兩種不同超聲評(píng)估方法在BI-RADS 4類乳腺病變良惡性鑒別中的價(jià)值比較

汪 金， 韋 萍， 趙 靜， 李 諾， 錢曉鳳 賈 繪， 諶 輝， 熊 鵑， 徐曉婷， 常 新

(1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院溧水分院超聲醫(yī)學(xué)科， 江蘇 南京 221002 2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安醫(yī)院/淮安市第二人民醫(yī)院超聲科， 江蘇 淮安 223300)

乳腺疾病在近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的患病率和病死率均呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)，且趨于年輕化，對(duì)乳腺癌的防治已是目前我國(guó)女性惡性腫瘤防控的重中之重[1]。常規(guī)乳腺超聲檢查可發(fā)現(xiàn)被正常腺體掩蓋的病變，可有效提高對(duì)致密型乳腺病變的檢出率，增加診斷準(zhǔn)確率，減少漏診事件的發(fā)生[2]。通常認(rèn)為，乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system for ultrasound，BI-RADS)4類乳腺病變?yōu)榭梢蓯盒?，此類病變無(wú)典型惡性征象，但惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)性高于3類病變。超聲彈性成像是目前臨床常用的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)檢查方法之一，可通過(guò)超聲彈性成像原理及其技術(shù)，可拓寬超聲圖像，彌補(bǔ)常規(guī)超聲的不足，可更為清晰、生動(dòng)地顯示和定位乳腺病變，更好地顯示腫塊位置、結(jié)構(gòu)、形態(tài)及其對(duì)周圍組織的侵犯等情況。為此，本研究通過(guò)比較改良超聲彈性成像評(píng)分法與超聲彈性應(yīng)變比在BI-RADS 4類乳腺病變良惡性鑒別中的價(jià)值，旨在為提高乳腺病變的診斷準(zhǔn)確性提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取本院2018年1月至2019年12月83例BI-RADS 4類乳腺病變，均為女性；年齡18～78歲，平均(48.56±15.51)歲；共96個(gè)乳腺腫塊，病灶直徑1.0～3.5 cm，平均(2.05±1.02)cm，患者均經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果(金標(biāo)準(zhǔn))確診，且既往均未接受任何治療。BI-RADS 4類乳腺病變分級(jí)納入標(biāo)準(zhǔn)：4A類：惡性可能性較低的病變，如邊緣清晰、可觸及的實(shí)性占位，可觸及的復(fù)合膿腫、囊腫等；4B類：中度惡性的可能，如局部邊緣清晰的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等；4C：高度可疑惡性，但未達(dá)到典型惡性表現(xiàn)病變，如簇狀細(xì)小多形性鈣化，或形態(tài)不規(guī)則、邊緣欠清的實(shí)性腫塊。

1.2方法:檢查儀器為邁瑞Resona8型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號(hào)L11-3U，探頭頻率為3～11 MHz，配備彈性成像技術(shù)分析軟件。分別使用超聲彈性成像評(píng)分和BI-RADS進(jìn)行術(shù)前診斷。檢查時(shí)患者取仰臥位，先行BI-RADS檢查并保存多切面灰階圖像，采用彩色多普勒血流成像對(duì)患者血流供應(yīng)狀況進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行BI-RADS檢查，包括病灶大小、形態(tài)、部位、后方回聲、邊界、邊緣、生長(zhǎng)方位及鈣化程度。隨后行超聲彈性成像評(píng)分，取樣框應(yīng)超出病灶范圍。注意手持探頭時(shí)以可準(zhǔn)確顯示小血管為標(biāo)準(zhǔn)，可于病灶原位進(jìn)行微小運(yùn)動(dòng)，切忌用力過(guò)猛壓住微小血管致使無(wú)法正常顯示圖像。通過(guò)實(shí)時(shí)雙幅顯示功能，對(duì)二維灰階圖和彈性圖進(jìn)行觀察，對(duì)病灶進(jìn)行彈性評(píng)分(Itoh五分法)。在超聲彈性成像的同時(shí)，采用儀器自帶的定量分析系統(tǒng)，以病灶區(qū)域?yàn)锳區(qū)，以周圍正常乳腺組織為B區(qū)，計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算超聲彈性應(yīng)變比，以連續(xù)5次測(cè)量的均值作為最終結(jié)果，反映病灶區(qū)與正常組織區(qū)的硬度差異。本檢查均由本院2位超聲科副主任醫(yī)師采用雙盲法對(duì)圖像進(jìn)行分析，以術(shù)前BI-RADS 4A類為良性病變；BI-RADS 4B、4C類為惡性病變。采用Itoh五分法進(jìn)行超聲彈性成像評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分為1分：病變以綠色為主；2分：病變中心為藍(lán)色，周圍組織呈綠色，總體以綠色為主；3分：病變呈藍(lán)綠相間，基本各占1/2；4分：病變以藍(lán)色為主，或病灶內(nèi)局部呈綠色；5分：病變及其周圍組織均為藍(lán)色，病灶內(nèi)部伴或不伴綠色。良性病變：評(píng)分1～3分，惡性病變：評(píng)分4～5分[3]。

2 結(jié) 果

2.1二維超聲BI-RADS 4類與術(shù)后病理檢查的對(duì)照結(jié)果:96個(gè)乳腺腫塊中，術(shù)前傳統(tǒng)二維超聲診斷4A類41個(gè)，4B類32個(gè)，4C類23個(gè)。術(shù)后病理提示惡性結(jié)節(jié)56個(gè)，包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌11個(gè)，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌32個(gè)，髓樣癌1個(gè)，化生性癌3個(gè)，浸潤(rùn)性小葉癌2個(gè)，黏液癌7個(gè)，其中合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6個(gè)；良性結(jié)節(jié)40個(gè)，包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤5個(gè)，導(dǎo)管擴(kuò)張、乳腺腺病7個(gè)，乳腺纖維腺瘤13個(gè)，肉芽腫性小葉炎12個(gè)，脂肪瘤3個(gè)。傳統(tǒng)二維超聲診斷BI-RADS 4類乳腺良惡性病變的靈敏度為71.43%(40/56)，特異度為62.50%(25/40)，準(zhǔn)確性為67.71%(65/96)，約登指數(shù)為0.34，其與術(shù)后病理檢查的對(duì)照結(jié)果見表1，超聲影像學(xué)見圖1、2。

圖1 乳腺良性病變患者彩色多普勒超聲影像學(xué)特征

圖2 乳腺惡性病變患者彩色多普勒超聲影像學(xué)特征

病例1：患者女，35歲，病理類型為乳腺纖維腺瘤。圖A：二維超聲顯示左乳8點(diǎn)位低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，邊緣呈分葉狀，內(nèi)回聲均勻，后方回聲未見衰減，BI-RADS分級(jí)為4A類；圖B：觸壓式彈性成像5分法評(píng)分法顯示：結(jié)節(jié)彈性評(píng)分4分；圖C：觸壓式彈性成像應(yīng)變比值法顯示：結(jié)節(jié)與同等水平腺體應(yīng)變比為1.86(B/A=1.86)

病例2：患者女，48歲，病理類型為乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌。圖A：左乳9點(diǎn)位距乳頭20mm處見低回聲結(jié)節(jié)，二維超聲表現(xiàn)所示邊界欠清晰，邊緣不光滑，縱橫比大于1，后方回聲衰減不明顯，BI-RADS分級(jí)為4C類；圖B：觸壓式彈性成像5分評(píng)分法顯示：結(jié)節(jié)彈性評(píng)分5分；圖C：觸壓式彈性成像應(yīng)變比值法顯示：結(jié)節(jié)與周圍同水平腺體組織應(yīng)變比為3.40(B/A=3.40)

2.2改良超聲彈性成像評(píng)分法與超聲彈性應(yīng)變比對(duì)乳腺良惡性病變?cè)\斷效能的比較:經(jīng)ROC曲線分析顯示，超聲彈性應(yīng)變比鑒別乳腺良惡性病變的ROC曲線下面積為0.86(95%CI：0.76～0.95)，改良超聲彈性成像評(píng)分法的0.74(95%CI：0.64～0.87)，均具有較好的準(zhǔn)確性，但超聲彈性應(yīng)變比具有更好的診斷效能。見圖3。

圖3 改良超聲彈性成像評(píng)分法與超聲彈性應(yīng)變比診斷乳腺良惡性病變的ROC曲線

2.3改良超聲彈性成像評(píng)分法與術(shù)后病理檢查的對(duì)照結(jié)果:改良超聲彈性成像評(píng)分法診斷BI-RADS 4類乳腺癌惡性病變的靈敏度為69.64%(39/56)，特異度為72.50%(29/40)，準(zhǔn)確性為70.83%(68/96)，約登指數(shù)為0.42，其與術(shù)后病理檢查的對(duì)照結(jié)果見表2。

表2 改良超聲彈性成像評(píng)分法與術(shù)后病理檢查的對(duì)照結(jié)果(個(gè))

2.4超聲彈性應(yīng)變比與術(shù)后病理檢查的對(duì)照結(jié)果:乳腺惡性病變患者超聲彈性應(yīng)變比(3.10±0.86)明顯高于良性病變者(1.91±0.42)(P<0.05)。根據(jù)ROC曲線圖分析，截?cái)嘀禐?.55；此時(shí)超聲彈性應(yīng)變比診斷BI-RADS 4類乳腺癌惡性病變的靈敏度為73.21%(41/56)，特異度為82.50%(33/40)，準(zhǔn)確性為77.08%(74/96)，約登指數(shù)為0.56，其與術(shù)后病理檢查的對(duì)照結(jié)果見表3。

表3 超聲彈性應(yīng)變比與術(shù)后病理檢查的對(duì)照結(jié)果(個(gè))

3 討 論

乳腺癌是目前臨床上女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，在我國(guó)的發(fā)病率可高達(dá)41.7%，且發(fā)病逐年呈年輕化，對(duì)廣大婦女的生活造成極大的困擾，降低生存質(zhì)量。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，其在乳腺癌的診斷上已達(dá)到較高的準(zhǔn)確度，同時(shí)具有簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)等優(yōu)勢(shì)，是臨床上診斷乳腺癌的首選方法。根據(jù)2015年國(guó)際放射學(xué)會(huì)推出BI-RADS顯示，目前臨床上對(duì)乳腺良惡性腫瘤的規(guī)范已作出明確的規(guī)定，包括乳腺腫瘤病灶形狀、后方回聲、邊界、邊緣、生長(zhǎng)方位以及鈣化程度，臨床上大部分也醫(yī)師根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)可初步診斷患者是否處于乳腺的良惡性期，其有效性和準(zhǔn)確性也得到廣大醫(yī)師和患者的認(rèn)可[4]。

大部分良性的腫瘤細(xì)胞并不是處于增殖狀態(tài)，而惡性腫瘤細(xì)胞的特異性較高，具有較強(qiáng)的分裂分化繁殖能力極易形成不規(guī)則的形態(tài)，同時(shí)由于惡性腫瘤細(xì)胞的膠原纖維不斷增加，一定程度上阻止聲音的傳播，導(dǎo)致后方回聲低弱；大量惡性腫瘤細(xì)胞不斷吞噬管泡壁基底膜并向周圍組織浸潤(rùn)，導(dǎo)致邊緣和分界線模糊[5]。因此，BI-RADS仍然是臨床上診斷乳腺腫瘤的一種有效的方法。然而BI-RADS目前在血流信息方面僅僅是簡(jiǎn)單的提供腫塊內(nèi)有血流、腫塊周邊存在血流、血塊內(nèi)和周邊均無(wú)血流三種指標(biāo)，這種二維征象的對(duì)鑒定乳腺良惡性腫瘤的意義較小。目前臨床上針對(duì)乳腺腫瘤病灶血管情況已有大量研究，為求通過(guò)乳腺腫瘤血管信息更加準(zhǔn)確地判斷出乳腺腫瘤良惡性，其鑒別方法大多是通過(guò)血管能量多普勒技術(shù)檢測(cè)乳腺腫瘤內(nèi)血管形態(tài)、分布、血流動(dòng)力學(xué)、有無(wú)穿入血管等[6,7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，96個(gè)乳腺腫塊中，術(shù)前超聲診斷4A類41個(gè)，4B類32個(gè)，4C類23個(gè)；術(shù)后病理提示惡性結(jié)節(jié)56個(gè)，良性結(jié)節(jié)40個(gè)。改良超聲彈性成像評(píng)分法與超聲彈性應(yīng)變比診斷BI-RADS 4類乳腺癌惡性病變的靈敏度分別為69.64%(39/56)、73.21%(41/56)，特異度分別為72.50%(29/40)、82.50%(33/40)，準(zhǔn)確性分別為70.83%(68/96)、77.08%(74/96)，約登指數(shù)分別為0.42、0.56。由于綜合多種因素和作用因子的相互影響，乳腺腫瘤的血管逐漸生成，為腫瘤細(xì)胞提供養(yǎng)分，其形成具有長(zhǎng)期性、復(fù)雜性、交叉性[8]。據(jù)研究報(bào)道，良性腫瘤產(chǎn)生的腫瘤血管較少，分支稀少，且血流不豐富，而惡性腫瘤則容易產(chǎn)生各種走向的腫瘤血管，以滿足不斷增殖的腫瘤細(xì)胞的需要[9]。惡性腫瘤周圍組織受結(jié)締組織牽拉并與之運(yùn)動(dòng)而引起。有研究認(rèn)為，對(duì)間質(zhì)細(xì)胞豐富及組織變性的良性病變，易造成假陽(yáng)性，且惡性腫瘤直徑小于5mm時(shí)易誤診為良性腫瘤[10]。

采用超聲檢查，可通過(guò)回聲改變的特點(diǎn)對(duì)病變進(jìn)行診斷，該方法并不受肢體致密度的干擾，且可更為清晰地顯示導(dǎo)管內(nèi)病變、囊性病變、囊實(shí)性病變和炎性病變，可更為明確地做出診斷[11]。經(jīng)乳腺超聲檢查，可通過(guò)評(píng)估病灶形狀、邊緣、內(nèi)部回聲、血流信號(hào)等特征，并進(jìn)一步初步判斷病變良惡性，因此超聲對(duì)乳腺病變BI-RADS分類的臨床優(yōu)勢(shì)較明顯。超聲彈性應(yīng)變比是通過(guò)對(duì)比病灶組織與周圍正常組織的特點(diǎn)，測(cè)定病灶的相對(duì)硬度，進(jìn)而為鑒別乳腺病變的良惡性提供可靠、客觀的影像學(xué)定量指標(biāo)，從而提供對(duì)乳腺疾病的檢出率。本研究顯示，乳腺惡性病變患者超聲彈性應(yīng)變比明顯高于良性病變者。此外，本研究經(jīng)ROC曲線分析顯示，超聲彈性應(yīng)變比在鑒別乳腺良惡性病變中的ROC曲線下面積為0.86，高于改良超聲彈性成像評(píng)分法(0.74)。結(jié)果提示，相比改良超聲彈性成像評(píng)分法，超聲彈性應(yīng)變比是由計(jì)算機(jī)軟件自動(dòng)計(jì)算病變硬度參數(shù)，因此其得出的數(shù)據(jù)較為客觀，有著較好的臨床應(yīng)用前景。不同研究有關(guān)超聲彈性應(yīng)變比診斷臨界值的報(bào)道不盡相同，而本研究以超聲彈性應(yīng)變比2.55作為診斷臨界值是否更為科學(xué)、可信仍未明確，仍需今后進(jìn)一步研究。

綜上所述，改良超聲彈性成像評(píng)分法與超聲彈性應(yīng)變比在鑒別BI-RADS 4類乳腺良惡性病變中均具有重要的指導(dǎo)價(jià)值，但超聲彈性應(yīng)變比可能更加可靠、客觀性較強(qiáng)，對(duì)鑒別BI-RADS 4類乳腺良惡性病變具有良好的診斷價(jià)值。