輸尿管軟鏡碎石術(shù)患者手術(shù)前后血清ET-1 PGE2 PGF2α水平變化及意義

段 濤， 冷國雄， 章久武， 沈 洪， 吳 濤， 吳 訓(xùn)

2.皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院泌尿外科， 安徽 皖南 241000)

輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopy lithotripsy,FURL)是臨床上常用于治療泌尿系結(jié)石的一種有效碎石方式，主要是采用輸尿管軟鏡經(jīng)由前尿道上行至腎臟集合系統(tǒng)，并在能量輔助下完成碎石，具有微創(chuàng)、安全等特點 。然而FURL術(shù)后仍可能因感染等因素發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)，若不能及時、有效地得到控制，可引起感染性休克、膿毒血癥等嚴重感染性疾病，甚至死亡[1,2]。研究指出[3]，常規(guī)的預(yù)防性抗生素治療并不能完全有效地預(yù)防SIRS的發(fā)生，因此，有必要尋找敏感度和特異度較高的檢測指標以幫助盡早發(fā)現(xiàn)和診斷FURL術(shù)后SIRS的發(fā)生。內(nèi)皮素-1(Endothelin-1,ET-1)是一種具有強烈血管收縮活性的物質(zhì)，其血清水平可反映出血管內(nèi)皮細胞受細菌內(nèi)毒素刺激嚴重程度，與細菌感染、SIRS等具有密切的聯(lián)系[4]；前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)和前列腺素F2α(prostaglandin F2α,PGF2α)亦是具有血管收縮或舒張活性的物質(zhì)，可促進血管新生、抑制細胞免疫，已被研究證實參與炎癥、癌癥等疾病的病理生理過程[5]。目前，關(guān)于以上三個指標在FURL患者手術(shù)前后血清中的變化及其與SIRS關(guān)系的研究尚未見有文獻報道，基于此，本研究主要探討FURL患者手術(shù)前后血清ET-1、PGE2、PGF2α水平變化及其與術(shù)后SIRS發(fā)生的關(guān)系，以期為臨床SIRS的檢測與預(yù)防提供一些理論參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年2月至2019年12月期間在我院住院治療的268例泌尿系結(jié)石患者作為研究對象，其中男性157例，女性111例，年齡22～65歲，平均年齡(46.32±11.54)歲。納入標準[6]：①結(jié)合泌尿系B超、排泄性尿路造影等影像學(xué)檢查，確診為腎結(jié)石、輸尿管腎盂交界處和(或)輸尿管結(jié)石者；②年齡18～70歲、知情參與本研究者；③具有FURL手術(shù)指征者。排除標準[7]：①備孕期、妊娠期或哺乳期婦女；②合并嚴重心腦血管、全身感染、免疫性疾病者；③臨床資料不完整、同時參與其他研究者；④術(shù)前無泌系感染、腎臟畸形者；④存在原發(fā)或繼發(fā)腎病者。本研究在獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準后進行，其均獲得患者的知情同意。

1.2方法:FURL手術(shù)方法：行輸尿管軟鏡碎石術(shù)，術(shù)前患者均安置F5雙J管對患側(cè)輸尿管進行擴張?；颊呓?jīng)氣管麻醉后取截石位，連接影像系統(tǒng)，并經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，先用硬鏡將雙J管取出，插入斑馬導(dǎo)絲至腎盂并留置，沿著導(dǎo)絲置入軟鏡通道鞘，在直視下進輸尿管軟鏡。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，經(jīng)軟鏡工作通道插入200μm鈥激光光纖，對準并以“蠶食”式擊碎結(jié)石至直徑2mm以下，殘留的較大結(jié)石碎塊利用網(wǎng)籃取出，退出輸尿管軟鏡，留置雙J管至術(shù)后4～6周，手術(shù)完成。術(shù)后常規(guī)予以積極的抗生素治療以預(yù)防感染，2周后檢查有無結(jié)石殘留。本研究所有患者的FURL術(shù)均由同組手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行操作，術(shù)中盡量動作輕柔，避免造成患者不必要的損傷，增加感染或出血風(fēng)險。

1.3觀察指標

1.3.1一般資料收集:查閱患者病歷，記錄并收集患者的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index,BMI)、合并基礎(chǔ)疾病、結(jié)石情況、手術(shù)情況等。

1.3.2SIRS診斷標準:①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min。③呼吸>20次/min或動脈血氣分析示PaCO2<4.27kpa；④外周血白細胞計數(shù)>12×109或<4×109L-1，或血常規(guī)檢查提示未成熟粒細胞>10%。符合以上2項或2項以上即可診斷為SIRS。

1.3.3血清檢查:分別在患者術(shù)前1d及術(shù)后1d采集肘靜脈血，經(jīng)離心后取上清液凍存送檢，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患者血清ET-1、PGE2、PGF2α水平，檢測方法均嚴格按照試劑盒(武漢博士德生物工程有限公司)說明書進行，由專業(yè)實驗室人員進行檢測。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后SIRS發(fā)生情況:術(shù)后1周內(nèi)，有24例患者出現(xiàn)SIRS，發(fā)生率為8.96%，為SIRS組；244例患者未出現(xiàn)SIRS，為無SIRS組。SIRS組發(fā)生時間為術(shù)后7～36h，平均(17.56±6.48)h。

2.2兩組患者手術(shù)前后血清中ET-1、PGE2、PGF2α水平比較:結(jié)果顯示，SIRS組和無SIRS組患者術(shù)后血清ET-1、PGE2、PGF2α水平均高于術(shù)前(P<0.05)；且SIRS組手術(shù)前后血清ET-1、PGE2、PGF2α水平差值均高于無SIRS組(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組手術(shù)前后血清ET-1 PGE2 PGF2α水平比較

2.3ROC曲線分析血清ET-1、PGE2、PGF2α水平對SIRS的預(yù)測價值:ROC曲線分析結(jié)果顯示，患者術(shù)后血清中ET-1、PGE2、PGF2α水平預(yù)測SIRS的ROC曲線下面積分別為0.737、0.726和0.720，均低于以上三項指標聯(lián)合預(yù)測SIRS的ROC曲線下面積0.858(Z=3.118、2.650、2.763，P<0.05)；且血清ET-1、PGE2、PGF2α水平預(yù)測SIRS時的截斷值分別為：81.33ng/L、254.23pg/mL和117.56ng/mL，詳見圖1，表2。

圖1 術(shù)后血清ET-1、PGE2、PGF2α水平預(yù)測SIRS的ROC曲線

表2 各種檢測指標預(yù)測SIRS的ROC曲線分析

2.4FURL患者發(fā)生SIRS的單因素分析:兩組患者在年齡、BMI、結(jié)石部位、結(jié)石最大直徑和泌尿系手術(shù)史方面比較無明顯差異(P>0.05)，SIRS組與無SIRS組在性別、合并糖尿病、手術(shù)時間、術(shù)后ET-1水平、術(shù)后PGE2水平、術(shù)后PGF2α水平和尿路感染方面存在明顯差異(P<0.05)，詳見表3。

表3 影響FURL患者發(fā)生SIRS的單因素分析n(%)

2.5影響FURL患者發(fā)生SIRS的多因素Logisitic回歸分析:以是否發(fā)生SIRS作為因變量，將年齡、性別、合并糖尿病、手術(shù)時間、術(shù)后ET-1水平、術(shù)后PGE2水平、術(shù)后PGF2α水平和尿路感染等因素作為自變量，并進行賦值，年齡(<60歲=0，≥60歲=1)、性別(男=0，女=1)、合并糖尿病(無=0，有=1)、手術(shù)時間(<120min=0，≥120min=1)、術(shù)后ET-1水平(<81.33ng/L=0，≥81.33ng/L=1)、術(shù)后PGE2水平(<254.23pg/mL=0，≥254.23pg/mL=1)、術(shù)后PGF2α水平(<117.56ng/mL=0，≥117.56ng/mL=1)、尿路感染(無=0，有=1)，并將其納入Logisitic回歸模型中，結(jié)果顯示手術(shù)時間≥120min、尿路感染、術(shù)后ET-1水平≥81.33ng/L、術(shù)后PGE2水平≥254.23pg/mL和術(shù)后PGF2α水平≥117.56ng/mL是FURL患者發(fā)生SIRS的獨立預(yù)測因素，詳見表4。

表4 影響SIRS發(fā)生的多因素Logisitic回歸分析

3 討 論

目前，F(xiàn)URL因具有療效肯定、手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等特點，已被廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石的治療中。但FURL患者術(shù)后仍存在10～40%的SIRS發(fā)生率[8]，本研究中268例行FURL患者術(shù)后SIRS發(fā)生率為8.96%，與周軍等[9]報道的8.45%較為接近，均低于10%，可能與手術(shù)操作醫(yī)師術(shù)中的謹慎操作和術(shù)后積極預(yù)防感染有關(guān)。SIRS屬于FURL術(shù)后較為嚴重的并發(fā)癥，若不能得到有效控制，可能進一步引發(fā)重癥膿毒血癥、全身多器官衰竭等，嚴重危及患者生命。因此，F(xiàn)URL術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防SIRS的發(fā)生對于患者術(shù)后身體康復(fù)具有重要的臨床意義。

ET-1、PGF2α均具有縮血管活性，PGE2則具有促進局部血管擴張的作用，三者與FURL患者術(shù)后感染及炎癥反應(yīng)情況具有重要聯(lián)系。本研究中SIRS組和無SIRS組患者術(shù)后血清ET-1、PGE2、PGF2α水平均高于術(shù)前；且SIRS組手術(shù)前后血清ET-1、PGE2、PGF2α水平差值均高于無SIRS組，可見FURL患者術(shù)后血清ET-1、PGE2、PGF2α水平均出現(xiàn)升高，且在并發(fā)SIRS患者血清中呈較高表達。由于泌尿系結(jié)石中往往藏匿有較多的細菌，結(jié)石越大藏匿的細菌越多，在FURL碎石操作過程中由于液體灌注壓力和結(jié)石被粉碎可使結(jié)石中的大量細菌和內(nèi)毒素被釋放進入血液，刺激血管內(nèi)皮細胞，引起血清ET-1、PGE2、PGF2α水平上升[10]。并發(fā)SIRS患者由于感染情況嚴重，機體炎癥反應(yīng)較大，因而術(shù)后血清ET-1、PGE2、PGF2α水平要比無SIRS組高。王勇等[11]在研究中亦發(fā)現(xiàn)急性結(jié)石性膽管炎梗阻較為嚴重時可引起血清ET-1明顯升高，經(jīng)手術(shù)解除梗阻后可降低血清ET-1水平，改善機體炎癥反應(yīng)。

本研究結(jié)果還顯示，手術(shù)時間≥120min、尿路感染、術(shù)后ET-1水平≥81.33ng/L、術(shù)后PGE2水平≥254.23pg/mL和術(shù)后PGF2α水平≥117.56ng/mL是FURL患者發(fā)生SIRS的獨立預(yù)測因素，其中手術(shù)時間對FURL術(shù)后SIRS的影響主要在于：隨著手術(shù)操作時間的延長，一方面輸尿管軟鏡可破壞尿路上皮的完整性，更容易發(fā)生感染；另一方面，手術(shù)時間延長也會增加患者的灌注液吸收量和出血量，增加SIRS的發(fā)生風(fēng)險[12]。ET-1是一種有內(nèi)皮細胞分泌的強烈縮血管物質(zhì)，在FURL術(shù)中結(jié)石粉碎和高壓灌注下，結(jié)石中藏匿的大量細菌和內(nèi)毒素被釋放入血液，由于血管內(nèi)皮細胞對內(nèi)毒素的刺激比較敏感，因此可出現(xiàn)血清ET-1水平上升，并引起嚴重的內(nèi)毒素血癥和感染，導(dǎo)致SIRS的發(fā)生。當(dāng)FURL患者術(shù)后ET-1≥81.33ng/L時提示血清ET-1濃度較高，患者發(fā)生SIRS的可能性較高。PGE2是能誘發(fā)炎癥、促進局部血管擴張，毛細血管通透性增加，引起紅、腫、痛、熱等癥狀的物質(zhì)，與PGF2α可產(chǎn)生協(xié)同作用引起血管擴張和促進水腫發(fā)生。FURL患者術(shù)后PGE2、PGF2α水平較高時，能通過誘發(fā)各種炎癥細胞釋放大量炎癥介質(zhì)而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致大量細菌和細菌毒素釋放入血，引起SIRS。因此，F(xiàn)URL術(shù)后患者血清ET-1、PGE2、PGF2α水平與SIRS的發(fā)生存在密切聯(lián)系，臨床上術(shù)后可通過檢測三者血清水平盡早發(fā)現(xiàn)和篩查SIRS發(fā)生的高風(fēng)險人群，及早予以干預(yù)和預(yù)防，以減少術(shù)后感染和嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。值得注意的是，F(xiàn)URL術(shù)后發(fā)生SIRS與手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)操作經(jīng)驗是否熟練等認為因素具有重要聯(lián)系，術(shù)中操作者操作經(jīng)驗不足或操作不當(dāng)?shù)瓤赡軙黾邮中g(shù)時間和術(shù)中感染的風(fēng)險。因而本研究的FURL術(shù)操作均確保為同組手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行操作，盡量避免了醫(yī)師操作經(jīng)驗不足等人為因素的影響。臨床上醫(yī)師在進行碎石手術(shù)操作使，應(yīng)盡量動作輕柔，避免造成患者不必要的損傷，增加感染或出血風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，血清中ET-1、PGE2、PGF2α水平聯(lián)合預(yù)測SIRS的ROC曲線下面積高于以上三個指標單獨預(yù)測SIRS的ROC曲線下面積，表明三個指標聯(lián)合檢測對于預(yù)測SIRS的應(yīng)用價值更高，可用于臨床上FURL術(shù)后并發(fā)SIRS的早期篩查和預(yù)測，并有助于盡早采取措施以促進患者FURL術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，F(xiàn)URL患者血清ET-1、PGE2、PGF2α水平在手術(shù)后均出現(xiàn)升高，且在合并SIRS患者血清中呈較高表達，血清三項指標聯(lián)合檢測對于臨床上預(yù)測FURL患者術(shù)后有無SIRS的發(fā)生具有較好的應(yīng)用價值。