，女性1例，年齡29～71歲，平均年齡（43.01±17.50）歲，共3個(gè)結(jié)節(jié)。選取同期經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的PTC組患者41例，女30例，男11例，年齡25～60歲，平均年齡（42.13±17.46）歲，共43個(gè)結(jié)節(jié)（有一例患者甲狀腺結(jié)節(jié)有 2個(gè)都是PTC）。

1.2 儀器與方法 使用PHILIPS-IU22 彩色多普勒超聲診斷儀，其線陣探頭頻率保持在5～13 MHz，彩色多普勒調(diào)節(jié)至血流信號(hào)完整且充盈血管，但不“溢出”血管外，調(diào)整診斷儀深度、聚焦等，使圖像質(zhì)量更清晰。在診療過程中，患者取仰臥位頭后仰，充分顯露頸前部區(qū)域，先在二維超聲下對(duì)患者的甲狀腺縱切、橫切及多層斷面聲像圖表現(xiàn)進(jìn)行觀察，主要觀察甲狀腺結(jié)節(jié)大小、位置、形態(tài)、邊緣、回聲水平、有無鈣化、液化程度、縱橫比（A/T）等特征進(jìn)行詳細(xì)描述及記錄。然后在運(yùn)用彩色多普勒超聲對(duì)該腫塊的血流情況及阻力指數(shù)等特征進(jìn)行觀察及記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，并采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MTC聲像圖特征 MTC大小（41±8.06）mm，位于中上極（75%），呈低回聲（75.2%）、邊緣不光滑（74.8%）、形態(tài)不規(guī)則（75%）、A/T≥1（50.1%）、鈣化（25.01%）（其中微鈣化25%，粗鈣化0.01%）、血流情況（紊亂、不規(guī)則75%）及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（50%）。見表1、圖1。

圖1 MTC聲像圖右葉中上極（52 mm×40 mm）

2.2 PTC聲像圖特征 PTC大?。?2.25±3.75）mm，位于中上極（90.7%），呈低回聲（79%）、邊緣不光滑（88.4%）、形態(tài)不規(guī)則（93%）、A/T≥1（27.9%）、鈣化（30.2%）（其中微鈣化23.2%，粗鈣化6.9%）、血流情況（緩慢、較規(guī)則79%）及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（16.3%）。見表1，圖2～3。

圖2 PTC甲狀腺左葉中上極（16 mm×12 mm）

表1 兩組聲像圖特征比較

2.3 MTC組與PTC組聲像圖特征對(duì)比 MTC組與PTC組的結(jié)節(jié)大小、位置、有無鈣化、液化程度、血流情況以及阻力指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），形態(tài)、邊緣、回聲水平以及縱橫比（A/T）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與PTC相比，MTC多分布于腺體中上極區(qū)，結(jié)節(jié)相對(duì)較大，鈣化及液化發(fā)生率低，血流紊亂、血流內(nèi)部分布情況不規(guī)則較多見。

圖3 PTC甲狀腺左葉中上極（11 mm×10 mm）

3 討論

MTC是一種神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，該腫瘤細(xì)胞可合成分泌多種生物學(xué)活性物質(zhì)，如降鈣素、癌胚抗原、組織胺以及RET基因等。其中血清降鈣素是髓樣癌特異性的腫瘤標(biāo)志物，有助于早期發(fā)現(xiàn)MTC。術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)降鈣素可以判斷是否有復(fù)發(fā)，評(píng)估治療和預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)，但也要結(jié)合超聲圖像。一些作者認(rèn)為血清降鈣素＞0.6 ng/mL可作為MTC的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究3例MTC患者均未監(jiān)測(cè)血清降鈣素。而一些文獻(xiàn)報(bào)道并非所有MTC都分泌降鈣素，如小細(xì)胞肺癌、支氣管和腸道的類癌以及所有的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等，但甲狀腺C細(xì)胞增生也可以發(fā)生降鈣素水平的升高，其他的疾?。ㄈ缒I病、全身的一些炎癥等）也都可以有血清降鈣素的升高。因此血清降鈣素并不是診斷MTC的特異性指標(biāo)。對(duì)于不分泌降鈣素的MTC，必要時(shí)可結(jié)合基因檢測(cè)及超聲圖像等共同診斷來提高M(jìn)TC的診斷率[3-4]。

PTC臨床病理分為8型，其中彌漫硬化型發(fā)生率較高，達(dá)20%，彌漫濾泡型、柱狀細(xì)胞型及大濾泡型發(fā)生率最低。MTC臨床病理分為四型，其中散發(fā)型多見，占70%～80%，非遺傳性。多發(fā)生在單側(cè)，無內(nèi)分泌病變，多見于中老年人，患者多為無痛性結(jié)節(jié)，也可無淋巴結(jié)腫大。遺傳型MTC少見，約占25%左右，且為多發(fā)，且發(fā)病年齡也稍早于非遺傳性的散發(fā)型，其中包括MEN2A型（多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤，也稱Sipple綜合征）、MEN2B型和FMTC（家族性甲狀腺髓樣癌）。目前大量研究資料證實(shí)，遺傳性MTC和70%～80%以上散發(fā)型MTC與RET原癌基因突變后，可激活不同的下游信號(hào)傳導(dǎo)途徑，進(jìn)而誘導(dǎo)細(xì)胞增殖等效應(yīng)，促使其發(fā)生癌變。因此對(duì)于遺傳性MTC患者及其親屬應(yīng)進(jìn)行RET原癌基因突變篩查，如篩查RET原癌突變需要密切隨訪或預(yù)防性進(jìn)行甲狀腺切除治療，以降低患病率[5-6]。

目前甲狀腺腫瘤超聲表現(xiàn)、超聲圖像、生物學(xué)特性等研究資料、數(shù)據(jù)多集中在PTC，對(duì)于MTC其相對(duì)較少。本研究通過對(duì)PTC與MTC超聲特征表現(xiàn)比對(duì)發(fā)現(xiàn)，其MTC具有自身獨(dú)特的特征：①多分布于腺體中上極區(qū)，且具有一定的區(qū)域分布特殊性，主要因?yàn)镸TC是來源于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）；多為單發(fā)。②結(jié)節(jié)相對(duì)較大，本研究MTC為（41±8.06）mm，而PTC為（12.25±3.75）mm。③本研究發(fā)現(xiàn)MTC結(jié)節(jié)均存在A/T≥1，而PTC的A/T≥1也比較多見，說明A/T≥1在MTC與PTC鑒別診斷中敏感度、特異度很低。④MTC與PTC鈣化發(fā)生率相對(duì)比，其PTC發(fā)生率更高，可能因?yàn)镸TC主要為淀粉樣物質(zhì)沉著，而PTC主要為沙礫體。⑤MTC彩色多普勒示血流紊亂、血流內(nèi)部分布情況不規(guī)則較多見，但血流情況在良惡性結(jié)節(jié)中存在重要性，但對(duì)PTC與MTC的鑒別診斷意義有限。⑥本研究MTC部分結(jié)節(jié)存在少量液化，有報(bào)道中指出液化程度占結(jié)節(jié)3/4以上是良惡性結(jié)節(jié)鑒別的重要標(biāo)志，但對(duì)MTC與PTC的鑒別無意義。⑦因MTC結(jié)節(jié)超聲圖像特征是千奇百變，惡性特異性不典型。因此我們要充分認(rèn)識(shí)并予以重視，防止漏診、誤診[7-10]。

本研究還存在一定局限性：MTC樣本量極少，且工作中未與臨床醫(yī)師溝通監(jiān)測(cè)降鈣素、癌胚抗原以及RET基因等多種生物學(xué)物質(zhì)，沒有跟蹤隨訪患者，沒有進(jìn)一步評(píng)估復(fù)發(fā)及預(yù)后，臨床病理未分型。今后在研究中，我院將使用超聲彈性成像、介入穿刺細(xì)胞學(xué)檢查以及造影技術(shù)，對(duì)PTC及MTC的圖像特征及病理分型做出全面的分析和比對(duì)。

綜上所述，MTC主要超聲圖像特征包括：多分布于腺體中上極區(qū)、結(jié)節(jié)相對(duì)較大、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對(duì)多見。PTC主要超聲特征：結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化相對(duì)多見，在轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中會(huì)出現(xiàn)鈣化的淋巴結(jié)。若患者有MTC家族史、血清降鈣素高以及癌胚抗原高等表現(xiàn)應(yīng)高度懷疑MTC，必要時(shí)聯(lián)合基因檢測(cè)共同診斷，以提高M(jìn)TC超聲診斷率。