不同劑量左旋甲狀腺素鈉片對(duì)分化型甲狀腺癌術(shù)后患者骨代謝的影響

王昌泉

（廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西 梧州 543002）

0 引言

分化型甲狀腺癌術(shù)后常規(guī)予以促甲狀腺素抑制療法，臨床上予以超過(guò)正常生理量的左旋甲狀腺素鈉片口服治療。左旋甲狀腺素鈉片引起游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、TSH水平的變化，影響血清中鈣、磷和堿性磷酸酶及骨密度[1-2]。臨床上，每位患者因病情的程度不同，需要補(bǔ)充左旋甲狀腺素鈉片的劑量會(huì)有差異，考慮在有效劑量?jī)?nèi)，最大程度保證患者甲狀腺功能的正常，降低患者骨代謝異常，減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生，故本次研究不同劑量左旋甲狀腺素鈉片對(duì)甲狀腺癌術(shù)后患者的效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后選取2016年1月至2018年1月于我院就診的分化型甲狀腺癌術(shù)后患者，獲得患者和其家屬簽署的知情同意書(shū)后按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，各27例。對(duì)照組中男26例，女1例；平均年齡（53.9±10.1）歲；全切患者20例，次全切7例；乳頭狀癌21例，濾泡狀癌 6 例；實(shí)驗(yàn)組中男25例，女2例；平均年齡（50.2±10.5）歲，全切患者19例，次全切8例；乳頭狀癌20例，濾泡狀癌7例。兩組患者一般資料無(wú)明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均確診為分化型甲狀腺癌并行手術(shù)治療。②治療前患者血清中鈣、磷和堿性磷酸酶、25-羥基維生素D水平及股骨干、L2-4椎體骨密度指標(biāo)均處于正常范圍。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他慢性疾病者，如高血壓、糖尿病、冠心病等。②不能有效配合治療的患者。③合并其他代謝性疾病者。④合并精神病患者。

1.2 治療方法。兩組患者均在術(shù)后4周應(yīng)用放射性131I治療，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)殘留甲狀腺和殘余腫瘤均被殺滅，未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶即實(shí)施治療。對(duì)照組予以左旋甲狀腺素鈉片100 μg（廠家：Merck KGaA；批號(hào)：H20140052；規(guī)格 50 μg×100片）口服治療，每日清晨空腹服用一次，實(shí)驗(yàn)組予以左旋甲狀腺素鈉片（廠家：Merck KGaA；批號(hào)：H20140052；規(guī)格 50 μg×100片）125 μg口服治療，每日清晨空腹服用一次，兩組均治療12月。兩組均一月復(fù)查一次甲狀腺功能，如甲狀腺功能異常，調(diào)整用藥[3]。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。觀察兩組患者治療后FT3、FT4、TSH水平，血清中鈣、磷和堿性磷酸酶、25-羥基維生素D水平及股骨干、L2 -4 椎體骨密度指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以（±s）表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)分析，兩組間計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后甲狀腺功能指標(biāo)對(duì)比。兩組患者治療后FT3、FT4均明顯高于治療前，TSH明顯低于治療前（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組FT3、FT4水平高于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組TSH水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），具體數(shù)值見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后甲狀腺功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者治療前后甲狀腺功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) TSH FT3 FT4治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 27 4.15±0.55 2.68±0.48 2.21±0.45 4.18±1.05 11.25±3.44 18.04 ±2.72實(shí)驗(yàn)組 27 4.18±0.59 0.15±0.10 2.24±0.48 6.50±1.51 11.28±3.51 26.80 ±3.04 t-0.211 26.986 0.259 7.362 0.035 12.255 P-0.833 ＜0.05 0.796 ＜0.05 0.973 ＜0.05

2.2 兩組患者血清鈣、磷和堿性磷酸酶、25-羥基維生素D水平比較。治療前兩組患者組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者血清鈣、磷和堿性磷酸酶水平及25-羥基維生素D水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清鈣、磷和堿性磷酸酶、25-羥基維生素 D水平比較（±s）

表2 兩組患者血清鈣、磷和堿性磷酸酶、25-羥基維生素 D水平比較（±s）

組別 例數(shù) 血清鈣/（mmol/L） 25-羥基維生素D3（nmol/L） 血清磷（mmol/L） 堿性磷酸酶（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 27 2.45±0.42 2.35±0.24 27.85±6.05 26.58±6.21 1.05±0.11 1.18±0.35 87.6±28.6 88.3±28.4實(shí)驗(yàn)組 27 2.36±0.41 2.28±0.17 27.58±6.07 26.25±6.35 1.04±0.08 1.21±0.21 84.2±26.7 85.1±27.4 t - 0.797 1.237 0.164 0.193 0.328 0.382 0.452 0.421 P - 0.429 0.222 0.871 0.848 0.704 0.704 0.654 0.675

2.3 兩組患者骨密度的差異對(duì)比。兩組患者L2-4椎體、股骨干的骨密度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見(jiàn)表3。

表3 兩組患者骨密度差異對(duì)比（±s）

表3 兩組患者骨密度差異對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) L2 -4椎體 股骨干治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 27 1.04±0.04 1.06±0.07 1.10±0.11 1.12±0.10實(shí)驗(yàn)組 27 1.03±0.05 1.05±0.08 1.12±0.08 1.13±0.12 t - 0.812 0.489 0.764 0.333 P - 0.421 0.627 0.449 0.741

3 討論

分化型甲狀腺癌患者術(shù)后常規(guī)予以超出正常劑量的左旋甲狀腺素鈉片治療以維持甲狀腺功能正常，但是不同劑量左旋甲狀腺素鈉片劑量對(duì)血清中FT3、FT4、TSH的影響是否不同，是否會(huì)對(duì)血清中鈣、磷和堿性磷酸酶、25-羥基維生素 D水平及股骨干、L2 -4 椎體骨密度指標(biāo)造成更大的影響，臨床上并未得到有效的確切證據(jù)，故本次研究不同劑量左旋甲狀腺素鈉片對(duì)分化型甲狀腺癌患者骨代謝的影響[4-5]。左旋甲狀腺素鈉片是人工合成的四碘甲狀腺原氨酸的鈉鹽，作用于人體可以負(fù)反饋抑制垂體促甲狀腺激素的分泌。甲狀腺激素過(guò)量，會(huì)使破骨細(xì)胞的活性增加，導(dǎo)致骨量丟失及減少骨密度，骨質(zhì)疏松就此發(fā)生。TSH是垂體分泌的促甲狀腺分泌甲狀腺素的指標(biāo)，F(xiàn)T3、FT4是甲狀腺素不同的存在形式，TSH降低、FT3、FT4升高說(shuō)明甲亢狀態(tài)的存在，在本研究中，兩組患者TSH均降低，F(xiàn)T3、FT4均升高，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組升高明顯，分析原因可能是左旋甲狀腺素鈉片大劑量的左旋甲狀腺素鈉片負(fù)反饋?zhàn)饔糜诖贵w較少分泌促甲狀腺素，濃度越高，抑制越明顯。左旋甲狀腺素鈉片近似于人體分泌的甲狀腺素，口服后直接補(bǔ)充導(dǎo)致FT3、FT4升高，劑量越大，升高越明顯。在血清中、鈣磷乘積固定，鈣離子升高，磷必然降低，鈣的吸收與25（OH）D3息息相關(guān)，25（OH）D3作用于維生素D間接促進(jìn)鈣離子的吸收，如25（OH）D3升高代表鈣離子的吸收增多，堿性磷酸酶是骨骼存在的一種常見(jiàn)指標(biāo)，如果骨細(xì)胞破壞可導(dǎo)致其升高。本次研究中，兩組患者治療前后血清鈣、堿性磷酸酶和磷、25（OH）D3水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明不同劑量的左旋甲狀腺素鈉片對(duì)于血清鈣磷及堿性磷酸酶的影響不大，骨質(zhì)破壞不明顯。分析原因可能是左旋甲狀腺素鈉片通過(guò)胃腸道吸收，經(jīng)過(guò)血液運(yùn)輸?shù)酱贵w靜脈網(wǎng)作用于下丘腦、垂體等部位，反饋?zhàn)饔脮r(shí)間長(zhǎng)，體液調(diào)節(jié)的作用效果比較弱，作用于破骨細(xì)胞的濃度及持續(xù)性不夠，故破骨細(xì)胞活躍并不明顯，不會(huì)引起骨鈣的釋放，血清中的鈣離子并不會(huì)上升，磷離子并不會(huì)減低。骨密度是骨骼礦物質(zhì)密度，是骨骼強(qiáng)度的一個(gè)重要指標(biāo)，在本次研究中，檢測(cè)L2-4椎體、股骨干的骨密度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明大劑量的左旋甲狀腺素鈉片對(duì)骨密度不會(huì)產(chǎn)生影響，分析其原因可能是左旋甲狀腺鈉片進(jìn)入血液后濃度與作用時(shí)間均未達(dá)到破壞骨質(zhì)的水平，骨質(zhì)中的礦物質(zhì)未釋放入血液，骨質(zhì)中的礦物質(zhì)密度就不會(huì)遭受影響。

綜上所述，大劑量的左旋甲狀腺鈉片會(huì)引起甲狀腺癌亞臨床甲亢狀態(tài)，不同劑量對(duì)于骨代謝的影響不大，在臨床上，可根據(jù)患者病情酌情使用左旋甲狀腺素鈉片。