基于DRGs的住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)踐探索

王啟航 關(guān)小桐 金 城

（遼寧省金秋醫(yī)院，遼寧 沈陽 110016）

疾病診斷相關(guān)分組（disease diagnosis related group，DRGs）主要是依靠醫(yī)院住院患者首頁信息而形成，住院病案首頁作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源的多種評(píng)價(jià)與分析，現(xiàn)階段也被應(yīng)用在DRGs分析病種、評(píng)估醫(yī)院綜合能力、管理單病種以及監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量等方面[1]，而DRGs平臺(tái)所提取數(shù)據(jù)進(jìn)行疾病分組主要是依據(jù)病案首頁中患者年齡、疾病檢查、病史、治療方案、治療情況、合并癥以及轉(zhuǎn)科情況等因素，可見醫(yī)院采用DRGs評(píng)價(jià)時(shí)，住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量水平會(huì)直接關(guān)系到能否合理分組及入組成功[2-3]。因此為了更好的反映醫(yī)療水平、?？萍膊∽V、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保付費(fèi)適應(yīng)情況以及臨床服務(wù)能力，則需要及時(shí)實(shí)施住院病案首頁質(zhì)量改進(jìn)，以保證住院病案首頁數(shù)據(jù)的真實(shí)度與客觀度，進(jìn)而更好的體現(xiàn)醫(yī)院整體情況與綜合能力。鑒于此，本次研究將對(duì)住院首頁質(zhì)量改進(jìn)依據(jù)DRGs實(shí)踐展開相應(yīng)的分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)我院隨機(jī)抽取的2018年1月至9月和2019年1月至9月質(zhì)量改進(jìn)前后的各1 000份住院病案進(jìn)行回顧性分析，并統(tǒng)計(jì)住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1.2 方法

1.2.1 匯總和統(tǒng)計(jì)存在的缺陷問題 我院病案統(tǒng)計(jì)室按照衛(wèi)生部頒布的《住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明》要求，及衛(wèi)生計(jì)生委頒布的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（試行）》《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016版）》，將編碼人員與臨床質(zhì)控醫(yī)師共同組織起來，開展質(zhì)控住院病案首頁，對(duì)每月獲得的信息進(jìn)行匯總，發(fā)現(xiàn)本院住院病案首頁中主要缺陷包括以下幾個(gè)方面：①基礎(chǔ)信息缺陷：漏填或錯(cuò)誤填寫患者的身份證號(hào)碼、職業(yè)、出生日期、醫(yī)療付費(fèi)方式、常用聯(lián)系人。②過敏藥物：填寫不夠詳細(xì)及漏填。③手術(shù)操作及名稱：主要的手術(shù)方式填寫有誤，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、麻醉方式、接受手術(shù)者及切口情況填寫有誤或漏填。④入院時(shí)病情：錯(cuò)誤理解患者入院病情情況，導(dǎo)致填寫出現(xiàn)錯(cuò)誤。⑤離院方式：錯(cuò)填為“9其他”。⑥再住院計(jì)劃：接受30 d再住院計(jì)劃，存在再出院計(jì)劃但并未對(duì)再次住院的目的進(jìn)行填寫。⑦呼吸機(jī)治療混淆：少數(shù)無創(chuàng)呼吸機(jī)與有創(chuàng)呼吸機(jī)治療方式填寫錯(cuò)誤或漏填。⑧其他信息：少數(shù)質(zhì)控醫(yī)師未正確或漏填電子簽名。

1.2.2 確定方案實(shí)施目標(biāo) 對(duì)于2018年1～9月1 000份住院病案首頁信息缺陷問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總，并對(duì)其中缺陷產(chǎn)生原因進(jìn)行分析，繪出魚骨圖，發(fā)現(xiàn)提示住院病案首頁質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)因素與下列5個(gè)因素存在密切聯(lián)系。見圖1。

圖1 分析住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫缺陷原因

1.2.3 計(jì)劃實(shí)施與方案落實(shí) 負(fù)責(zé)由病案統(tǒng)計(jì)室牽頭執(zhí)行，主要是由編碼員及病案管理人員組成，通過制訂改進(jìn)并完善計(jì)劃，將實(shí)施方案落實(shí)，同時(shí)定期組織進(jìn)行檢查，給予反饋，并制定出更為詳細(xì)且有效的整改措施，切實(shí)履行質(zhì)量改進(jìn)的方案及具體措施。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)納入SPSS22.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05提示數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2018年住院病案首頁數(shù)據(jù)總?cè)毕萋?1.56%（1.30%～ 25.60%），2019年住院病案首頁數(shù)據(jù)缺陷率為3.08%（0.10%～ 10.20%），同比下降8.48%（1.20%～15.40%），2019年期間經(jīng)質(zhì)量改進(jìn)措施后住院病案首頁數(shù)據(jù)缺陷率明顯低于2018年期間（P＜0.05）。見表1。

表1 2018年1月至9月與2019年1月至9月住院病案首頁缺血及同比缺陷情況對(duì)比

3 討論

3.1 明確DRGs管理模式 具體步驟：①設(shè)置監(jiān)督制度：根據(jù)住院首頁必填項(xiàng)目（75個(gè)）及國家衛(wèi)生部新頒布的《住院病案首頁部分填寫說明》中的具體要求，制作符合本院的住院病案首頁數(shù)據(jù)控制指標(biāo)及質(zhì)量管理方案，并制作成正式文件，發(fā)放到各個(gè)臨床科室中，便于明確與實(shí)施。②加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)：在有條件基礎(chǔ)上整合醫(yī)院信息系統(tǒng)功能，設(shè)置空項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化[4]。③加強(qiáng)基礎(chǔ)培訓(xùn)管理及核心制度落實(shí)：嚴(yán)格按照三級(jí)質(zhì)控制度，首先從臨床醫(yī)師開始，對(duì)住院病案首頁中填寫的問題進(jìn)行分析，并把控病案書寫資料，從專業(yè)角度出發(fā)，分為內(nèi)外及亞專業(yè)科室，在培訓(xùn)中深入探討問題，確保臨床科室醫(yī)師培訓(xùn)效果提升，進(jìn)而有效控制住院病案首頁填寫專業(yè)化與規(guī)范化。④監(jiān)管住院病案首頁及質(zhì)量改進(jìn)：病案人員需要每日對(duì)住院病案首頁進(jìn)行檢查，檢查住院病案首頁中出現(xiàn)的問題，并匯總?cè)毕?，將其發(fā)放到相應(yīng)臨床科室中，使其能夠獲得質(zhì)量反饋，提高臨床科室工作積極性與主動(dòng)性。⑤統(tǒng)計(jì)資料及分析數(shù)據(jù)，認(rèn)真書寫報(bào)告，對(duì)住院病案首頁數(shù)據(jù)持續(xù)醫(yī)療工作改進(jìn)，并提出進(jìn)一步的改進(jìn)完善策略。

3.2 DRGs數(shù)據(jù)提取整改措施

3.2.1 及時(shí)整改漏填或填錯(cuò)問題 醫(yī)院病案編碼人員需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)住院病案首頁中存在的漏填問題，并及時(shí)進(jìn)行反饋，做好相應(yīng)的整改制度，加強(qiáng)溝通與培訓(xùn)，嚴(yán)格要求病歷書寫并作出全面且整體的出院診斷，確保每位患者的病情信息能夠直接從住院病案首頁中了解，從而為DRGs平臺(tái)數(shù)據(jù)提升質(zhì)量創(chuàng)造條件。

3.2.2 仔細(xì)核查患者轉(zhuǎn)科填寫情況 重視患者的轉(zhuǎn)科情況，準(zhǔn)確填寫病房間互轉(zhuǎn)及轉(zhuǎn)科時(shí)間等內(nèi)容，對(duì)于前后填寫不符合或有無情況，則需要予以公開通報(bào)，或是上報(bào)醫(yī)務(wù)科扣除相應(yīng)考核分?jǐn)?shù)，讓全面共同監(jiān)督臨床醫(yī)師書寫患者住院病案。

3.2.3 共同討論問題并規(guī)范化醫(yī)院編碼工作 病案編碼人員需要及時(shí)針對(duì)住院病案首頁數(shù)據(jù)存在問題與相關(guān)科室溝通，按照臨床醫(yī)師疾病診斷、手術(shù)操作等原則，盡量寫明手術(shù)區(qū)域及疾病情況，進(jìn)而提升住院病案數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性[5-6]。對(duì)于編碼模糊情況，需要依據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定，采用ICD-10的標(biāo)準(zhǔn)代碼庫，進(jìn)而加強(qiáng)醫(yī)院編碼工作標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范，為DRG平臺(tái)數(shù)據(jù)提供可靠性支持。

3.2 DRGs工作平臺(tái)對(duì)病案首頁填寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 為了確保DRGs工作能夠在住院病案首頁中獲得持續(xù)改進(jìn)，需要對(duì)住院病案首頁的具體項(xiàng)目填寫主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行核實(shí)，對(duì)每位負(fù)責(zé)人的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并嚴(yán)格做到獎(jiǎng)懲分明和責(zé)任明確，同時(shí)還需要定期對(duì)各臨床科室病案首頁填寫缺陷率進(jìn)行匯眾和統(tǒng)計(jì)，給予相應(yīng)的科室公示和提醒之后，若科室仍然在住院病案首頁填寫質(zhì)量上無改進(jìn)，需給予一定的懲罰[7-8]，起到監(jiān)督效果，并且需要依據(jù)每隔科室的實(shí)際需求，定期開展實(shí)地病案首頁規(guī)范化填寫培訓(xùn)，及時(shí)溝通及反饋科室中存在的病案首頁填寫問題，以此來使住院病案首頁填寫質(zhì)量全面提高。

3.3 實(shí)施效果 持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)不僅促使住院病案首頁質(zhì)量填寫的規(guī)范化，還提升了住院病案首頁質(zhì)量，從而提高了工作效率，減少臨床不良事件發(fā)生情況。住院病案首頁中涵蓋較多的信息項(xiàng)目、人員以及數(shù)據(jù)采集環(huán)節(jié)，故住院病案首頁質(zhì)量提升關(guān)系著醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量，在每個(gè)環(huán)節(jié)中都需要加強(qiáng)住院病案首頁信息控制管理。持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)主要是依靠全面管理理念，強(qiáng)調(diào)在質(zhì)量管理中做到持續(xù)性且全過程模式，不僅需要重視病案質(zhì)量的控制，也需要注重病案過程及細(xì)節(jié)管理，在應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)病案管理后，落實(shí)了三級(jí)質(zhì)控，并大大提高了住院病案首頁信息填寫治療，使得每一個(gè)細(xì)節(jié)落實(shí)到實(shí)處，確保醫(yī)院能夠規(guī)范化管理住院病案首頁數(shù)據(jù)。本次研究結(jié)果中2019年期間實(shí)施持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)后，住院病案首頁數(shù)據(jù)缺陷率為3.08%，同比下降8.48%，并且低于2018年期間缺陷率，這與羅明薇和謝世偉等[9]研究結(jié)果類似，由此可見持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)在DRGs住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量提升中的有效性及可行性，充分體現(xiàn)了DRGs應(yīng)用推廣的必要性，通過病案首頁填寫、編碼選擇及醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)體系等應(yīng)用[10]，能夠使醫(yī)院形成良好氛圍，使住院病案首頁填寫能夠得到持續(xù)性質(zhì)量提高，從而增強(qiáng)醫(yī)院的核心競爭力。

綜上所述，在DRGs的住院病案首頁數(shù)據(jù)應(yīng)用持續(xù)醫(yī)療改進(jìn)措施效果尤為顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。