喀什地區(qū)開展食道B超介導(dǎo)下經(jīng)胸封堵房間隔缺損48例

阿不都沙拉木·阿不都拉 阿地力江·阿布都熱蘇力 閻紀(jì)忠 麥合布拜木·麥麥提 滕云

1新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院（新疆喀什844000）；廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）廣東省心血管病研究所（廣州510030）

食道B 超介導(dǎo)下經(jīng)胸房間隔缺損封堵術(shù)相比開胸修補(bǔ)術(shù)有微創(chuàng)、安全、療效明確、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用已較為成熟?？κ驳貐^(qū)地處新疆西北昆侖山脈，海拔1 200 m，距離首府1 500 km，常駐人口600 余萬，社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對落后，屬于國家脫貧攻堅(jiān)扶貧重點(diǎn)地區(qū)。本地區(qū)心臟外科手術(shù)開展較晚，微創(chuàng)團(tuán)隊(duì)仍在建設(shè)完善之中，內(nèi)科先心病微創(chuàng)團(tuán)隊(duì)情況也類似，目前先天性心臟病的治療仍以開胸直視手術(shù)為主，有微創(chuàng)意愿的簡單先心病患者通過慈善機(jī)構(gòu)、專項(xiàng)救助轉(zhuǎn)往首府心臟中心治療，因距離首府路途遙遠(yuǎn)，就醫(yī)不便等因素造成患者實(shí)際治療負(fù)擔(dān)的增加。另一方面本地區(qū)先天性心臟病的手術(shù)比例呈現(xiàn)斷崖式的下降趨勢，心外科先天性心臟病方向發(fā)展停滯甚至倒退，造成區(qū)域內(nèi)發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源的浪費(fèi)。綜上所述本地區(qū)亟需一種安全可靠，學(xué)習(xí)曲線短、以現(xiàn)有條件便能開展的先天性心臟病房間隔缺損的外科微創(chuàng)治療技術(shù)。鑒于此，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核備案，所有患者簽署新技術(shù)知情同意書及手術(shù)同意書的前提下自2019年5月1日至2021年3月1日采用該技術(shù)完成了48例先天性房間隔缺損的治療，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取我院2019年5月1日至2021年3月1日擬行經(jīng)胸封堵的單純先天性房間隔缺損的患者48例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥2歲，預(yù)計(jì)壽命＞3年，體質(zhì)量≥8 kg，缺損殘緣≥5 mm，與各瓣環(huán)瓣葉距離≥5 mm：封堵器左心房傘直徑＜房間隔長度；缺損直徑3 ～35 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺損邊緣＜4 mm，缺損邊緣均為軟殘；肺動(dòng)脈壓中度以上；合并有任何類型的感染；合并有其他心臟畸形需開胸或不能手術(shù)者；惡病質(zhì)；不能獲得新技術(shù)知情同意書和手術(shù)知情同意書簽字。

1.2 手術(shù)方法患者全身麻醉+氣管插管，監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓。食道B 超評估缺損大小和位置，測量與上下腔靜脈、瓣膜、靜脈竇、肺靜脈的距離，選擇大于缺損2 ～4 mm 的封堵傘，安置一根長線并收入輸送鞘內(nèi)并排氣。取患者45°左右左斜仰臥位，取右側(cè)腋中線、胸骨右緣或女性右側(cè)乳房下緣皺皮處第4 肋間2 ～3 cm 切口進(jìn)胸（經(jīng)胸封堵切口見圖1，傳統(tǒng)正中切口見圖2）。放置乳膠撐開器。切開并懸吊心包，右心房合適部位雙荷包縫線備用。全身肝素（100 U/kg）化后，全程B 超引導(dǎo)下輸送鞘從荷包中央插入右房后經(jīng)缺損送入左心房，釋放左側(cè)傘盤后使傘貼附于房間隔，然后在右心房釋放出右房側(cè)傘盤。輕柔牽拉封堵器確認(rèn)牢固，食管超聲確認(rèn)有無分流、有無阻礙各出入道血流或造成其他生理解剖異常。確認(rèn)后退出輸送鞘，再次經(jīng)食道超聲再次上述情況。右心房荷包縫線收緊打結(jié)，不關(guān)閉心包切口，嚴(yán)格止血、膨肺排氣后關(guān)胸，留著右側(cè)胸腔閉式引流或止血排氣滿意不放置閉式引流。術(shù)后送復(fù)蘇室復(fù)蘇，待復(fù)蘇滿意拔出氣管后行心臟B 超再此確認(rèn)封堵器位置及有無過隔血流，術(shù)后6 h 開始口服阿司匹林（3 ～5 mg/kg）抗凝、進(jìn)流質(zhì)飲食、繼續(xù)嚴(yán)格臥床至48 h 下床并行心臟B 超復(fù)查，出院后囑阿司匹林口服6個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月每月隨訪復(fù)查胸片和心臟B超，此后6、12、24 個(gè)月繼續(xù)隨訪復(fù)查心臟B超。

圖1 經(jīng)胸封堵切口Fig.1 Transthoracic closure incision

圖2 傳統(tǒng)正中切口Fig.2 Open heart surgery incision

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖篩查出先天性房間隔缺損病例48 例，其中男20 例，女28 例；年齡2 ～51 歲，體質(zhì)量9 ～75 kg，房間隔缺損5 ～34 mm；缺損類型中，單孔41 例，雙孔6 例，篩狀型1 例，主動(dòng)脈壁側(cè)無殘端18 例，輕度瓣膜反流6 例，中度肺動(dòng)脈高壓8 例。

2.2 手術(shù)資料48 例均在食道B 超介導(dǎo)下使用上海形狀記憶房缺封堵傘封堵。42 例成功行經(jīng)胸房間隔缺損封堵術(shù)，封堵成功率87.5%?；颊咝g(shù)中中轉(zhuǎn)6 例（12.3%），傘型號6 ～38 mm，手術(shù)時(shí)間32～45 min，術(shù)后輔助呼吸3 ～6 h，術(shù)后住院4 ～8 d。圍手術(shù)期未發(fā)生血?dú)庑?、肺部感染、切口感染等并發(fā)癥。

2.3 隨訪資料對48 例病例隨訪1個(gè)月～1年，2 例患者失訪，隨訪95.8%，隨訪中無殘余瘺分流、脫落病例、感染性心內(nèi)膜炎、死亡發(fā)生。

3 討論

本地區(qū)地處偏遠(yuǎn)、高寒缺氧、先心病多發(fā)、社會經(jīng)濟(jì)和技術(shù)落后等因素，亟需適合本單位快速開展的一種微創(chuàng)技術(shù)，在技術(shù)方面經(jīng)胸房間隔封堵術(shù)具有較好的優(yōu)勢：創(chuàng)傷較修補(bǔ)手術(shù)小，無需體外循環(huán)，恢復(fù)快［1-2］；封堵失敗時(shí)能快速轉(zhuǎn)變?yōu)轶w外循環(huán)下修補(bǔ)手術(shù)；同時(shí)可避免X 射線對患者和醫(yī)務(wù)人員的輻射損傷［3-4］；操作距離近易操作；封堵器型號選擇相對經(jīng)導(dǎo)管小，可減少因封堵器過大引起的相關(guān)并發(fā)癥；適應(yīng)證相對寬，不受外周血管限制；治療費(fèi)用較開胸手術(shù)具有明顯優(yōu)勢。不足之處是經(jīng)胸封堵仍有手術(shù)疤痕，影響美觀；相對經(jīng)皮封堵術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間仍然較長；術(shù)后需放置胸腔引流管和相關(guān)的并發(fā)癥；該術(shù)式為開放手術(shù)，增加了圍術(shù)期感染機(jī)會［5-6］。

本組中多數(shù)失敗案例是開展初期術(shù)前B 超篩查經(jīng)驗(yàn)缺乏導(dǎo)致術(shù)中封堵后殘余漏或脫落，經(jīng)過開心修補(bǔ)過程中對比B 超觀測結(jié)果，汲取失敗經(jīng)驗(yàn)，在中后期成功率顯著提升。本組1 例患者封堵器釋放后，在關(guān)胸前查食道心臟B 超發(fā)現(xiàn)已脫落，且心內(nèi)未探及封堵器，立即開胸建立體外循環(huán)停跳探查在升主動(dòng)脈找到封堵器并切開取出，關(guān)胸前的食道B 超復(fù)查及時(shí)發(fā)現(xiàn)了封堵器脫落，避免了封堵傘脫落至遠(yuǎn)處引起災(zāi)難性的后果。此后需要更加重視術(shù)前準(zhǔn)備保險(xiǎn)線以防封堵傘脫落之遠(yuǎn)端，所以開展初期還是需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，不勉強(qiáng)行封堵術(shù)為宜。本組中1 例9 mm 房間隔缺損，出現(xiàn)2 mm 的低速中央分流，3 個(gè)月后隨訪未發(fā)現(xiàn)此分流。本組1 病例為中央型雙孔房間隔缺損（3 mm+5 mm），缺損呈間距5 mm，通過12 mm單傘便封堵成功。此外可能因高原地區(qū)患者體質(zhì)、缺氧及先心病所致的高血色素、飲食習(xí)慣等綜合因素相對處于高凝狀態(tài)，我們在術(shù)中發(fā)現(xiàn)2 例病例在指南推薦的劑量抗凝狀態(tài)下，發(fā)現(xiàn)輸送桿內(nèi)有血栓形成，其中1 例是在排除操作等因素后發(fā)生的，但是并未引起相關(guān)并發(fā)癥。因此我們術(shù)中術(shù)后更加注意補(bǔ)充肝素加強(qiáng)抗凝。術(shù)后密切關(guān)注肺、消化道癥狀體征，避免出現(xiàn)劇烈咳嗽、嘔吐等癥狀，關(guān)注血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī)，復(fù)查心臟B 超及胸片，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理封堵器脫落、心律失常、心包填塞等并發(fā)癥可以有效避免更嚴(yán)重的結(jié)果［12］。

在建立微創(chuàng)團(tuán)隊(duì)方面本研究團(tuán)隊(duì)單位自2003年開展心臟直視手術(shù)，2016年成立心臟大血管?？疲晔中g(shù)量250 余例左右，直至2019年未能獨(dú)立開展微創(chuàng)心臟外科技術(shù)，本技術(shù)的成功開展為今后在B 超介導(dǎo)下先天性心臟病經(jīng)皮封堵術(shù)完善了麻醉、影像、手術(shù)室、護(hù)理等相關(guān)人才技術(shù)團(tuán)隊(duì)和經(jīng)驗(yàn)儲備。總之該技術(shù)的開展安全有效經(jīng)濟(jì)、門檻低學(xué)習(xí)曲線短、手術(shù)時(shí)間短、而創(chuàng)傷小、美觀、住院時(shí)間短等特點(diǎn)符合本地區(qū)患者的期望，是高原、偏遠(yuǎn)地區(qū)開展食道B 超介導(dǎo)下經(jīng)胸封堵治療先天性房間隔缺損、培養(yǎng)相關(guān)技術(shù)人才團(tuán)隊(duì)的理想策略之一。