191例兒童麻疹合并重癥肺炎的流行特征及臨床分析

孫 玲, 崔曉薇, 孫一碩, 周曉強, 溫 嬋

(河北省兒童醫(yī)院醫(yī)務處， 河北 石家莊 050031)

麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，發(fā)病人群以兒童為主[1]。隨著免疫規(guī)劃的實施，麻疹發(fā)病率顯著下降，但麻疹傳播從未阻斷，2016 年以來全球每年報告麻疹病例數(shù)持續(xù)上升，2019 年上半年報告例數(shù)達到 2006 年以來同期最高水平,全球2019年全年報告麻疹病例數(shù)較2018年上升49.3%，麻疹防控形勢仍較嚴峻[2]。我國一直致力于麻疹消除，采取一系列措施，近年來各地麻疹發(fā)病呈現(xiàn)下降趨勢，但仍存在周期性波動,有必要進一步研究其流行特點及趨勢，為麻疹防控提供依據(jù)。肺炎是麻疹患兒最常見并發(fā)癥，麻疹合并重癥肺炎是影響患兒預后也是引起患兒死亡的重要原因[3]，因此對麻疹合并重癥肺炎臨床特征進行分析，對患兒病情進行綜合評估并實施有效的治療措施具有重要意義。本研究對河北省兒童醫(yī)院2011年至2019年住院的191例麻疹合并重癥肺炎病例進行回顧性研究，旨在分析該病的流行及臨床特征，探討疾病治療措施，為該病的防治和臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2011年1月至2019年12月在我院住院治療的兒童麻疹合并重癥肺炎患兒191例。

1.2診斷標準：所有患兒臨床診斷為麻疹，且符合重癥肺炎診斷標準[4]。

1.3采用回顧性方法對191例麻疹合并重癥肺炎病例的流行特征、臨床特征、治療措施、疾病轉(zhuǎn)歸等資料進行分析。

1.4統(tǒng)計分析:采用SPSS22.0軟件統(tǒng)計麻疹合并重癥肺炎病例數(shù)、構(gòu)成比、病死率等指標。

2 結(jié) 果

2.1麻疹合并重癥肺炎患兒流行特征

2.1.1發(fā)病情況：2011年至2019年我院住院部共收治麻疹病例3135例，其中合并重癥肺炎患兒191例，占6.09%，2014年合并重癥肺炎比例最高。見表1。

表1 2011年至2019年麻疹合并重癥肺炎病例占同期住院麻疹患兒比例

2.1.2時間分布：發(fā)病一般集中在每年1～6月份，發(fā)病高峰在3～5月份，共152例，占79.58%，6月份疫情明顯下降。見表2、圖1。

表2 2011年至2019年麻疹合并重癥肺炎患兒發(fā)病時間分布

圖1 2011年至2019年麻疹合并重癥肺炎患兒發(fā)病時間分布

2.1.3發(fā)病人群分布:發(fā)病患兒中男性126例，女性65例，男女之比為1.93:1。發(fā)病年齡主要集中在1.5歲以下嬰幼兒，占90.06%。見表3、圖2。

表3 麻疹合并重癥肺炎年齡分布構(gòu)成比

圖2 麻疹合并重癥肺炎年齡分布構(gòu)成比

2.1.4地區(qū)分布:191例麻疹合并重癥肺炎患者中95.81%來自石家莊周邊地區(qū)，其中148例為轉(zhuǎn)診患兒；石家莊本市患兒7例(4.1%)。農(nóng)村患兒169例(88.48%)，城鎮(zhèn)患兒22例(11.52%)，農(nóng)村和城鎮(zhèn)之比為7.68:1。

2.1.5預防接種:191例患兒中12人接種一次麻疹疫苗，179人未接種麻疹疫苗,其中8月齡以上應按時接種疫苗而未接種人數(shù)為98人。見表4。

表4 麻疹合并重癥肺炎疫苗接種比例

2.2麻疹合并重癥肺炎臨床特征

2.2.1臨床表現(xiàn):191例麻疹合并重癥肺炎患兒中有既往病史者69例(36.12%)，既往病史以反復上呼吸道感染、反復肺炎、喘息、先心病、貧血、早產(chǎn)多見，共53例(27.75%)。所有患兒均有發(fā)熱、皮疹、咳嗽、氣促、三凹征等癥狀，發(fā)熱39℃以上者121例(63.35%)，發(fā)熱在37.5～39℃之間者70例(36.64%)，皮疹典型183例(95.81%)，不典型8例(4.19%)，出現(xiàn)柯氏斑169例(88.48%)，出現(xiàn)聲嘶129例(67.54%)，出現(xiàn)結(jié)膜充血78例(40.84%)，出現(xiàn)畏光流淚88例(46.07%)，出現(xiàn)腹瀉77例(40.31%)。麻疹合并重癥肺炎可合并多臟器損害，其中喉炎、腹瀉、心肌損害、呼吸衰竭、心力衰竭、應激性潰瘍等多見，分別為129例(67.54%)、96例(50.26%)、62例(32.46%)、42例(21.99%)、41例(21.46%)、33例(7.28%)，個別患兒合并ARDS、氣胸、縱膈氣腫、胸腔積液、MODS、休克、腦炎等。

2.2.2輔助檢查外周血白細胞在正常范圍45例(23.56%)，白細胞低于正常27例(14.14%)，白細胞高于正常119例(62.30%)；C反應蛋白異常109例(56.07%)；心肌酶異常167例(87.3%)；肝功異常96例(50.26%)；血糖升高87例(45.55%)；所有患兒均行痰培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性74例，陽性率38.74%，其中大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌等為主要致病菌；X線主要表現(xiàn)為肺紋理增多、斑片狀影，嚴重者出現(xiàn)肺實變、磨玻璃影，氣胸2例，胸腔積液2例，縱隔氣腫2例；CT主要表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)片狀高密度影，小葉間隔增厚、磨玻璃影，胸膜增厚粘連3例，氣胸2例，胸腔積液2例，縱隔氣腫2例。

2.3麻疹合并重癥肺炎治療與轉(zhuǎn)歸

2.3.1治療措施:根據(jù)臨床癥狀體征，對麻疹合并重癥肺炎患兒進行綜合評估，所有患兒入院后均給予吸氧、心電監(jiān)護及血氧飽和度監(jiān)測，給予清熱解毒藥物、祛痰、霧化吸入等治療。及時進行各項輔助檢查，包括血常規(guī)、CRP、血氣分析、血糖、電解質(zhì)、肝腎功、心肌酶、肺部X線、CT等，根據(jù)檢驗檢查結(jié)果實施個體化治療措施。針對感染程度合理應用抗菌藥物，采集患兒痰標本進行病原學檢查及藥敏試驗，致病菌主要為大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯菌等，應用敏感性較高的抗菌藥物，如：三代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、美羅培南，感染嚴重者聯(lián)合用藥，住院期間所有患兒均使用抗菌藥物，使用單一抗菌藥物的患兒107例，聯(lián)合用藥者84例，有效控制了感染進一步加重；對痰培養(yǎng)陰性，感染中毒癥狀較嚴重者，根據(jù)臨床經(jīng)驗合理使用抗菌藥物。嚴密觀察患者呼吸和氧飽和度情況，在出現(xiàn)通氣功能障礙早期給予無創(chuàng)呼吸機治療，如若患兒發(fā)生嚴重低氧血癥或病情進一步惡化，及時給予有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，本研究中191例患兒住院期間均給予CPAP治療，11例患兒病情加重后使用有創(chuàng)呼吸機治療。發(fā)生心力衰竭時聯(lián)合強心、利尿、擴張血管等治療；出現(xiàn)循環(huán)障礙者應用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥；并發(fā)喉炎者、喘息者，給予甲潑尼龍治療；腹瀉嚴重時，補液保持水電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；伴有心肌損害者，營養(yǎng)心肌治療；對病情嚴重者和有既往病史者，給予免疫球蛋白治療，中和病原體、激活補體、增強細胞吞噬功能，提高機體抵抗力。治療期間密切監(jiān)測患兒各項生體征，保持充足的的液體和能量供應，定期進行病原學檢查，及時調(diào)整用藥。

2.3.2護理措施:加強麻疹合并重癥肺炎患兒的護理管理，入院時為患者建立健康檔案，向患兒家長進行健康宣教，避免家長和患兒的緊張焦慮心理，定期對病房進行消毒、通風，做好防護，避免交叉感染。住院期間監(jiān)測患兒生命體征和血氧情況，備好搶救藥物及設備，如出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、休克等癥狀時，及時通知醫(yī)師并配合救治。同時做好住院期間的一般護理，保證營養(yǎng)和水分供給，及時清除眼部分泌物，保持皮膚清潔，避免因抓傷引起皮膚感染；發(fā)熱時，視情況給予物理降溫或藥物降溫，防止發(fā)生熱性驚厥；呼吸衰竭時保持呼吸道暢通，引導患兒采取側(cè)臥位或仰臥位，頭部上身適當抬高，拍背、吸痰、指導正確霧化吸入促進痰液排出；呼吸機輔助呼吸時，及時采血氣標本進行血氣分析，配合醫(yī)生調(diào)整呼吸機參數(shù)；心力衰竭時嚴格控制輸液速度，減輕心臟負荷、做好搶救準備；做好飲食護理，對進食困難者給予鼻飼飲食，本研究105例患兒住院期間給予鼻飼進食，病情好轉(zhuǎn)后，改為經(jīng)口進食，逐漸增加進食量，住院期間要保證清淡飲食和充足營養(yǎng)，。

2.3.3轉(zhuǎn)歸：患者平均住院天數(shù)12d；治愈出院107例(56.02%)，好轉(zhuǎn)出院74例(38.74%)，死亡和放棄治療后死亡10例，其中男性6人，女性4人，男女比例為1.5:1，病死率5.23%。10例死亡病例中6例有既往病史，包括早產(chǎn)、先心病、腦發(fā)育不良、腦癱、反復上呼吸道感染等。死亡患兒均為1歲以下，3～8個月6人，8個月至1歲4人，均由周邊地市轉(zhuǎn)入我院，來我院就診前在當?shù)卦\治時間為7～15d，入院時病情均較重，入院后給予積極救治，4例早期肺部氧合一度有改善，但后期仍存在持續(xù)低氧血癥，死于呼吸衰竭，2例治療后期低氧血癥改善不明顯，家長放棄治療后死亡，3例曾成功糾正低氧血癥，因繼發(fā)感染雙肺呈“白肺”，1例繼發(fā)多臟器功能衰竭。

3 討 論

2006起我國開展一系列以強化預防接種為基礎的消除麻疹工作，麻疹發(fā)病率明顯下降，但從未真正阻斷麻疹傳播。自2012年底全國疫情持續(xù)回升，2014年麻疹病例數(shù)上升明顯，較前一年增長了90.2%，之后出現(xiàn)下降趨勢，2015年、2016年全國報告病例數(shù)分別較前一年下降19.5%和41.4%，2017年和2018年全國麻疹發(fā)病水平延續(xù)了2015年以來的持續(xù)下降趨勢，且連續(xù)實現(xiàn)歷史最低發(fā)病水平[5,6]。2019年中國消除麻疹再次取得實質(zhì)性進展，報告麻疹發(fā)病水平保持了2014年以來的持續(xù)下降趨勢，達到歷史最低水平。本研究結(jié)果顯示：2011年至2019年，我院收治的麻疹合并重癥肺炎患兒呈現(xiàn)波動，2011年至2014年麻疹合并重癥肺炎例數(shù)逐年增多，2014年為高峰，以后逐年下降，2017年、2018年基本一致，2019年為最低，與我院收住院麻疹病例數(shù)變化趨勢一致，也與全國的麻疹流行趨勢相一致。目前我國麻疹發(fā)病已控制在低水平，但各地仍有病例報告，消除麻疹的目標尚未實現(xiàn)，且麻疹流行在不同地區(qū)存在一定的差異性，因此及時分析麻疹合并重癥肺炎的流行特征對于分析麻疹流行趨勢、預測麻疹疫情的嚴重程度和早期采取防控措施具有重要意義。

本研究顯示麻疹合并重癥肺炎多發(fā)于每年1～6月份，高峰為3～5月份，這與國內(nèi)報道基本一致,符合冬春季傳染病高發(fā)特點[7]。提示各醫(yī)療機構(gòu)在高發(fā)期應加強麻疹流行監(jiān)測及重癥病例監(jiān)測，對麻疹合并重癥肺炎病例做好物資、應急救治準備，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，提高搶救成功率。在麻疹合并重癥肺炎病例中以1.5歲以下兒童為主(90.17%)，最小發(fā)病年齡為3個月，無3個月以內(nèi)發(fā)病患兒，考慮與母傳麻疹抗體有關，3個月以后來自母體的抗體逐漸減少，患兒對麻疹出現(xiàn)易感性。有研究表明，引起麻疹流行的主要原因與MCV接種率低和接種不及時有關[8]。也有研究發(fā)現(xiàn)，盡管接種率保持在較高水平，某些年齡組的麻疹免疫效果仍可能減弱，1劑次疫苗免疫后仍患麻疹的病例數(shù)逐年增多[9]。本研究中顯示8個月以上患兒110人，其中未正常接種麻疹疫苗患兒98人，接種1劑次患兒12例，因此及時為適齡兒童接種疫苗，盡早建立免疫屏障是預防關鍵。本研究中發(fā)病以散居兒童為主，農(nóng)村患兒占到88.48%，與有關報道相符[2]，這和農(nóng)村疾病防治知識欠缺、預防接種不及時等有關，因此對農(nóng)村疫情的早發(fā)現(xiàn)、早處置具有重要意義，應將農(nóng)村人口免疫和監(jiān)測工作作為重點工作。

據(jù)統(tǒng)計，我國麻疹年平均報告死亡率為0.0031/10萬，死亡病例中男女比例為1.47∶1，死亡病例中0～1歲所占比例最高[10]。本研究中死亡病例共10例，均為1歲以下患兒，男女比例為1.5∶1，死亡原因與病情和就診時間有關系，死因為呼吸衰竭、ARDS、多臟器功能衰竭。10例患兒均來自周邊地市農(nóng)村，來我院就診前均在當?shù)卦\所和醫(yī)院就診過，6例有既往病史，從發(fā)病到來我院就診平均時間為8d，病情變化快，來院時病情均已較重。這提示應加強對農(nóng)村人口的健康教育，提升基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員對麻疹合并重癥并發(fā)癥的早期識別和救治能力，對小年齡患兒尤其是有基礎病、既往病史的高?；純阂訌姳O(jiān)護，及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，降低死亡率。

重癥肺炎是麻疹常見的嚴重并發(fā)癥之一，也是麻疹常見的死亡原因,麻疹合并重癥肺炎如治療不及時或治療措施不當，直接影響患兒預后，因此對患兒進行綜合評估和針對性治療尤為重要。麻疹病毒侵入上呼吸道后引起呼吸道粘膜損傷，氣道分泌物增多，而嬰幼兒氣道狹窄、血管豐富、纖毛運動功能差，不易清除氣道分泌物，同時細胞免疫和體液免疫受抑制，易合并細菌和其它病原菌感染，發(fā)展為重癥肺炎。本研究中細菌檢出陽性率38.74%,全部為革蘭陰性菌感染，與相關報道一致[11]；多數(shù)患兒(63.35%)以高熱為主，62.30%的患兒白細胞增高，最高可達34.0×109L-1；56.07%的患兒CRP增高，最高可達216mg/L；這些都說明患兒感染嚴重，及早抗感染治療是關鍵。明確病原菌之前需根據(jù)患者以前的感染情況以及院內(nèi)感染病原菌的耐藥情況經(jīng)驗性治療,病原體明確后及時調(diào)整用藥，如治療效果不好，可多次痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗選擇合適的抗菌藥物是治療成功的基礎。麻疹合并肺炎時可累及多系統(tǒng)功能受損,常合并多種嚴重并發(fā)癥，嚴重者出現(xiàn)呼吸衰竭、甚至ARDS等[12]，呼吸衰竭可導致肺部通氣和換氣功能出現(xiàn)障礙，從而引發(fā)組織缺氧、、肺小動脈痙攣、肺動脈高壓，心臟負荷加重，導致心力衰竭，同時其他臟器缺氧導致功能受損，本研究中患兒不同程度合并多系統(tǒng)功能受損，因此使用機械通氣是必不可少的生命支持措施?？上仁褂脽o創(chuàng)機械通氣，維持患者氧合指數(shù)，減少氣管插管性損傷及其并發(fā)癥，但若治療過程中，患者病情進一步惡化、出現(xiàn)頑固性低氧血癥，則應行氣管插管，以改善預后、降低死亡率。

綜上，本研究描述了近年來麻疹合并重癥肺炎的流行和臨床特征，獲得了較為直觀的結(jié)果，包括流行病學分析、臨床表現(xiàn)、治療措施及預后，提示在今后工作中應強化適齡兒童免疫接種，加大農(nóng)村地區(qū)健康教育和監(jiān)測；明確患兒的臨床表現(xiàn)和感染的嚴重程度，及時采取綜合治療和個性化治療相結(jié)合的措施，是麻疹合并重癥肺炎治療的關鍵。