快速康復(fù)理念在全髖置換術(shù)患者早期康復(fù)中的應(yīng)用*

崔啟浩，宗陳雨，徐嘉誠，顧育鳴，林英豪，朱建煒

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇226001）

隨著社會人口老齡化，65歲以上股骨頸骨折、股骨頭壞死及骨性關(guān)節(jié)炎患者日益增多，隨之全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）的比例也逐年增高，但患者術(shù)后可能發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，術(shù)后早期康復(fù)具有重要意義[1]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是加速圍手術(shù)期患者康復(fù)的新穎理念，是一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗證有效的優(yōu)化操作方式，能夠減少各種術(shù)后并發(fā)癥，ERAS模式在THA中的應(yīng)用主要體現(xiàn)在優(yōu)化手術(shù)操作技術(shù)和改善圍術(shù)期管理，從而促進(jìn)早期康復(fù)[2-3]，提倡多途徑、多模式、多學(xué)科聯(lián)合治療，可縮短初次THA患者的住院時間，降低醫(yī)療費用[4-6]。本研究選擇2018年2月—2020年2月于我院行擇期THA患者50例，觀察ERAS理念對患者早期康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行擇期THA患者50例，隨機分為快速康復(fù)組和傳統(tǒng)康復(fù)組各25例。快速康復(fù)組中男性13例，女性12例；年齡28～80歲，平均58±11歲；股骨頸骨折5例，骨關(guān)節(jié)炎10例，股骨頭壞死10例。傳統(tǒng)康復(fù)組中男性11例，女性14例；年齡40～87歲，平均62±14歲；股骨頸骨折5例，骨關(guān)節(jié)炎10例，股骨頭壞死10例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；（2）認(rèn)知功能正常，自愿參與本研究，簽署知情同意書；（3）無阿片類及非甾體抗炎藥物濫用史；（4）無糖尿病及其他重大疾病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并全身多發(fā)傷；（2）合并神經(jīng)系統(tǒng)病變，下肢運動功能受限者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前：（1）快速康復(fù)組：詳細(xì)告知患者手術(shù)方案、手術(shù)風(fēng)險及后遺癥，回答患者相關(guān)疑問，予以術(shù)前教育與心理安慰。術(shù)前12小時禁食，術(shù)前6～8小時補充營養(yǎng)液400 mL，術(shù)前30分鐘靜脈滴注一代頭孢菌素，術(shù)前10分鐘靜脈滴注氨甲環(huán)酸。傳統(tǒng)康復(fù)組：與快速康復(fù)組同樣作術(shù)前談話，囑患者術(shù)前12小時禁食，術(shù)前6～8小時禁飲。術(shù)前30分鐘靜脈滴注一代頭孢菌素，術(shù)前10分鐘靜脈滴注氨甲環(huán)酸。

1.2.2 術(shù)中：兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成?？焖倏祻?fù)組：（1）麻醉方式選擇硬膜外麻醉+周圍神經(jīng)阻滯。（2）采取改良后外側(cè)入路行THA。（3）術(shù)中將0.75%羅哌卡因40 mL，1∶1 000腎上腺素0.5 mL及酮咯酸胺丁三醇1 mL（30 mg）配制的50 mL混合液用作傷口縫合前皮下多點浸潤。然后加入曲安西龍1 mL（40 mg）于剩余的混合液中，配成約50 mL“雞尾酒”，用于假體安裝完成、外旋肌群及筋膜縫合后關(guān)節(jié)腔注射。術(shù)中切斷的短外旋肌群重建采用雙固定螺釘系統(tǒng)縫合，各肌肉層以無創(chuàng)縫線連續(xù)逐層縫合，以普通縫合線間斷縫合皮下脂肪層，可吸收傷口縫線連續(xù)縫合傷口。傳統(tǒng)康復(fù)組：（1）麻醉方式選擇靜脈吸入復(fù)合麻醉。（2）采取傳統(tǒng)后外側(cè)入路行THA。（3）縫合前無特殊處理。（4）外旋肌群用雙固定螺釘系統(tǒng)縫合，各肌肉層、皮下脂肪層和最外層傷口均用絲線間斷縫合。

1.2.3 術(shù)后：快速康復(fù)組：（1）依據(jù)患者視覺模擬評分（VAS）給予適當(dāng)?shù)姆前⑵愭?zhèn)痛藥。（2）常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合鹽酸帕洛諾司瓊對癥治療，根據(jù)患者VAS評分停止鎮(zhèn)痛泵的使用。（3）患者去枕平臥6小時，如無惡心嘔吐，開始飲溫水，并逐漸正常飲食。（4）麻醉蘇醒后鼓勵患者在床上主動進(jìn)行伸屈大腿等功能鍛煉，術(shù)后1天在助行器輔助下開始活動，并計算Harris評分及VAS評分。（5）常規(guī)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓，出院后穿戴抗血栓壓力帶1月余。傳統(tǒng)康復(fù)組：（1）術(shù)后不配給鎮(zhèn)痛泵。（2）根據(jù)患者VAS評分給予阿片類止痛藥物。（3）術(shù)后6小時無惡心嘔吐患者開始飲溫水，并逐漸正常飲食。（4）麻醉蘇醒后患者進(jìn)行被動患肢功能鍛煉，術(shù)后3天在助行器輔助下進(jìn)行床下活動和康復(fù)訓(xùn)練。（5）常規(guī)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) （1）VAS評分：分值0～10分，患者根據(jù)疼痛程度自行評分，0～2分為舒適，3～4分為輕度不舒適，5～6分為中度不舒適，7～8分為重度不舒適，9～10分為極度不舒適。（2）人工髖關(guān)節(jié)功能：采用Harris評分，滿分100分，其中疼痛程度44分，日常活動14分，步態(tài)11分，行走輔助器使用情況11分，行走距離11分，畸形4分，活動范圍5分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，GraphPad軟件進(jìn)行繪圖。兩組VAS評分和Harris評分采用重復(fù)測量方差分析，采用Greenhouse-Geisser法進(jìn)一步行效應(yīng)分析，當(dāng)交互作用無統(tǒng)計學(xué)意義而主效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義時，組內(nèi)各時間點之間采用Bonferroni法進(jìn)行比較。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組VAS評分比較 采取兩因素重復(fù)方差分析方法進(jìn)行分析，判斷不同康復(fù)理念隨著時間的變化對VAS的影響，組別×?xí)r間的交互作用（F=178.74，P=0.00）、快速康復(fù)理念（F=32.03，P=0.00）及時間因素（F=32.26，P=0.00）對患者VAS評分的影響均具有統(tǒng)計學(xué)意義。其中術(shù)后24小時快速康復(fù)組與傳統(tǒng)康復(fù)組相比，VAS評分明顯降低，但在術(shù)后48小時、72小時時兩組VAS評分差異不明顯，表明快速康復(fù)組在術(shù)后早期的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)組。見表1。

表1 兩組患者VAS評分比較 分

2.2 兩組人工髖關(guān)節(jié)功能比較 采取兩因素重復(fù)測量方差分析方法，判斷不同康復(fù)理念下隨著時間的變化對患者Harris評分的影響。組別×?xí)r間的交互作用具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=43.37，P=0.00）。術(shù)前Harris評分快速康復(fù)組與傳統(tǒng)康復(fù)組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），時間因素對Harris評分影響的單獨效應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=46.00，P=0.00），快速康復(fù)組術(shù)后2周、3個月及6個月Harris評分高于傳統(tǒng)康復(fù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=43.37，P=0.00）?？祻?fù)理念和時間之間存在交互性，隨著時間延長，兩組Harris評分均逐漸升高，以快速康復(fù)組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況最好。見表2。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能Harris評分比較 分

2.3 兩組住院時間比較 快速康復(fù)組住院時間6.60±0.18天，短于傳統(tǒng)康復(fù)組的13.40±0.24天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-23.56，P＜0.01）。

3 討 論

大多數(shù)外科醫(yī)生重點關(guān)注THA手術(shù)方面，而對圍手術(shù)期患者早期康復(fù)經(jīng)驗不足。張少云等[3]、鄭斌等[4]研究顯示ERAS理念對促進(jìn)THA術(shù)后患者早期康復(fù)具有良好的效果。本研究資料屬于重復(fù)測量設(shè)計定量資料，是指在不同時間點，從同一觀察對象多次測量某一定量指標(biāo)所得到的資料，能針對數(shù)據(jù)之間已經(jīng)存在的相關(guān)性，用事先假定的多種方差和協(xié)方差結(jié)構(gòu)模型去分別擬合給定的定量資料，并提供不同模型的擬合優(yōu)度，使用者可據(jù)此做合理的選擇，從而可以獲得比較滿意的分析結(jié)果[7]。

ERAS理念認(rèn)為疼痛管理在THA圍手術(shù)期極為重要，過度疼痛會使患者緊張、焦慮，甚至一些老年患者術(shù)后會出現(xiàn)譫妄等情況。疼痛的緩解與功能恢復(fù)密切相關(guān)，有效的疼痛管理可加速患者功能康復(fù)[8]。研究表明，股神經(jīng)阻滯和髂筋膜阻滯的鎮(zhèn)痛效果好于口服或靜脈滴注止痛藥物[9]。首先，目前ERAS理念提倡多模式鎮(zhèn)痛，其中阿片類藥物盡可能最小量使用，轉(zhuǎn)而以非阿片類藥物替代。術(shù)前與麻醉科協(xié)同討論，擬定合理的鎮(zhèn)痛方案。術(shù)中盡量采用硬膜外和周圍神經(jīng)阻滯聯(lián)合麻醉，既可提高術(shù)中麻醉效果，亦可作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法之一[10-12]。其次，ERAS理念提倡手術(shù)結(jié)束前通過肌肉內(nèi)及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射羅哌卡因、酮咯酸氨丁三醇等非阿片類鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛。梅奧診所手術(shù)結(jié)束前在關(guān)節(jié)周圍注射“雞尾酒”鎮(zhèn)痛，即羅哌卡因、腎上腺素和酮咯酸氨丁三醇混合液[4，6，13]。有研究表明，單次肌注10～30 mg酮咯酸氨丁三醇的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與6～12 mg嗎啡或50～100 mg哌替啶相當(dāng)，起效時間與嗎啡相似，但持續(xù)時間較長，約6 h[14]，因此提倡以酮咯酸氨丁三醇等非阿片類藥物替代傳統(tǒng)的阿片類藥物。第三，在充分鎮(zhèn)痛的前提下，患者可在床上進(jìn)行早期功能鍛煉，預(yù)防下肢DVT，并且下床鍛煉時間也可提前。本研究快速康復(fù)組術(shù)后24小時VAS評分明顯低于傳統(tǒng)康復(fù)組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=32.03，P=0.00），說明ERAS理念在患者早期鎮(zhèn)痛方面具有顯著優(yōu)勢。

ERAS理念認(rèn)為，非糖尿病患者術(shù)前口服碳水化合物有助于避免術(shù)前脫水，減輕圍手術(shù)期分解代謝狀態(tài)[10]。為避免患者長時間空腹?fàn)顟B(tài)，將禁食禁水時間減少到術(shù)前6小時。有研究表明，如果術(shù)前補充足量液體，即使患者Hb＜50 g/L，其耐受性也會增強[13]。適量的術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)是ERAS理念中促進(jìn)患者早期康復(fù)的重要措施。研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)前或手術(shù)后不久開始口服多種營養(yǎng)液，可以預(yù)防THA術(shù)后前12個月并發(fā)癥的發(fā)生[15]。本研究快速康復(fù)組患者術(shù)前補充營養(yǎng)液，符合ERAS理念。

THA術(shù)后患者大多因疼痛而缺乏鍛煉或不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，容易發(fā)生術(shù)后假體移位、關(guān)節(jié)功能活動度低、關(guān)節(jié)僵硬、壓力性損傷、下肢靜脈血栓形成等不良事件[16]。ERAS理念的實施可以在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上有計劃、有步驟地指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)功能鍛煉，對促進(jìn)肢體功能恢復(fù)、改善機體營養(yǎng)情況具有積極意義[17]。本研究兩組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后2周、3個月、6個月時快速康復(fù)組Harris評分高于傳統(tǒng)康復(fù)組，其中術(shù)后2周的差異更明顯，均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明ERAS理念可更有效恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，尤其是術(shù)后早期。