側(cè)后路椎間孔鏡 后路椎間盤鏡技術(shù)與開放椎板開窗術(shù)治療腰椎間盤突出癥對SLRT得分及炎性因子水平的影響

尹振宇， 石 波， 宋晉剛， 崔易坤， 李其風(fēng)

2.四川省德陽市人民醫(yī)院骨科， 四川 德陽 618000)

腰椎間盤突出癥是一種常見于中老年群體的疾病，該病發(fā)病原因多由腰椎間盤隨著年齡的增長和受到外力作用，導(dǎo)致椎間盤當(dāng)中的纖維環(huán)遭到損壞，髓核連同殘破的纖維環(huán)從破損處突出以及脫落，因周圍大部分是脊神經(jīng)根和脊髓，導(dǎo)致對其進(jìn)行擠壓所產(chǎn)生的癥狀[1]。10%～18% 的患者需行手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)效果欠佳，存在手術(shù)創(chuàng)口大、出血量大、對患者傷害大、術(shù)后恢復(fù)慢等不足[2]。隨著微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，微創(chuàng)手術(shù)在腰椎間盤突出癥上的應(yīng)用也越來越多，但是一般的微創(chuàng)手術(shù)并不能直視髓核組織，而側(cè)后路椎間孔鏡、后路椎間盤鏡技術(shù)則解決了這一問題[3]。因此，為了了解側(cè)后路椎間孔鏡、后路椎間盤鏡技術(shù)對腰椎間盤突出癥患者的臨床價(jià)值，本研究選取了90例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，采用兩種不同的手術(shù)方案對其進(jìn)行手術(shù)，對術(shù)后兩組手術(shù)方案的SLRT得分及炎性因子水平進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年6月至2019年5月本院骨科收治的90例腰椎間盤突出癥患者為研究對象?；颊卟捎秒S機(jī)數(shù)字表法分為孔鏡組(45例)和開放組(45例)?？诅R組患者中，男性24例，女性21例，年齡31～78歲，患者平均年齡(53.45±2.12)歲，平均病程(7.52±2.04)年；開放組患者，共45例，其中男性23例，女性22例，年齡30～85歲，患者平均年齡(52.75±1.96)歲，平均病程(7.75±1.96)年；治療前兩組患者的一般資料無明顯的差異(P>0.05)，可以比較。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診為腰椎間盤突出癥；②均為首次手術(shù)患者；③年齡18～80歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱腫瘤者；②脊柱結(jié)核者；③免疫功能疾病者；④嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；⑤凝血功能障礙者；⑥甲狀腺功能障礙者；⑦心肺功能疾病者；所有患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3手術(shù)方法:開放組：采用傳統(tǒng)開放椎板開窗術(shù)治療，患者采用俯臥位，全麻，以病變間隙棘突為中點(diǎn)作切口3～4cm，切開患者皮膚，逐漸剝離側(cè)骶棘肌，顯露出椎板間隙，拉開椎旁肌，切開黃韌帶，顯露神經(jīng)根及硬脊膜，暴露椎間盤，摘除突出的椎間盤組織，松解神經(jīng)根。對患者的硬膜囊進(jìn)行檢查后留置引流管，手術(shù)后進(jìn)行常規(guī)治療。孔鏡組：采用側(cè)后路椎間孔鏡、后路椎間盤鏡技術(shù)對患者進(jìn)行手術(shù)，采用俯臥位，全麻，腹部懸空，在X線機(jī)透視下確定穿刺點(diǎn)與穿刺方向，做好標(biāo)記，確定了椎間隙后，對患者進(jìn)行穿刺，沿著椎間盤的方向穿刺，將穿刺針緩慢推至椎間盤，并對患者注入造影劑。穿刺完成后置入導(dǎo)絲并退出穿刺針。置入錐形導(dǎo)棒并對軟組織進(jìn)行擴(kuò)張，當(dāng)患者椎間孔擴(kuò)大成形后將導(dǎo)棒取出，然后將工作套管置入椎間孔鏡，在沖洗液沖洗下行內(nèi)鏡剪除操作，并將患者呈藍(lán)色的突出椎間盤組織取出；在對患者的髓核殘留情況和周圍正常組織損傷情況檢查確認(rèn)無誤后，對其行常規(guī)術(shù)后處理。

圖1 SLRT時(shí)髖&膝&踝關(guān)節(jié)的角度

1.4觀察指標(biāo):①直腿抬高實(shí)驗(yàn)：測量髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動角度，直腿抬高試驗(yàn)時(shí)，三個關(guān)節(jié)運(yùn)動角度如圖1所示，其中θH為膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)連線與水平線的夾角，θA為踝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)連線與水平線的夾角,θK’為膝關(guān)節(jié)夾角,通過髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)所形成的三角形而求得,θK為θK’的補(bǔ)角。在直腿抬高試驗(yàn)中，膝關(guān)節(jié)的角度在150～180度之間變化，角度越接近180度，則說明該下肢功能越正常。直腿抬高試驗(yàn)中，髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)角度變化為0～90度不等，有些患者直腿抬高運(yùn)動可達(dá)到90度，多數(shù)為80度左右[4]。見圖1。②炎性因子水平：在手術(shù)前以及手術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h采集患者早晨空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定患者的白細(xì)胞介素-4(interleukin-4；IL-4)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6；IL-6)、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8；IL-8)、白細(xì)胞介素-17(interleukin-17；IL-17)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor -α；TNF-α)和腫瘤壞死因子-γ(tumor necrosis factor -γ；TNF-γ)等炎性因子的水平。酶聯(lián)試劑盒由同仁化學(xué)研究所提供，操作步驟嚴(yán)格按照說明書方法進(jìn)行操作放射免疫γ計(jì)數(shù)器由合肥眾成機(jī)電技術(shù)開發(fā)有限責(zé)任公司，DFM-96型，操作步驟嚴(yán)格按照說明書方法進(jìn)行操作。③治療效果：在手術(shù)后6個月對患者進(jìn)行療效的評判，采用直腿抬高實(shí)驗(yàn)(SLRT)作為評判標(biāo)準(zhǔn)。SLRT為陰性，且臨床癥狀消失為痊愈；SLRT為陰性，臨床癥狀未消失但有較為明顯的改善為顯效；SLRT為陽性，同時(shí)癥狀有改善但存在腰酸腿疼等癥狀為有效；SLRT為陽性，且臨床癥狀無改善甚至出現(xiàn)加重等情況為無效。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%

2 結(jié) 果

2.1兩組患者療效對比:孔鏡組、開放組治愈、顯效、有效、無效經(jīng)秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療總有效率孔鏡組為97.78%；開放組患者治療總有效率為84.44%；孔鏡組治療總有效率高于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后治療有效率比較n(%)

2.2手術(shù)前后患者炎性因子指標(biāo)變化:兩組患者在手術(shù)前各種炎性因子并無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后兩組患者的IL-6、IL-8、IL-17、TNF-α和IFN-γ指標(biāo)較手術(shù)前均明顯下降(P<0.05)，孔鏡組患者的下降程度明顯大于開放組患者(P均<0.01)；而IL-4指標(biāo)水平較手術(shù)前卻上升(P<0.05)，孔鏡組患者的上升程度快于開放組患者。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后兩組患者炎性因子指標(biāo)變化對比

2.3治療前后SLRT關(guān)節(jié)屈伸角度變化:孔鏡組患者與開放組患者在治療前的SLRT度數(shù)沒有明顯差異，但術(shù)后孔鏡組患者的髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)屈伸度數(shù)明顯高于手術(shù)前，而膝關(guān)節(jié)屈伸度數(shù)小于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)后開放組患者的髖關(guān)節(jié)屈伸度數(shù)明顯高于手術(shù)前，膝關(guān)節(jié)屈伸度數(shù)小于手術(shù)前(P<0.01)，但踝關(guān)節(jié)屈伸度數(shù)較術(shù)前無明顯變化(P>0.05)。術(shù)后孔鏡組患者與開放組患者髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)屈伸度數(shù)差異顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；根據(jù)手術(shù)前、手術(shù)后差值進(jìn)行比較顯示：兩組手術(shù)差值在髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 患者SLRT髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)屈伸度數(shù)

3 討 論

腰椎間盤突出癥是骨科常見的疾病之一，其發(fā)病機(jī)制是腰椎間盤各部分退行性改變[5,6]。臨床上常見的治療腰椎間盤突出癥的方法對椎旁肌的損傷都比較大大，且對脊柱穩(wěn)定性有一定程度的影響，容易形成瘢痕，而且這種手術(shù)方法極易出現(xiàn)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)，最嚴(yán)重可以導(dǎo)致失血性休克甚至死亡[7,8]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，外科手術(shù)逐步向微創(chuàng)化發(fā)展，治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)也逐漸微創(chuàng)化，椎間孔鏡手術(shù)是結(jié)合了傳統(tǒng)開放手術(shù)和內(nèi)鏡手術(shù)的治療腰椎間盤突出癥的一種新型微創(chuàng)手術(shù)，它相對于傳統(tǒng)開放性的手術(shù)，極大地縮小了手術(shù)范圍，減少了對機(jī)體的傷害，還可以盡量保護(hù)相鄰組織不受破壞，同時(shí)還能減少術(shù)后并發(fā)癥[9]。傳統(tǒng)手術(shù)主要是通過在患者身上打開一個創(chuàng)口，對患者病變的地方進(jìn)行清除，傳統(tǒng)開窗手術(shù)視野清晰，且操作相對來說較為簡單，但是該手術(shù)方式對患者機(jī)體傷害較大，同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)也較高，稍有不慎便可能患者就可能留下后遺癥[10]。

本研究通過對90名患者進(jìn)行不同的手術(shù)方式，對兩組患者的療效、炎性因子以及SLRT進(jìn)行比較。有研究認(rèn)為椎間孔鏡手術(shù)可以有效的改善患者的炎性水平和疼痛水平。在本研究結(jié)果中，兩組患者的IL-6、IL-8、IL-17和TNF-α、IFN-γ水平在術(shù)后12h、術(shù)后24h和術(shù)后48h較手術(shù)前均明顯下降，而IL-4水平各個時(shí)點(diǎn)較術(shù)前均上升。炎性因子按照其機(jī)制可以分為抑炎因子和促炎因子，IL-4為抑炎因子，而炎癥是導(dǎo)致疼痛的重要原因，IL-4水平會在患者因?yàn)檠装Y引發(fā)疼痛時(shí)下降，但患者炎癥反應(yīng)下降時(shí)IL-4水平會逐漸上升。而IL-6、IL-8、IL-17和TNF-α、IFN-γ等促炎因子則相反，當(dāng)患者出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)，IL-6、IL-8、IL-17和TNF-α、IFN-γ水平會相應(yīng)的升高，當(dāng)患者炎癥反應(yīng)緩解時(shí)，患者的IL-6、IL-8、IL-17和TNF-α、IFN-γ水平也會隨之下降。而兩組患者的IL-4水平在術(shù)后均上升，促炎因子水平在術(shù)后均明顯下降，說明兩組手術(shù)方式對患者的炎癥反應(yīng)均有所緩解，說明兩組手術(shù)方案均能顯著減輕患者的疼痛，同時(shí)采用椎間孔鏡手術(shù)的患者IL-4水平上升幅度較傳統(tǒng)開窗手術(shù)更明顯，同時(shí)促炎因子水平下降幅度較傳統(tǒng)開窗手術(shù)也更加明顯，提示椎間孔鏡手術(shù)相對于傳統(tǒng)開窗手術(shù)對于患者的炎癥反應(yīng)和疼痛程度的改善均更加明顯，這也與劉世偉等[11]的研究結(jié)論相同。且孔鏡組患者SLRT髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)屈伸度數(shù)較開放組患組更優(yōu)。同時(shí)孔鏡組患者的治療有效例數(shù)44例，有效率為97.78%，而開放組治療有效例數(shù)為38例，治療有效率為84.44%。椎間孔鏡手術(shù)治療有效率顯著高于傳統(tǒng)開窗手術(shù)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，椎間孔鏡手術(shù)相對于傳統(tǒng)開創(chuàng)手術(shù)具有恢復(fù)快，創(chuàng)口小等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)椎間孔鏡手術(shù)對于腰椎間盤突出癥患者的炎癥反應(yīng)和疼痛程度的緩解能力更強(qiáng)，且椎間孔鏡手術(shù)的效果更佳，值得推廣普及。