漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)對急性腦梗死患者生活質(zhì)量影響的研究

李靜蹈，張燕燕，李先鋒

（南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧 530022）

0 引言

急性腦梗死是進(jìn)展成腦梗死的過渡期，通常在1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的腦梗死都可以稱作急性梗死。急性腦梗死主要由多種因素作用導(dǎo)致腦部血液供應(yīng)不足，可致腦部神經(jīng)出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損傷，具有突然發(fā)病、致殘率高等特點(diǎn)?；颊叨嘣谒呋蛘甙察o狀態(tài)下發(fā)生且病情發(fā)展1～2天內(nèi)達(dá)到高峰[1]。中老年人是急性腦梗死高發(fā)人群，時(shí)刻威脅我國中老年人生命健康安全。急性腦梗死尚缺乏有效的治療手段，致殘率和并發(fā)癥發(fā)生率仍較高[2]，嚴(yán)重影響患者生命健康及日常生活，不但會(huì)增加患者家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān)，還容易使患者出現(xiàn)不同程度心理問題，對預(yù)后恢復(fù)十分不利[3-4]。目前，如何提高急性腦梗死患者功能康復(fù)是當(dāng)今關(guān)注的熱點(diǎn)話題。本研究將漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合心理干預(yù)應(yīng)用在急性腦梗死患者，用于降低其焦慮情緒、提升其生活自理能力、改善預(yù)后質(zhì)量，臨床應(yīng)用效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2018年1月至2020年1月在我院神經(jīng)二區(qū)住院的急性腦梗死患者60例，男42例，女18例，年齡45～76歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病48小時(shí)內(nèi)急性偏癱，經(jīng)CT或MRI確診為急性腦梗死；②年齡45～76歲；③首次發(fā)病入院；④小學(xué)以上文化程度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心、肝、腎等重要臟器障礙者；②既往有精神疾病史或家族史。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者入組前均向患者及家屬告知研究的目的及意義，并簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分將60例患者隨機(jī)為兩組，觀察組和對照組各30例。對比兩組患者的一般資料，如性別、年齡、病程等，無顯著性差異（P＞0.05），有比較價(jià)值。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)護(hù)理：入院時(shí)護(hù)士簡單評(píng)估患者病情和護(hù)理問題，向患者及家屬講述腦卒中患者日常護(hù)理注意事項(xiàng)。

1.2.2 觀察組同樣接受常規(guī)護(hù)理：并實(shí)施常規(guī)早期康復(fù)訓(xùn)練，如鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行自我鍛煉如定時(shí)翻身等。護(hù)理人員綜合評(píng)估患者受教育程度、心理狀態(tài)、對疾病認(rèn)知度等。根據(jù)患者個(gè)體化差異提供相應(yīng)護(hù)理，同時(shí)密切關(guān)注患者治療過程中異常反應(yīng)。

（1）成立腦梗死漸進(jìn)式康復(fù)課題小組。課題小組共10人，包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生3名、工齡≥6年且職稱為護(hù)師及以上護(hù)士4名、營養(yǎng)治療師1名、心理咨詢師1名和康復(fù)治療師1名。組員均通過培訓(xùn)，掌握急性腦梗死患者漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練方法、具體康復(fù)要求、專業(yè)照護(hù)技能及理論并參與考核，成績合格方能參與干預(yù)研究。課題組組長主要職責(zé)為安排本次研究計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施情況，協(xié)同主治醫(yī)師對患者進(jìn)行每日查房，嚴(yán)格審核患者康復(fù)護(hù)理計(jì)劃，包括護(hù)理過程中可能出現(xiàn)的意外事件及預(yù)見性護(hù)理措施制定。

（2）漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃實(shí)施：在患者入住神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)6 h后，由小組成員制定相應(yīng)訓(xùn)練方案以及每日評(píng)價(jià)患者活動(dòng)能力標(biāo)準(zhǔn)，便于掌握康復(fù)訓(xùn)練方案實(shí)施成效。病情改善方面由醫(yī)生評(píng)估，責(zé)任護(hù)士則判斷肌力恢復(fù)情況，邀請專業(yè)康復(fù)治療師對康復(fù)情況隨時(shí)評(píng)估，同時(shí)設(shè)定訓(xùn)練強(qiáng)度、周期。護(hù)士根據(jù)康復(fù)師設(shè)置嚴(yán)格執(zhí)行活動(dòng)計(jì)劃，并做好監(jiān)護(hù)、處置、記錄、資料收集等基礎(chǔ)工作。具體訓(xùn)練措施為：①按摩四肢：待成功搶救后，康復(fù)治療師即可為患者按摩四肢，按摩順序?yàn)橹w近端至遠(yuǎn)端再回到近端，依此順序反復(fù)按摩。鼓勵(lì)患者多嘗試自主運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)可囑其開展被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。按摩力度先輕后重，由淺及深，由慢而快，2～3次/d，30 min/次。②運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練：在運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練過程中，以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)-輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)-主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主要原則。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)包含肩關(guān)節(jié)的屈伸、內(nèi)外旋、內(nèi)外展運(yùn)動(dòng)；直臂上舉前伸運(yùn)動(dòng)，肘關(guān)節(jié)的屈伸遠(yuǎn)東，腕、指關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)。輔助主動(dòng)運(yùn)動(dòng)包含協(xié)助患者做肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收與外展運(yùn)動(dòng)，并輔助患者行肘關(guān)節(jié)屈曲、伸直鍛煉；前臂旋前旋后動(dòng)作、腕關(guān)節(jié)旋前旋后、手指屈伸及手指精細(xì)功能訓(xùn)練。以患者康復(fù)情況為依據(jù)，適當(dāng)加大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，直至每日2～3次，30 min/次。③心理支持：心理咨詢師對患者進(jìn)行心理評(píng)估，先用誠懇的態(tài)度關(guān)心患者，耐心傾聽其傾訴，從交流中分析了解患者不良情緒出現(xiàn)的原因，根據(jù)原因制定針對性處理措施，確保患者維持樂觀心態(tài)。與此同時(shí)，積極向患者及家屬宣講疾病發(fā)病機(jī)制、預(yù)后、治療等知識(shí)。也可以通過介紹成功案例、邀請已成功治療患者現(xiàn)身說法、注意力轉(zhuǎn)移等方式給予患者心理支撐，消除其負(fù)性情緒。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 日常生活活動(dòng)能力：采取住院期間觀察、病人出院后門診隨訪或上門隨訪的方式，ADL評(píng)定采用Barthel指數(shù)評(píng)分（Modi-fied Barthel Index，MBI）[5]分別于入院日（干預(yù)前）和3個(gè)月時(shí)（干預(yù)后）測評(píng)患者的日常生活活動(dòng)能力，MBI指數(shù)量表包含有多項(xiàng)日常生活能力，比如進(jìn)食、如廁、洗澡、更衣、行走、上下樓梯、小便控制等，滿分為100分，得分越高表示活動(dòng)能力越強(qiáng)。

1.3.2 心理狀況評(píng)價(jià)：應(yīng)用焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）評(píng)分[6]對患者焦慮癥狀及其嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，總共有20個(gè)項(xiàng)目，采取Likert 4級(jí)評(píng)分法，從1～4分分別代表從“沒有或很少時(shí)間”到“絕大部分或所有時(shí)間”。所有項(xiàng)目得分之和再乘1.25取整數(shù)得到標(biāo)準(zhǔn)分，正常標(biāo)準(zhǔn)分為50分；輕度焦慮50～59分；中度焦慮60～69分；69分以上重度焦慮。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：該量表[7]共有74個(gè)條目，分別包括物質(zhì)生活（10個(gè)）、社會(huì)功能（20個(gè)）、心理功能（20個(gè)）、軀體功能（20個(gè)）、總體生活質(zhì)量（4個(gè)）。全部條目都按照1～5分進(jìn)行計(jì)分，最后得分均按照百分制換算，若得分越高表明患者生活質(zhì)量越好。

1.4 評(píng)定方法?；颊呷朐喝沼韶?zé)任護(hù)士對兩組患者評(píng)估日常生活能力（ADL）MBI指數(shù)評(píng)分，對兩組患者心理焦慮狀態(tài)（SAS）和生活質(zhì)量（GQOL-74）進(jìn)行問卷調(diào)查?；颊呷粘Ｉ钅芰τ韶?zé)任護(hù)士評(píng)估，患者焦慮狀態(tài)等負(fù)性情緒由課題組心理咨詢師統(tǒng)一評(píng)估?；颊吒深A(yù)后不同時(shí)期生活質(zhì)量有課題組健康管理師評(píng)估。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用（n/%）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組SAS心理狀態(tài)比較。兩組患者干預(yù)前SAS評(píng)分對比，差異并不顯著（P＞0.05）；但觀察組干預(yù)后的SAS評(píng)分（28.17±2.34）分，較對照組改善（35.66±3.49）分，存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=4.7634，P=0.0431），詳見表1。

表1 組間干預(yù)前后SAS評(píng)分對比（±s）

表1 組間干預(yù)前后SAS評(píng)分對比（±s）

組別 例數(shù) SAS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 30 56.93±2.34 28.17±2.34對照組 30 57.02±3.71 35.66±3.49 t - 0.1653 4.7634 P - 0.7936 0.0431

2.2 兩組患者干預(yù)前后日常生活能力MBI指數(shù)評(píng)分比較。兩組入院時(shí)（干預(yù)前）MBI指數(shù)評(píng)分觀察組與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3個(gè)月時(shí)（干預(yù)后），觀察組MBI指數(shù)得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組日常生活能力MBI指數(shù)評(píng)分比較（±s）

表2 兩組日常生活能力MBI指數(shù)評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù) 日常生活能力MBI指數(shù)評(píng)分入院日（干預(yù)前） 3個(gè)月時(shí)（干預(yù)后）觀察組 30 32.52±9.74 57.94±12.85對照組 30 32.32±9.56 42.75±12.63 t - 0.217 4.734 P - 0.847 0.000

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分對比。兩組干預(yù)前GQOL-74評(píng)分差異并不明顯（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組GQOL-74總評(píng)分、生理功能、物質(zhì)生活、心理狀況、社會(huì)關(guān)系評(píng)分等均比對照組高，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)有顯著差異（P＜0.05），見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分對比（±s）

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分對比（±s）

組別 例數(shù) 生理功能 物質(zhì)生活 心理狀況 社會(huì)關(guān)系觀察組 30 82.42±3.69 85.90±4.17 81.48±5.17 82.03±2.42對照組 30 75.45±2.38 76.03±5.08 74.68±3.39 71.88±3.14 t-4.534 4.873 4.718 4.652 P-0.039 0.042 0.035 0.037

3 討論

3.1 漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)可改善急性腦梗死患者焦慮情緒。國內(nèi)大部分腦梗死在急性期患者實(shí)施功能訓(xùn)練，絕大多數(shù)患者遺留不同程度的功能障礙，其根本原因與梗死后康復(fù)鍛煉時(shí)期與功能鍛煉依從性有關(guān)。急性腦梗死患者治療周期久，患者常伴有焦慮、抑郁及恐懼等不良情緒；康復(fù)早期給予患者個(gè)性化的心理干預(yù)，可緩解負(fù)性情緒帶來的功能鍛煉依從性下降，幫助患者順利戰(zhàn)勝疾病的信心，顯著提高其治療效果與生活質(zhì)量。通過漸進(jìn)式早期心理干預(yù)能消除患者不良情緒，使患者積極配合康復(fù)鍛煉，為康復(fù)訓(xùn)練順利開展奠定良好基礎(chǔ)[8-9]。從表1結(jié)果中可知，觀察組與對照組在干預(yù)前的SAS評(píng)分對比差異性并不大（P＞0.05）；但觀察組干預(yù)后的SAS評(píng)分比對照組低（P＜0.05）。

3.2 漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練可改善急性腦梗死患者日常生活能力。因高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，急性腦梗死發(fā)作后患者往往出現(xiàn)肢體功能障礙，無法獨(dú)立生活，導(dǎo)致生活質(zhì)量低下[10]。通過開展?jié)u進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練能對患者運(yùn)動(dòng)通路上神經(jīng)元進(jìn)行刺激，提高神經(jīng)元興奮性，促使正常運(yùn)動(dòng)持續(xù)輸出。在康復(fù)功能訓(xùn)練反饋刺激下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)能提高運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)至前角細(xì)胞新通道的活性，替代原有能損傷神經(jīng)功能，進(jìn)而提升患者肢體功能運(yùn)動(dòng)功能力。本研究觀察組實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練可幫助急性腦梗死患者恢復(fù)相關(guān)肢體功能、提高增加活動(dòng)強(qiáng)度，進(jìn)而提高日常生活自理能力。本研究表2結(jié)果顯示，兩組入院時(shí)（干預(yù)前）MBI指數(shù)評(píng)分無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；3個(gè)月時(shí)（干預(yù)后），觀察組MBI指數(shù)得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。

3.3 漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)可改善急性腦梗死患者生活質(zhì)量。早期肢體康復(fù)訓(xùn)練對激活運(yùn)動(dòng)感受器，誘導(dǎo)神經(jīng)元刺激傳入活動(dòng)、大腦皮層，從而促進(jìn)大腦皮層神經(jīng)功能快速重建。早期康復(fù)訓(xùn)練通過激活運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，能幫助病變周圍腦細(xì)胞功能進(jìn)行重建，從而助其發(fā)揮出正常代償功能，利于改善患者癱瘓肢體運(yùn)動(dòng)功能。從本研究表3結(jié)果中可見:觀察組和對照組在干預(yù)前GQOL-74評(píng)分差異性并不明顯（P＞0.05）；而干預(yù)后，兩組的GQOL-74評(píng)分均較前升高，但觀察組升高程度比對照組明顯，差異明顯（P＜0.05）。

綜上所述，對急性腦梗死患者應(yīng)用漸進(jìn)式早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)能激活其身體殘余功能及挖掘潛在功能；此外，還能改善焦慮情緒，增加功能訓(xùn)練依從性，從而有效實(shí)現(xiàn)提升患者生活自理能力與生存質(zhì)量的目的，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。