女性人乳頭瘤病毒感染與宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的關(guān)系

劉一荻，吳 歡，陳德福，趙洪友，曾 晶，譚一舟，王 穎，邱海霞，顧 瑛,,5

1 解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 激光醫(yī)學(xué)科，北京 100853；3 解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究部 大數(shù)據(jù)中心，北京 100853；4 北京理工大學(xué) 醫(yī)工融合院，北京 100081；5 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院精準(zhǔn)激光診療單元，北京 100730

宮頸癌是全世界女性第四大最常見癌癥，2018年中國宮頸癌的新發(fā)例數(shù)和死亡例數(shù)分別高達(dá)106 430例和47 739例[1-2]。因此，宮頸癌的預(yù)防和治療一直是我國的主要公共衛(wèi)生問題之一。人類乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)是最常見的性傳播病毒[3]，在150多種HPV病毒株中，HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、82因其較高的致癌潛力，被認(rèn)為是“高危型人乳頭瘤病毒(high-risk human papilloma virus，HR-HPV)”，其持續(xù)感染可導(dǎo)致宮頸癌及其癌前病變——宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(squamous intraepithelial lesions，SIL)的 發(fā) 生[4]。德國科學(xué)家Zur Hausen因發(fā)現(xiàn)了HPV在宮頸癌中的致病作用，獲得了2008年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎[5]。在發(fā)達(dá)國家，隨著宮頸癌疫苗的成功研制和大規(guī)模接種，大大降低了HPV的感染率[6-8]。Gardasil 9于2014年獲得美國食品和藥物管理局(US Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)的批準(zhǔn)，可預(yù)防HPV6、11、16、18、31、33、45、52和58九種型別[9]。多項研究已經(jīng)證實了HPV疫苗對宮頸癌的預(yù)防作用[10-13]。但Gardasil 9并未完全涵蓋所有可能導(dǎo)致宮頸癌的HR-HPV型別，此外不同人群、地區(qū)、國家的HPV基因型分布也有所不同，從而導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)病率和死亡率具有地理性差異[14-15]。

本研究依托于解放軍總醫(yī)院的大數(shù)據(jù)平臺，展開對解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變患者的流行病學(xué)回顧性橫斷面研究，擬分析HPV的型別和種類、患者年齡等與宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的關(guān)系，以期摸清女性宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變及HPV感染型別的流行情況，對了解廣大女性的生殖健康、指導(dǎo)宮頸癌防控、維護(hù)女性生殖健康等具有重要的意義。

對象與方法

1 研究對象 依托于解放軍總醫(yī)院大數(shù)據(jù)中心，選取2009年1月- 2019年6月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行HPV DNA檢測和宮頸組織病理診斷的北京女性患者，流程見圖1。納入標(biāo)準(zhǔn)：先后行HPV DNA檢測和宮頸組織病理活檢的患者且兩項檢查的間隔時間 ≤ 180 d；病理診斷包含低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade SIL，LSIL)、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade SIL，HSIL)或正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：先后做過HPV DNA檢測和宮頸病理活檢的患者且兩項檢查的間隔時間 ≥ 180 d；妊娠期；哺乳期；確診宮頸癌及有宮頸病變治療史。

圖1 篩選病例流程圖(僅篩選出北京地區(qū)女性患者)Fig.1 Screening flowchart (only including female patients in Beijing)

2 HPV基因型檢測 采用專用的HPV采集毛刷采集宮頸脫落細(xì)胞標(biāo)本，使用HPV基因分型實時PCR試劑盒通過基因雜交捕獲二代技術(shù) (HC2) 檢測19種HPV-DNA亞型 (6、11、16、18、21、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、67、68、82)，通過堿變性、基因雜交、捕獲、化學(xué)發(fā)光以及信號放大等技術(shù)在分子水平定性定量檢測病毒DNA，檢測值＞1 pg/mL即判斷為陽性。試劑盒的最低檢測限為1×104拷貝/mL。

3 分析指標(biāo) 1)年齡與HPV感染型別的關(guān)系：年齡分為四組，20～34歲、35～49歲、50～64歲、65～79歲；HPV分型共19個亞型。2)年齡與不同宮頸組織病理分級的關(guān)系：宮頸病理分為HSIL、LSIL、正常三組。3)HPV單/多重感染與宮頸組織病理的關(guān)系：根據(jù)感染的數(shù)量，分為六組，HPV(-)、單一感染、雙重感染、三重感染、四重感染、五重感染。4)HPV感染型別與不同宮頸組織病理分級的關(guān)系。

4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS22.0軟件行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)(率) 或構(gòu)成比表示，組間比較采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 患者的宮頸組織病理與HPV感染情況 共納入280名北京女性患者，年齡20 ～ 79 (39.7±8.45)歲。組織病理確診宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變279例(99.64%)，其中HSIL 125例(44.64%)，LSIL 154例(55%)；正常1例(0.36%)。280例患者中，HPV陰性18例(6.43%)，HPV陽性262例(93.57%)。HPV陽性中共檢出18種HPV亞型，以高危型為主(89.2%)，占前五位的分別為HPV16 (89例，31.79%)、HPV58 (59例，21.07%)、HPV52 (45例，16.07%)、HPV18 (26例，9.29%)和HPV56 (24例，8.57%)；低危型檢出5種，其中HPV66為16例(5.71%)，HPV21為15例(5.36%)，HPV6、HPV11為10例(3.57%)，HPV67為1例(0.36%)。HPV單型感染176例(62.86%)，多重感染86例(30.71%)。見表1。

表1 患者宮頸組織病理與HPV感染情況(n=280)Tab.1 Baseline of age, cervical pathology and HPV infection (n=280)

2 年齡與HPV感染型別的關(guān)系 本研究中，在HPV陽性的262例患者，HPV感染型別排名前五的 依 次 為HPV16(22.88%)、HPV58(15.17%)、HPV52(11.57%)、HPV18(6.68%)和HPV56(6.17%)。然而在不同年齡組中，HPV感染型別型別存在差異。 在20 ～ 34歲年齡組中，HPV感染型別前五位 的 依 次 為HPV16(26.32%)、HPV58(13.16%)、HPV51(7.89%)、HPV18(7.02%)和HPV21(7.02%)，其中HPV51和HPV21(低危型HPV)均不屬于總體排名前五的HPV感染型別；35 ～ 49歲年齡組中，HPV感染類型前五位依次為HPV16(23.32%)、HPV58(16.14%)、HPV52(13.90%)、HPV56(6.28%)和HPV21(5.83%)，其中HPV51和HPV21(低危型HPV)亦不屬于總體排名前五的HPV感染型別；50 ～ 64歲年齡組中，排在前五位的依次為HPV16(14.29%)、HPV58(14.29%)、HPV52(14.29%)、HPV66(12.24%)和HPV18(10.20%)，其中HPV66為低危型HPV；65 ～ 79歲年齡組中僅3例患者，依次為HPV56(66.67%)、HPV58(33.33%)。280名患者HPV分型與年齡的關(guān)系見圖2，由于存在同時感染多種HPV病例，故而例數(shù)總和大于患者例數(shù)。

圖2 不同年齡組患者感染HPV型別的分布Fig.2 Distribution of HPV types in different age groups

3 年齡與宮頸組織病理的關(guān)系 在本研究的四個年齡組中，HSIL和LSIL分布最高均為35 ～ 49歲年齡組，其次為20～34歲年齡組，第三是50 ～64歲年齡組，第四為65～80歲年齡組，四組占比分別為59.64%、29.22%、12.99%、1.30%，在280例患者中，僅1例病理結(jié)果為正常(50 ～ 64歲年齡組)。表2進(jìn)一步顯示了年齡與不同宮頸病理結(jié)果的數(shù)據(jù)。

表2 不同宮頸組織病理結(jié)果與年齡的關(guān)系(n, %)Tab.2 Relationship between cervical pathology and age(n, %)

4 HPV單/多重感染與宮頸組織病理的關(guān)系 如表3，在本組研究資料中，HPV 陰性(無HPV感染)患者在LSIL組中占比較高，與HISL組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。而在HPV陽性的262例中，單一感染在HSIL和LSIL中均占比最高，其他依次為雙重、三重、四重和五重感染。HSIL患者的多重HPV感染與LSIL中相應(yīng)的感染率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 HPV單/多重感染與宮頸組織病理的關(guān)系(n, %)Tab.3 Relationship between HPV single/multiple infections and cervical pathology (n, %)

5 HPV感染型別與不同宮頸組織病理分級的關(guān)系 本研究中，組織病理結(jié)果為正常的患者HPV感染為陰性；組織病理結(jié)果為HSIL的患者前三的HPV感染型別依次為HPV16(29.44%)、HPV58(16.11%)、HPV52(10.56%)；而LSIL的患者中，HPV感染前三型別依次為HPV16(17.22%)、HPV58(14.35%)、HPV52(12.44%)。HSIL組HPV16和HPV33的感染率明顯高于LSIL組(P＜0.05)，兩組其他型別感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 HPV感染型別與不同宮頸組織病理分級的關(guān)系(n, %)Tab.4 Relationship between HPV infection types and different cervical pathological grades (n, %)

討 論

HPV感染與宮頸癌及宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變密切相關(guān)，目前HPV檢測已被子宮頸癌篩查指南倡導(dǎo)作為宮頸癌篩查的首選方案[16]。根據(jù)HPV對生殖道致病能力可分為高危型和低危型。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在本組280例接受HPV篩查的就診患者中，HPV陽性率為93.57%，其中HR-HPV的感染率高達(dá)89.20%，進(jìn)一步活檢(≤180 d)組織病理確診宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變患者279例(99.64%)，其中HSIL患者125例(44.64%)，LSIL患者154例(55%)，證實HPV感染，尤其是HR-HPV感染為宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的重要致病因子。

本研究結(jié)果顯示，所有HSIL和LSIL患者均以單一的HPV感染為主，并且多重HPV感染在HSIL與LSIL中無統(tǒng)計學(xué)差異，提示感染HPV型別數(shù)量的增多并不會增加罹患HSIL的風(fēng)險，這與其他研究一致[17-18]。導(dǎo)致HPV多重感染的原因尚不清楚，由于HPV不同型別之間缺乏交叉保護(hù)性抗體，易導(dǎo)致不同HR-HPV的多重感染或多次感染[19]。

HPV16是目前宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變患者中最常見的HPV感染型別[20-22]。在本研究中，同樣以HPV16的感染率最高(31.79%)，同時也是HSIL/LSIL患者中占比最高的型別。然而，其他一些研究發(fā)現(xiàn)HPV16并非是唯一最常見HPV感染型別。HPV52是華北農(nóng)村地區(qū)[23]以及江蘇省、廣東省和中國其他省份[24-25]最常見的基因型。以上這些研究表明，HPV基因型在我國不同地區(qū)、群體之間分布存在差異。本研究中，HPV58和HPV52的感染率在LSIL和HSIL中無統(tǒng)計學(xué)差異，而在HSIL組中，盡管HPV52或HPV58占比少于HPV16，但該兩型占比總和(26.67%)與HPV16(29.44%)大致相同，HPV16、58、52合并占所有HSIL患者的半數(shù)以上(56.11%)，這與這與王麗等[26]在新近研究中報道的HSIL患者排前三位HPV感染型別(HPV16、52、58)一致，提示HPV52/58在HSIL中的重要作用。

然而，最新的子宮頸癌篩查指南建議僅HPV16/18陽性的女性直接接受陰道鏡檢查，而HPV16/18陰性的女性則應(yīng)先進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，如果細(xì)胞學(xué)結(jié)果異常再行陰道鏡檢查[16]。但根據(jù)以上討論和本研究結(jié)果，提示HPV52、58陽性的患者與HPV16/18陽性患者一樣，應(yīng)納入高危人群管理，適時轉(zhuǎn)診陰道鏡，以早期明確診斷，并及時進(jìn)行干預(yù)，防止病變進(jìn)展。