急性腸梗阻患兒血清乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、白細(xì)胞與高敏C反應(yīng)蛋白的表達(dá)及臨床意義

蔣琴 蔣文軍 劉文英 李治熹

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心小兒外科（成都610072）

腸梗阻是兒童外科常見急癥之一，其表現(xiàn)為腸內(nèi)容物運(yùn)行障礙所引起的一組癥候群，病情復(fù)雜、多變，及時(shí)診斷、積極治療，可有效終止病情發(fā)展，最終治愈［1］。小兒腸梗阻患兒在不同年齡組其主要病因都不相同［2-3］。目前主要通過患兒的病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料及實(shí)驗(yàn)室檢查來綜合判斷患兒的病情及嚴(yán)重程度。本研究旨在通過對腸梗阻患兒生化指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析，討論患兒血清乳酸脫氫酶（LDH）、堿性磷酸酶（ALP）、白細(xì)胞（WBC）與高敏C 反應(yīng)蛋白（hsCRP）在評估小兒腸梗阻病情程度及預(yù)后的潛在應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年11月至2019年12月我科收治的急性腸梗阻患兒66 例，其中男44 例，女22 例，年齡4 個(gè)月～16 歲，發(fā)病時(shí)間6 ～64 h。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）不同程度的腹痛合并惡心、嘔吐、腹脹及肛門停止排氣排便。（2）影像學(xué)檢查均提示腸梗阻征象。手術(shù)組患兒33 例，非手術(shù)組患兒33 例。手術(shù)組患兒男性20 例，女性13 例，年齡4 個(gè)月～14歲；非手術(shù)組男24例，女9例，年齡6個(gè)月～16歲。兩組腸梗阻患兒性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），發(fā)病時(shí)間、住院時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 患兒一般資料Tab.1 General data of Children±s

表1 患兒一般資料Tab.1 General data of Children±s

組別手術(shù)組非手術(shù)組t/χ2值P 值例數(shù)33 33性別［例（%）］男20（60.61）24（72.73）1.091 0.296女13（39.39）9（27.27）年齡（歲）5.73±4.43 6.81±4.26-1.0131 0.315發(fā)病時(shí)間（h）34.64±14.24 19.79±11.83 4.608＜0.001住院時(shí)間（d）12.06±4.78 6.70±3.40 5.248＜0.001

1.2 方法測定手術(shù)組及非手術(shù)組患兒入院后治療前及治療后血清學(xué)LDH、ALP、WBC 及hsCRP 的水平。分析比較兩組治療前后LDH、ALP、WBC 及hsCRP 的總體表達(dá)差異情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分析計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P75，P25）表示，兩組間比較采用獨(dú)立資料t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LDH 在患兒血清中的表達(dá)手術(shù)組治療前后LDH 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.549，P＜0.001）；非手術(shù)組治療前后LDH 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 9.063，P＜0.001）。手術(shù)組與非手術(shù)組治療前LDH 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.536，P=0.012），兩組治療后LDH 比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.038，P=0.047），見表2。

2.2 ALP 在患兒血清中的表達(dá)手術(shù)組治療前后ALP 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.576，P＜0.001）。非手術(shù)組治療前后ALP 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 2.035，P＜0.05）。手術(shù)組與非手術(shù)組治療前ALP 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.161，P=0.034），治療后ALP 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 0.644，P=0.522）。見表2。

表2 患兒治療前后LDH、ALP 比較Tab.2 Comparison of LDH and ALP before and after treatment in Children±s

表2 患兒治療前后LDH、ALP 比較Tab.2 Comparison of LDH and ALP before and after treatment in Children±s

注：*與同組治療前比較，P ＜0.05；#與同組治療前比較，P ＜0.05

組別手術(shù)組非手術(shù)組t 值P 值例數(shù)33 33治療前LDH（U/L）963.94±687.10 639.48±167.94 2.536 0.012 ALP（U/L）178.18±70.95 138.09±79.52 2.161 0.034治療后LDH（U/L）403.36±170.53*333.85±96.56#2.038 0.047 ALP（U/L）113.58±39.30*108.09±29.17#0.644 0.522

2.3 hsCRP 在患兒血液中的表達(dá)手術(shù)組治療前后hsCRP 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 5.724，P＜0.001）；非手術(shù)組治療前后hsCRP 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.877，P＜0.001）。手術(shù)組與非手術(shù)組治療前hsCRP 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 2.178，P=0.034），治療后hsCRP 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.382，P=0.704），見表3。

2.4 WBC 在患兒血液中的表達(dá)手術(shù)組治療前后WBC比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.841，P＜0.001）。非手術(shù)組治療前后WBC 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 7.574，P＜0.05）。手術(shù)組與非手術(shù)組治療前WBC 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.932，P＞0.05），治療后WBC 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 0.644，P＞0.05）。見表3。

表3 患兒治療前后hsCRP、WBC 比較Tab.3 Comparison of hsCRP and WBC before and after treatment in Children±s

表3 患兒治療前后hsCRP、WBC 比較Tab.3 Comparison of hsCRP and WBC before and after treatment in Children±s

注：*與同組治療前比較，P ＜0.05；#與同組治療前比較，P ＜0.05

組別手術(shù)組非手術(shù)組t 值P 值例數(shù)33 33治療前hsCRP（mg/L）54.63±48.41 31.38±37.94 2.172 0.034 WBC（109/L）15.90±3.82 13.97±4.28 1.932 0.058治療后hsCRP（mg/L）5.98±6.34*5.37±6.76#-0.382 0.704 WBC（109/L）7.27±2.51*7.59±2.25#0.704 0.586

3 討論

兒童腹部手術(shù)后有1% ～6%的病例可發(fā)生繼發(fā)性粘連性腸梗阻，其中5年內(nèi)因腸梗阻再次入院患兒約1.1%，腸梗阻發(fā)生率因手術(shù)部位及手術(shù)類型差異大，目前報(bào)道腸梗阻多見于小腸術(shù)后及闌尾穿孔術(shù)后［4-8］。

由于缺乏長期的、有效的數(shù)據(jù)，臨床上對小兒粘連性腸梗阻的最佳治療方法尚不明確。小兒腸梗阻的治療原則主要根據(jù)其是否合并腸絞窄而選擇非手術(shù)或者手術(shù)治療。臨床表現(xiàn)及腹部影像學(xué)資料仍是判斷腸梗阻程度的首要依據(jù)，對于疑似粘連性小腸梗阻的兒童，在采取適當(dāng)?shù)膹?fù)蘇措施后，24 ～48 h 內(nèi)腹部癥狀及生化指標(biāo)沒有改善，建議立即進(jìn)行手術(shù)探查。以有嚴(yán)重腹部癥狀和體征的兒童，在采取適當(dāng)?shù)膹?fù)蘇措施后，都應(yīng)立即進(jìn)行緊急手術(shù)探查。

目前有報(bào)道多項(xiàng)血液學(xué)檢驗(yàn)指標(biāo)可指導(dǎo)對腸梗阻程度的診斷及指導(dǎo)治療。例如降鈣素原［9］、NLR、PLR、PCT［10］、磷脂酶A2、血清磷（P3+）、磷酸肌酸激酶（CK）、同工酶（CK-MB）濃度水平［11-12］等。本研究主要針對LDH、ALP、WBC 與hsCRP 四項(xiàng)血液學(xué)指標(biāo)在腸梗阻中變化進(jìn)行探討。

LDH 是一種結(jié)合蛋白，具有催化乳酸脫氫變成丙酮酸的作用，為糖代謝不可缺少的酶類。LDH存在于組織細(xì)胞內(nèi)，正常人血內(nèi)含有少量來自組織細(xì)胞或紅細(xì)胞滲出的LDH。當(dāng)組織器官受損時(shí)LDH 即釋入血內(nèi)，血清LDH 升高。它在諸如肺炎、燒傷、腫瘤等很多疾病中表達(dá)明顯增高，因此可以作為疾病評估監(jiān)測標(biāo)志［13-15］。本研究顯示，LDH 在手術(shù)組及非手術(shù)組患兒血清表達(dá)明顯增高，且表達(dá)水平與病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。通過有效治療后，兩組患兒乳酸脫氫酶（LDH）都有顯著下降（P＜0.05）。說明LDH 對于腸梗阻的病情或治療效果評估均具有較好的價(jià)值。其原因可能因?yàn)槟c梗阻時(shí)腸道壓力增加擠壓組織細(xì)胞，組織細(xì)胞缺血、損傷，LDH 被動釋放入血，從而引起其血漿濃度增加。

ALP 是一種糖蛋白，通過糖基磷脂酰肌醇鍵錨定于腸上皮細(xì)胞頂膜。在生理情況下，餐后分泌的胰磷脂酶A2 水解膽汁中卵磷脂所生成的溶血卵磷脂能特異性加速ALP 經(jīng)腸上皮細(xì)胞頂膜釋放入腸腔［16］。有研究［17］證實(shí)了堿性磷酸酶在腸道屏障功能中的正性作用。本組手術(shù)組中僅有5例（5/33）血清ALP 表達(dá)超過正常值（250 U/L）。而非手術(shù)組僅有2 例（2/33）血清ALP 表達(dá)超過正常值。手術(shù)組治療前后ALP 表達(dá)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而非手術(shù)組治療前后ALP 表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)其分布特點(diǎn)，再結(jié)合數(shù)據(jù)分析，推測在單純性腸梗阻患兒時(shí)，腸壁炎癥水腫使ALP更多釋放入腸腔而非血液循環(huán)中，所以其血漿濃度表達(dá)總體不高。但是在重度絞窄性腸梗阻時(shí)，ALP 可能因腸道壓力增大、通透性增加而被動入血，從而引起血漿表達(dá)升高。

C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）由肝細(xì)胞所合成，具有激活補(bǔ)體和促進(jìn)粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的吞噬作用。CRP 是第一個(gè)被認(rèn)為是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，正常情況下含量極微量，在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)其血濃度急劇升高，CRP 升高與感染的程度正相關(guān)，在炎癥級別診斷中有重要意義［18-19］。但當(dāng)病毒感染時(shí)，CRP 在絕大多數(shù)病毒感染中的血清濃度變化不大或基本保持不變。本研究發(fā)現(xiàn)，hsCRP 在手術(shù)組中僅有1 例（1/33）血液中表達(dá)低于正常值（5 mg/L）。而非手術(shù)組有8 例（8/33）血清CRP 表達(dá)低于正常值。入院時(shí)手術(shù)組與非手術(shù)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果說明CRP 高低與疾病炎癥程度有正相關(guān)性。

WBC 是無色、球形、有核的血細(xì)胞。有活躍的移動能力，它們可以從血管內(nèi)遷移到血管外，或從血管外組織遷移到血管內(nèi)。正常成人總數(shù)可因每日不同時(shí)間、機(jī)體的功能狀態(tài)而在一定范圍內(nèi)變化。根據(jù)其形態(tài)、功能和來源部位可以分為三大類（粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞），其主要功能是防衛(wèi)作用，不同種類的白細(xì)胞以不同的方式參與機(jī)體的防御反應(yīng)，有研究指出中性粒細(xì)胞中的ALP 具有促進(jìn)類中性粒細(xì)胞遷移及ROS 生成、加速細(xì)胞凋亡的生物學(xué)作用。但WBC 計(jì)數(shù)升高并不完全是炎癥性疾病的表現(xiàn)，當(dāng)劇烈運(yùn)動、環(huán)境改變、情緒緊張、婦女生理周期、妊娠末期、分娩等特殊刺激下因體內(nèi)激素改變而升高。手術(shù)組與非手術(shù)組治療前后WBC 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明WBC 高低對疾病嚴(yán)重的診斷缺乏敏感性和特異性。

LDH、ALP、WBC 與hsCRP 在維持人體細(xì)胞生物功能及免疫功能中發(fā)揮重要作用，其作為功能蛋白均可作為評估腸梗阻嚴(yán)重程度的血清學(xué)指標(biāo)。相比ALP 與WBC，LDH 和hsCRP 在評估腸梗阻的病情程度及治療效果時(shí)的作用更優(yōu)，這可能與這四種蛋白的分布有關(guān)。LDH 與ALP 是否參與到腸梗阻的發(fā)生發(fā)展中，需要進(jìn)一步去探究、證實(shí)。hsCRP 由肝細(xì)胞合成與ALP 之間是否有協(xié)同作用需要進(jìn)一步研究。本研究局限性首先是本研究為單中心資料，樣本數(shù)量較少，需要多中心大樣本量研究在進(jìn)一步支持本結(jié)論。