精益管理在降低多重耐藥菌院感率中的應(yīng)用效果

熊妙華 陳小平 丘文軍 余應(yīng)嘉 畢愛芬

（廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州 510800）

多重耐藥菌（MDROs）是指對抗菌譜范圍內(nèi)的三類或三類以上的抗菌藥物不敏感（包括耐藥和中介）。隨著MDROs的日益增多，使臨床的抗感染治療和管理面臨著嚴(yán)峻的挑 戰(zhàn)[1]，患者在住院期間感染MDROs，會加重患者的病情，增加治療費用，延長住院日程，降低住院患者的滿意度，因此近年MDROs感染患者的管理成為醫(yī)院感染管理的核心內(nèi)容。精益管理的核心理念是最大限度地簡化流程、提高質(zhì)量及效率，以提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[2]。有研究[3]表明，應(yīng)用精益管理法可有效降低MDROs醫(yī)院感染率。本院在2017年4月至2018年 12月，由院感科牽頭，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、微生物室及多重耐藥菌檢出率前5位的科室負(fù)責(zé)人等，成立MDROs院內(nèi)感染管理小組，按精益管理人、法、料、環(huán)、測5個層次，加強住院MDROs患者的管理，旨在降低住院患者多重耐藥菌院內(nèi)感染率，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2017年1～3月住院的MDROs感染患者為對照組，實施常規(guī)院感防控管理措施。選取2017年4月至2018年3月住院的MDROs感染患者為研究對象，實施精益管理方法，比較兩組患者的MDROs院感率。本次研究的對象為住院MDROs感染患者，門診患者不在本次研究范圍內(nèi)，統(tǒng)計數(shù)據(jù)剔除同一個患者在治療期間復(fù)查株數(shù)及細(xì)菌培養(yǎng)報告出來前已出院或死亡的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 管理現(xiàn)狀調(diào)查 對照組2017年第一季度住院患者院感率2.62%，其中MDROs感染患者檢出170例，院內(nèi)感染73例（占比42.94%），為住院患者的主要醫(yī)院感染因素之一，MDROs感染人群主要聚集在綜合ICU、EICU、神經(jīng)內(nèi)科、泌尿外科及腫瘤科等。全院MDROs患者按規(guī)范執(zhí)行接觸隔離39例，接觸隔離執(zhí)行率僅22.94%，發(fā)現(xiàn)存在MDROs管理制度及流程不完善、工作人員缺乏相關(guān)專業(yè)知識、缺乏管理監(jiān)督及相應(yīng)的獎懲措施等問題。

1.2.2 研究方法 對照組：開展常規(guī)醫(yī)院感染管理。實施接觸隔離、執(zhí)行手衛(wèi)生措施、根據(jù)藥物敏感試驗選用抗菌藥物及實施多重耐藥菌監(jiān)測等管理措施。觀察組在實施常規(guī)醫(yī)院感染管理的基礎(chǔ)上，實施精益管理，方法如下：

1.2.2.1 加強人員MDROs管理知識培訓(xùn) ①建立精益管理思維。對管理小組成員進(jìn)行精益管理理論培訓(xùn)，掌握精益管理要點及實施方法，讓精益管理理念植根于小組成員的思想。②制訂MDROs管理知識培訓(xùn)計劃，提高院感防控意識。對接觸到MDROs患者的人員，根據(jù)不同專業(yè)分批分級進(jìn)行防控知識及技能培訓(xùn)。選送院感專職人員及部分優(yōu)秀業(yè)務(wù)骨干，到上級醫(yī)院參加MDROs管理?？婆嘤?xùn)；請感控專家對全院中層干部、醫(yī)務(wù)人員及后勤人員進(jìn)行MDROs知識培訓(xùn)等，提高醫(yī)院工作人員對MDROs院內(nèi)感染的防控意識。③設(shè)立考核標(biāo)準(zhǔn)。對MDROs管理情況擬定督導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)及計劃，制定MDROs感染患者督導(dǎo)評分表，由院感專職人員每月不定期抽查手衛(wèi)生執(zhí)行率、接觸隔離執(zhí)行情況及微生送檢率等指標(biāo)，制定相應(yīng)的獎懲措施。

1.2.2.2 操作流程標(biāo)準(zhǔn)化管理 ①選定主要的防控策略。已知MDROs醫(yī)院感染防控有效措施排前3位為：手衛(wèi)生、接觸隔離和主動篩查[4]，確定上述3種措施為此次活動的主要防控策略。②細(xì)化防控操作指引。統(tǒng)一全院MDROs患者標(biāo)識，在病歷、患者一覽表及病床邊均有明顯的警示標(biāo)志。制定MDROs住院患者環(huán)境消毒指引，對病區(qū)環(huán)境、病床、日常用品、醫(yī)療器械、監(jiān)測設(shè)備等均有詳細(xì)及標(biāo)準(zhǔn)化的消毒流程[5]，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)每日醫(yī)療器械的消毒處理，如心電監(jiān)護(hù)儀每日用75%酒精擦拭消毒不少于2次，并監(jiān)督保潔員每日用500 mg/L含氯消毒液進(jìn)行環(huán)境消毒2～3次。MDROs病室設(shè)清掃專用的拖把及拖桶，避免與其他病室混用，患者出院后用1 000 mg/L 的含氯消毒液徹底消毒；患者使用過的患者服用專用袋包裝并做好標(biāo)識，單獨送洗衣房先消毒再清洗；對泌尿系統(tǒng)MDROs感染的患者，要先把含氯消毒片投入尿液中，作用30 min以上方可傾倒，便盤尿壺每日用500 mg/L的含氯消毒液浸泡消毒?；颊叱鲈汉笠獙Σ∈覈?yán)格執(zhí)行終末消毒后方可收治其他患者。③制定標(biāo)準(zhǔn)防控流程。優(yōu)化MDROs患者收治管理及外出檢查等流程，由多重耐藥菌管理小組總結(jié)經(jīng)驗，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定各種操作統(tǒng)一規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)防控流程。

1.2.2.3 儀器設(shè)備用品及抗菌藥物應(yīng)用管理規(guī)范化 ①將MDROs患者可以專用的常用物品集中放在一個整理箱中，例如體溫計、止血帶、血壓計等，放在患者床邊專用，避免與其他患者混用，根據(jù)孫青等[6]研究表明，快速手消毒液放置的方便程度及干手設(shè)施配置等會影響手衛(wèi)生執(zhí)行率，在病床邊懸掛專用的快速手消毒液，方便隨時執(zhí)行手衛(wèi)生。除了患者必須的治療用品和設(shè)備外，其他患者不用的物品和儀器設(shè)備不可放在有MDROs患者居住的病室內(nèi)。②多部門協(xié)作，規(guī)范抗菌藥物使用管理。嚴(yán)控抗菌藥物使用適應(yīng)證，尤其注重雙聯(lián)以上應(yīng)用抗菌藥物的監(jiān)管，特別注重限制級及特殊使用級抗菌藥物的監(jiān)督，嚴(yán)格按藥敏報告選擇合適的抗菌藥物[7]；對一類切口規(guī)范預(yù)防用藥指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題反饋至質(zhì)控科按管理制度獎懲，盡量減少因抗菌藥物使用不規(guī)范導(dǎo)致的MDROs感染。

1.2.2.4 加強重點對象、重點環(huán)節(jié)、重點流程管理 ①劃定重點管理對象。根據(jù)醫(yī)院MDROs監(jiān)測結(jié)果，確定2017年第一季度院內(nèi)MDROs檢出率前5名的科室為本次活動的重點管理對象，特別加強這些科室人員培訓(xùn)、接觸隔離督導(dǎo)等，在感染的源頭上嚴(yán)格控制、切斷傳播途徑可以起到事半功倍的效果。②關(guān)注重點環(huán)節(jié)。有研究[8]表明，MDROs在醫(yī)院內(nèi)傳播是通過醫(yī)務(wù)人員接觸傳播的，而手則是作為傳播的主要媒介，養(yǎng)成手衛(wèi)生習(xí)慣，認(rèn)真落實各項手衛(wèi)生措施可有效降低MDROs在院內(nèi)傳播率，除了醫(yī)務(wù)人員外，家屬、陪護(hù)人員、保潔員或工勤人員等與MDROs患者接觸過程也會產(chǎn)生傳播，要同時列為重點監(jiān)控環(huán)節(jié)。③加強重點流程管理。尤其要關(guān)注容易產(chǎn)生傳播的操作流程，如進(jìn)行吸痰或?qū)虻惹秩胄圆僮?，可接觸到患者體液的治療等，以此作為重點關(guān)注環(huán)節(jié)，對這些重點環(huán)節(jié)制定標(biāo)準(zhǔn)消毒操作規(guī)程，以切斷MDROs在院內(nèi)的傳播途徑。

1.2.2.5 監(jiān)測管理效果 ①利用院感信息管理系統(tǒng)，加強對MDROs患者監(jiān)測管理，院感醫(yī)師每日通過系統(tǒng)發(fā)出干預(yù)提示，可以讓醫(yī)師更早發(fā)現(xiàn)MDROs感染患者，及早實施接觸隔離措施。②院感科每季度發(fā)布MDROs監(jiān)測報告，年終發(fā)布MDROs監(jiān)測年度報告。③對觀察組的住院患者院感率、MDROs患者院感率、手衛(wèi)生執(zhí)行率、接觸隔離執(zhí)行率、住院患者抗菌藥物使用率及微生物送檢率等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，與對照組比較分析，檢驗管理效果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計數(shù)據(jù)經(jīng)過EPI data 3.0錄入調(diào)查數(shù)據(jù)并復(fù)核，使用SPSS23.0軟件對相關(guān)變量因素進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析檢驗。對在院患者接觸隔離率、微生物送檢率等計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨著手衛(wèi)生依從性、接觸隔離率、耐藥菌管理知識知曉率的提高及抗菌藥物使用比例下降等，MDROs院感率及住院患者的院感率均明顯下降，差異有顯著性（P＜0.01）。見 表1、表2。

表1 兩組院感率及接觸隔離數(shù)據(jù)比較

表2 兩組抗菌藥物管理數(shù)據(jù)比較

3 討論

3.1 領(lǐng)導(dǎo)重視是提高質(zhì)量的關(guān)鍵要素 MDROs院內(nèi)感染因素包括院內(nèi)外交叉感染、預(yù)防性及治療性使用抗菌藥物不規(guī)范等[8]，有涉及環(huán)節(jié)人員多、管理難度大的特點，因科主任在MDROs感染防控中起至關(guān)重要的作用，因此要作為科室MDROs患者管理的第一責(zé)任人，在本次研究期間，專門組織了針對科室負(fù)責(zé)人及護(hù)士長的MDROs管理知識培訓(xùn)，提高中層干部主動參與MDROs管理的意識，充分發(fā)揮帶頭作用。有很多醫(yī)療單位的MDROs管理政策制定良好但管理效果不佳，與科室負(fù)責(zé)人不重視帶頭落實MDROs管理制度有關(guān)，所以在管理的過程中必須讓科室負(fù)責(zé)人高度參與，MDROs管理策略才能有效在臨床科室中推行，提高管理質(zhì)量。

3.2 優(yōu)化管理流程 MDROs已成為醫(yī)院感染的重要病原菌，菌株種類繁多，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道，迄今為止已有50多種菌產(chǎn)ESBLs[9]，由于其種類繁多，一般重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科醫(yī)師等對MDROs判斷較為熟悉，而骨、外科醫(yī)師對MDROs的判斷標(biāo)準(zhǔn)掌握困難，為了避免臨床醫(yī)師出現(xiàn)誤判，在本次活動期間改進(jìn)了MDROs的報告方式，由微生物室在發(fā)細(xì)菌培養(yǎng)報告時，即注明是否MDROs，對培養(yǎng)出泛（全）耐藥菌株時列入危急值管理，由微生物室參照危急值管理通知臨床科室，醫(yī)師在接到報告后立即開具接觸隔離醫(yī)囑，按藥敏報告調(diào)整抗菌藥物，必要時請臨床藥師會診指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用；護(hù)理人員接到隔離醫(yī)囑后調(diào)整床位進(jìn)行隔離、掛標(biāo)識警示、在科室微信群發(fā)出隔離提醒等。

3.3 強化全面管理是決勝關(guān)鍵 有大量研究表明，手衛(wèi)生是減少院內(nèi)交叉感染最有效、最廉價的接觸防控方式，在接觸MDROs患者體液時正確使用手套、接觸患者及其環(huán)境后用快速手消毒液消毒手，可有效減少MDROs在院內(nèi)傳播。在MDROs感染患者的管理中，大部分人只注重醫(yī)護(hù)人員管理，實際上工勤和陪護(hù)人員也是重點的管理環(huán)節(jié)之一，如果只有醫(yī)師護(hù)士正確執(zhí)行手衛(wèi)生，而家屬、陪護(hù)人員、保潔員或工勤人員等與患者均有密切接觸，他們不嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及接觸隔離措施，則不能有效阻止MDROs在院內(nèi)傳播[10-11]，所以執(zhí)行手衛(wèi)生等接觸隔離措施應(yīng)該包括所有接觸到患者的人員。其中陪護(hù)人員和保潔員普遍文化程度較低、接受能力差，在管理的過程中要有采取針對性的培訓(xùn)措施、用通俗易懂的表達(dá)方式、分小批多次進(jìn)行、結(jié)合適當(dāng)獎勵等方法進(jìn)行培訓(xùn)，用定期提問和現(xiàn)場考核等方式鞏固手衛(wèi)生知識掌握情況。

3.4 細(xì)節(jié)決定成敗 MDROs院內(nèi)感染已經(jīng)成為眾多醫(yī)院的管理難題，黃勛等[4]研究表明，實施接觸隔離可以有效阻斷MDROs的院內(nèi)傳播，但在臨床工作中由于床位緊張的原因，導(dǎo)致單間病室安置患者執(zhí)行起來有一定的難度。按規(guī)范指引同種細(xì)菌MDROs感染的患者可放在同一病室內(nèi)隔離，在病床不足時只能執(zhí)行床邊接觸隔離，是解決床位緊張問題常見的做法，有侵入性管道及創(chuàng)傷性操作的患者絕對禁止與MDROs患者共住一室。全院使用統(tǒng)一的接觸隔離標(biāo)識牌，即使患者離開病房外出檢查，其他科室工作人員看到標(biāo)識牌即知曉此為接觸隔離患者。MDROs患者的保潔用具應(yīng)單獨存放，并用紅色作特殊標(biāo)記，方便工勤人員辨認(rèn)，避免因保潔用具混用混放而造成交叉感染。從取標(biāo)本到微生物室發(fā)出細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果報告，一般需要2～4 d，在此期間如不執(zhí)行接觸隔離措施也可造成院內(nèi)傳播[12]，本研究期間對疑似MDROs感染的患者，采取預(yù)隔離措施，可以有效切斷等待培養(yǎng)結(jié)果期間的院內(nèi)傳播。

3.5 多部門協(xié)作顯成效 已知主動篩查是及早發(fā)現(xiàn)及查出MDROs感染患者的有效措施，嚴(yán)格按照使用抗菌藥物時微生物送檢率要求進(jìn)行送檢，及早發(fā)現(xiàn)感染患者并采取隔離措施，是有效預(yù)防耐藥菌播散的重要手段[13]。MDROs感染患者來源有兩種，一種是社區(qū)感染患者，另一種是院內(nèi)感染患者，除了及早查出社區(qū)感染患者外，還要盡量減少院內(nèi)產(chǎn)生MDROs感染患者。而院內(nèi)感染MDROs其中一個感染因素是抗菌藥物應(yīng)用不規(guī)范，導(dǎo)致患者產(chǎn)生耐藥菌[14]，抗菌藥物應(yīng)用管理是大部分醫(yī)院管理的難點，如果只有醫(yī)務(wù)部門單獨管理則難見成效，需要多部門聯(lián)動協(xié)作、嚴(yán)格執(zhí)行管理措施方能取得控制成果，本研究期間管理小組組長、部分成員、臨床藥師及微生物室技師等均是醫(yī)院抗菌藥物管理專家組成員，直接參與醫(yī)院抗菌藥物管理，按規(guī)范嚴(yán)格控制抗菌藥物應(yīng)用，減少因不合理應(yīng)用抗菌藥物導(dǎo)致MDROs感染。

3.6 利用信息化管理手段提高管理效能 高效準(zhǔn)確的信息管理是MDROs管理中的重要手段，利用院感信息管理系統(tǒng)監(jiān)測MDROs數(shù)據(jù)，取代手工統(tǒng)計監(jiān)測，不但可以提高工作效率，還提高了統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，達(dá)到省時省力的效果[15]。每季度發(fā)布MDROs監(jiān)測和分析報告，讓臨床科室更直觀地了解本科室MDROs檢出情況，及時調(diào)整科室的防控策略。

由于MDROs院內(nèi)感染涉及環(huán)節(jié)人員眾多，此次研究觀察指標(biāo)中未納入選擇抗菌藥物種類及配伍、預(yù)防性使用抗菌藥物的時機、限制級抗菌藥物微生物送檢率等方面的數(shù)據(jù)，故研究結(jié)果具有一定的局限性。本次研究通過精益管理法，對MDROs住院患者從房間安排、手衛(wèi)生執(zhí)行、環(huán)境消毒、物品管理、外出檢查、抗菌藥物應(yīng)用等多方作出更具體細(xì)化的指引，最后形成規(guī)范的MDROs管理制度及流程。經(jīng)過實踐證明，應(yīng)用精益管理法，可有效降低住院患者M(jìn)DROs醫(yī)院感染率，這與孫青等[5]的研究結(jié)果相一致。