零角度上挑擴(kuò)皮法在PICC置管改良賽丁格技術(shù)中的應(yīng)用

李 燕

（廣西中醫(yī)藥大附屬瑞康醫(yī)院腫瘤三區(qū)，廣西 南寧 530011）

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是指從上肢的貴要靜脈、肘正中靜脈等置入導(dǎo)管，導(dǎo)管末端位置處于上腔靜脈。多用于長期靜脈輸液治療及長期化療的腫瘤患者，能避免反復(fù)穿刺，有效保護(hù)血管，具有操作相對安全、創(chuàng)傷較小、放置時間長的優(yōu)勢，現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用[1]。隨著醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，PICC穿刺技術(shù)由最初的盲穿發(fā)展到現(xiàn)在大量開展的超聲（US)）引導(dǎo)下聯(lián)合改良塞丁格技術(shù)（MST）。塞丁格（Seldinger）技術(shù)也稱微插管技術(shù)，是經(jīng)皮血管穿刺后使用導(dǎo)絲交換的方式放置各種導(dǎo)管，于1953年由瑞典放射科醫(yī)師塞丁格發(fā)明。MST將原技術(shù)中的擴(kuò)張器改變?yōu)閹U(kuò)張器的插管鞘組件，從外周靜脈送入插管鞘，便于置入PICC導(dǎo)管，從而提高PICC置管成功率。該技術(shù)是現(xiàn)行PICC標(biāo)準(zhǔn)化穿刺技術(shù)，在國際上應(yīng)用廣泛，給靜脈輸液治療歷史帶來了一場革命。雖然MST技術(shù)較傳統(tǒng)盲穿法有諸多優(yōu)點，但其導(dǎo)致穿刺部位滲血的比率高于盲穿法。多由于MST技術(shù)送插管鞘前有一擴(kuò)皮過程，引起皮膚組織和血管損傷所致。臨床研究發(fā)現(xiàn)[2]，患者穿刺部位出血量、一次送鞘成功率與擴(kuò)皮的方向、角度、大小、深度有一定的相關(guān)性。為減少置管穿刺部位滲血，近年來MST中的擴(kuò)皮方法越來越受到護(hù)理人員的關(guān)注。目前臨床中縱切擴(kuò)皮法應(yīng)用較廣，但常規(guī)縱切擴(kuò)皮法因擴(kuò)皮刀刺入深度直達(dá)真皮層及皮下組織，易切斷真皮層的血管及纖維結(jié)締組織。因此創(chuàng)傷較大，傷口愈合慢，從而導(dǎo)致穿刺部位滲血較多、導(dǎo)管維護(hù)頻次高等問題。本研究采用零角度上挑擴(kuò)皮法進(jìn)行擴(kuò)皮，取得了一定的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年8月我科收治的108例 行B超引導(dǎo)下PICC置管的腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者血小板計數(shù)與凝血功能無異常。②穿刺部位皮膚完好，無上肢水腫。③語言溝通交流能力正常。④患者簽署PICC置管同意書，愿意配合此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有PICC置管禁忌證，如上腔靜脈壓迫綜合征等。②意識障礙、認(rèn)知障礙患者。③瘢痕體質(zhì)者。④術(shù)前1周行抗凝治療者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：對照組54例，其中男31例，女23例，平均年齡（55.24±5.19）歲。試驗組54例，其中男34例，女20例，平均年齡（55.26±5.23）歲。所有患者均采用美國BCR公司生產(chǎn)的三向瓣膜式單腔PICC導(dǎo)管（4Fr），在US引導(dǎo)下采用MST技術(shù)，使用專用穿刺包與插管鞘套件（4.5Fr），于上肢肘上貴要靜脈或肘正中靜脈進(jìn)行置管。兩組患者的基線資料及導(dǎo)管型號、穿刺包與插管鞘套件型號、置管部位、置管靜脈等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行對比。

1.2 方法

1.2.1 操作者 操作者為取得PICC置管資質(zhì)的護(hù)理人員，職稱為主管護(hù)師，具有3年以上的PICC置管經(jīng)驗和10年以上的臨床工作經(jīng)驗。置管流程嚴(yán)格按照2013年國家衛(wèi)計委頒布的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》（WS/T433-2013）和2016年美國輸液護(hù)士協(xié)會INS匯編《靜脈輸液治療實踐》有關(guān)PICC的操作規(guī)則進(jìn)行。

1.2.2 操作方法 US引導(dǎo)下細(xì)針穿刺成功后放置導(dǎo)絲。擴(kuò)皮前在穿刺點上方皮下注射0.2%利多卡因0.1 mL進(jìn)行局部麻醉，于穿刺點上方形成一小皮丘。對照組：采用常規(guī)縱切擴(kuò)皮法，操作者左手輕提導(dǎo)絲后端，右手豎握擴(kuò)皮刀，刀背貼近導(dǎo)絲，刀刃向上。刀尖與皮膚呈90°角刺入皮膚，沿導(dǎo)絲方向縱向切開皮膚，進(jìn)深約3 mm[3]。試驗組：采用零角度上挑擴(kuò)皮法，操作者左手繃緊穿刺點下方皮膚，右手平持?jǐn)U皮刀柄，擴(kuò)皮刀平置于導(dǎo)絲上。刀尖與皮膚呈0度角，沿導(dǎo)絲方向縱向刺入皮膚3 mm后輕輕翻轉(zhuǎn)刀柄，使刀背貼近導(dǎo)絲，刀刃向上并垂直于皮膚，刀尖沿皮丘方向輕輕向上挑，將穿刺點上方表皮劃開約3 mm。兩組患者擴(kuò)皮后均用5 cm×7 cm的無菌方紗壓迫穿刺口30 s，將插管鞘穿入導(dǎo)絲，左手向穿刺點下方繃緊皮膚，右手用推及旋轉(zhuǎn)的手法將插管鞘送入血管，撤內(nèi)鞘和導(dǎo)絲后緩慢勻速送入導(dǎo)管，直至導(dǎo)管末端送至預(yù)定位置[4]。抽回血通暢，超聲確認(rèn)導(dǎo)管無異位后，按常規(guī)修剪導(dǎo)管連接肝素帽。用5 cm×7 cm的無菌方紗壓迫穿刺點，外貼10 cm×12 cm無菌透明貼膜，再用彈力繃帶包扎置管部位24 h。置管結(jié)束，按常規(guī)指導(dǎo)兩組患者置管后注意事項，如穿刺肢體勿做劇烈活動，可做輕柔動作等。

1.3 觀察指標(biāo) ①擴(kuò)皮送鞘成功率：一次擴(kuò)皮后插管鞘一次順利送入血管視為成功。成功率=成功例數(shù)/本組例數(shù)× 100.00%。②穿刺部位滲血量：測量血液浸濕紗布的面積，比較兩組患者穿刺部位在擴(kuò)皮即刻、置管后24 h的滲血量。方紗規(guī)格：5 cm×7 cm。少量滲血：血液浸濕面積＜方紗面積1/2；中量滲血：血液浸濕面積＞方紗面積1/2且＜1塊方紗；大量滲血：血液浸濕面積≥1塊方紗。③比較兩組患者置管后7 d內(nèi)因滲血原因行導(dǎo)管維護(hù)的頻次。④擴(kuò)皮疼痛程度：采用數(shù)字評分法（Numeric Rating Scales，NRS）進(jìn)行疼痛評分。NRS是將疼痛程度用0～10共11個數(shù)字表示，0分表示無痛。10分表示最痛，其中輕度疼痛（1～3分），中度疼痛（4～6分），重度疼痛（7～10分）[5]。置管結(jié)束后，教會患者自我疼痛評分，由患者選出最能代表擴(kuò)皮時疼痛程度的數(shù)字并記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以 [n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗組一次擴(kuò)皮送鞘成功率高于對照組。見表1。試驗組擴(kuò)皮即刻、置管后24 h穿刺部位滲血情況少于對照組，7 d以內(nèi)導(dǎo)管維護(hù)頻次低于對照組，差異均有顯著性（P＜0.05）。見表2、表3。而兩組患者擴(kuò)皮疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表1 兩組患者一次擴(kuò)皮送鞘成功率

表2 兩組患者PICC置管穿刺點出血情況（n）

表3 兩組患者7 d以內(nèi)維護(hù)導(dǎo)管頻次[n（%）]

表4 兩組患者擴(kuò)皮疼痛程度[n（%）]

3 討論

3.1 擴(kuò)皮送鞘成功率 試驗組患者一次擴(kuò)皮送鞘成功率高于對照組（P＜0.05）。常規(guī)縱切擴(kuò)皮法因切口深，擴(kuò)皮送鞘較順利，成功率較高[6]。零角度上挑擴(kuò)皮法中，刀尖0度角縱向刺入皮膚3 mm后輕輕翻轉(zhuǎn)刀柄，刀片翻轉(zhuǎn)時，利用皮膚彈性的特點，刀背撐開了表皮以下的組織，使穿刺點周圍的皮膚得到了擴(kuò)張，再聯(lián)合上挑切皮擴(kuò)皮。切口淺聯(lián)合鈍性分離，同樣能順利送鞘，成功率更高。

3.2 穿刺部位滲血情況 本研究結(jié)果顯示，試驗組擴(kuò)皮即刻、置管后24 h穿刺部位滲血情況少于對照組、7 d以內(nèi)導(dǎo)管維護(hù)頻次低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。皮膚的解剖結(jié)構(gòu)大致分為表皮、真皮和皮下組織3部分。上臂表皮平均厚度約為0.2 mm。真皮層厚度是表皮的10倍左右，主要由成纖維細(xì)胞及其產(chǎn)生的纖維、基質(zhì)構(gòu)成，并有豐富的神經(jīng)末梢、毛細(xì)血管和淋巴管、皮膚附屬器及其他細(xì)胞成分[7]。皮下組織常稱為淺筋膜，其上接真皮，下與深部組織相連，包含疏松結(jié)締組織和脂肪組織。常規(guī)擴(kuò)皮技術(shù)是擴(kuò)皮刀直接刺入真皮層和皮下組織，皮膚切開及刺入深度3 mm左右，易直接切斷真皮層內(nèi)的血管、淋巴管和部分纖維結(jié)締組織，切口較深，傷口愈合慢，從而引起穿刺口滲血多、導(dǎo)管維護(hù)頻次高等問題[8]。擴(kuò)皮前，局部麻醉形成的小皮丘，使穿刺點局部皮膚的表皮與真皮分離開。零角度上挑擴(kuò)皮法是刀尖與皮膚成0°角刺入穿刺點，刀尖與毛細(xì)血管、淋巴管處于平行，在擴(kuò)皮的時候盡量避免直接切割血管和淋巴管，能更好地保護(hù)血管組織。翻轉(zhuǎn)刀柄后刀背緊貼導(dǎo)絲，刀尖沿著皮丘輕輕向上挑，將表皮劃開3 mm左右，切口深度較小。零角度上挑擴(kuò)皮法與常規(guī)縱切擴(kuò)皮法相比，操作者更好的掌握了切皮的深度，因此傷口小、滲血量少，切口愈合快，從而減少了置管后7 d內(nèi)導(dǎo)管維護(hù)的頻次。

3.3 擴(kuò)皮疼痛程度 在PICC置管中，患者切口疼痛感主要與局部麻醉方法、擴(kuò)皮手法及患者的疼痛耐受閾值等有關(guān)[9]。本文兩組患者在局部麻醉及擴(kuò)皮時采用統(tǒng)一手法，且表皮局部麻醉即可達(dá)到緩解患者擴(kuò)皮時疼痛的目的。因此結(jié)果顯示兩組患者疼痛程度均較低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

4 小 結(jié)

由于US引導(dǎo)下PICC置管標(biāo)準(zhǔn)化操作流程中未明確具體地指出最合理的擴(kuò)皮方法[10]，因此MST中的擴(kuò)皮方法是護(hù)理人員較為關(guān)注的問題。擴(kuò)皮方法主要分為銳性分離擴(kuò)皮及鈍性分離擴(kuò)皮。鈍性分離是指沿著組織分界，用張力將組織分離，是相對于使用銳性器械切開組織而言。近年來有文獻(xiàn)報道，插管鞘內(nèi)鞘擴(kuò)皮法是指不使用刀片，利用插管鞘將完整軟組織分離的一種鈍性分離方法。與傳統(tǒng)刀片擴(kuò)皮法相比，其目的在于減少神經(jīng)和血管的意外損傷，減少傷口的滲血及滲液，但是操作過程繁瑣，還容易導(dǎo)致皮下出血，且一次送鞘成功率不高，經(jīng)常需要再使用刀片切皮來保證插管鞘順利送入血管。因此，現(xiàn)臨床中刀片擴(kuò)皮法仍應(yīng)用較廣。筆者是在傳統(tǒng)刀片法的基礎(chǔ)上，摸索出新的擴(kuò)皮方法，將傳統(tǒng)刀片擴(kuò)皮法與鈍性分離相結(jié)合。切皮前，利用皮膚彈性的特點，使用刀背擴(kuò)張穿刺點局部皮膚，再行上挑切皮。因切口淺，所以出血少，結(jié)合了鈍性分離的優(yōu)點，切口小同樣也能順利送入插管鞘，且患者疼痛程度低，方法簡單易行、安全有效。