羊膜移植與自體結(jié)膜移植對翼狀胬肉手術(shù)患者視覺質(zhì)量角膜屈光及淚膜功能的影響

黃麗娟， 林雪松

(寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院眼科， 福建 寧德 352100)

翼狀胬肉為眼科常見多發(fā)病，系由外部刺激所致眼部慢性炎癥性疾病，發(fā)病與遺傳因素和環(huán)境因素相關(guān)，紫外線照射是引發(fā)其患病率高的主要原因，據(jù)統(tǒng)計40歲以上人群翼狀胬肉發(fā)病率約為13.4%[1]。診治不及時胬肉將逐漸增大，嚴重者甚至覆蓋瞳孔區(qū)，對患者眼球運動、角膜散光產(chǎn)生嚴重影響，最終引發(fā)患者視力降低。目前外科手術(shù)切除仍被視為翼狀胬肉的主要治療手段，但術(shù)后易引起角膜創(chuàng)面出現(xiàn)瘢痕，影響患者視力的恢復，并且術(shù)后患者復發(fā)風險高[2]。羊膜移植與自體結(jié)膜移植術(shù)是近年來應用于眼科疾病的一種新型方法，羊膜具備抗原性低、推動眼表上皮細胞化、減輕炎性反應和抑制纖維組織慢性炎癥及新生毛細血管產(chǎn)生等作用，羊膜移植在翼狀胬肉輔助治療中有積極作用。自體結(jié)膜移植術(shù)是指將自體結(jié)膜移植的一種手術(shù)，其可有效改善患者眼視力[3]。但目前關(guān)于羊膜移植與自體結(jié)膜移植對翼狀胬肉手術(shù)患者視覺質(zhì)量、角膜屈光及淚膜功能影響的研究尚處于初步探索階段，基于此，本文旨在探究羊膜移植與自體結(jié)膜移植對翼狀胬肉手術(shù)患者視覺質(zhì)量、角膜屈光及淚膜功能的影響，旨在為翼狀胬肉手術(shù)患者有效治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料:前瞻性研究，收集2018年6月至2019年11月醫(yī)院收治的220例翼狀胬肉手術(shù)患者為對象。①納入標準：符合《中華眼科學》[4]有關(guān)翼狀胬肉診斷標準，經(jīng)裂隙燈檢查確診，癥見刺激感、眼紅、視力降低等，瞼裂部結(jié)膜肥厚、增生、侵入角膜，呈三角形；初診翼狀胬肉；獲得患者知情同意書。②排除標準：眼表手術(shù)史；角膜炎、角膜變性及干眼癥等；合并重度肝、腎等重要臟器功能障礙；處于妊娠期或哺乳期女性；合并炎癥性疾病。110例患者按隨機數(shù)字表法產(chǎn)生隨機數(shù)列，并編號為0～110號，同時簡單隨機分為對照組110例122眼、實驗組110例124眼。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2研究方法:兩組患者入院后均接受眼部檢查，包含裸眼視力檢查、矯正視力檢查、裂隙燈檢查、結(jié)膜和角膜等，常規(guī)沖洗患眼淚道和結(jié)膜囊，術(shù)前1天均預防性應用妥布霉素地塞米松滴眼液，2h/次。均行胬肉切除，患眼常規(guī)消毒、鋪巾后，表面麻醉三次后，放置開瞼器，于患者胬肉頸部及體部球結(jié)膜下注射0.5mL 2%鹽酸利多卡因注射液。顯微剪將胬肉體部球結(jié)膜和其下胬肉組織剪斷，顯微齒鑷將角膜面的胬肉組織撕除，必要時將殘留的胬肉組織刮除，確保角膜上皮面光滑且平整。顯微剪將球結(jié)膜和其下增生胬肉組織直至半月皺襞處進行分離，對胬肉組織和其下的鞏膜面進行鈍性分離，顯微剪將增生的胬肉組織剪除，剪除過程中切勿損傷內(nèi)直肌和淚阜。應用燒灼器對鞏膜暴露區(qū)進行燒灼止血。①實驗組：胬肉切除后，為患者行自體結(jié)膜移植治療，于患者顳上方結(jié)膜下注射0.3mL 2%利多卡因注射液進行局麻，確保結(jié)膜與其下筋膜組織完全分離，取與鞏膜裸露區(qū)大小相對應的薄結(jié)膜瓣，結(jié)膜瓣上皮面移植于鞏膜裸露區(qū)，結(jié)膜瓣角膜緣對應鞏膜暴露區(qū)角膜緣，采用10-0鏟針縫線將結(jié)膜瓣四角固定于淺層鞏膜上，余下部分結(jié)膜組織則酌情間斷的縫合。手術(shù)結(jié)束后結(jié)膜囊處涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，最后行加壓包扎。②對照組：胬肉切除后，取生物羊膜(廠家：江西瑞濟公司生產(chǎn)，大小為10mm×15mm)，使其浸泡于25～30℃生理鹽水中15min，生物羊膜覆蓋于鞏膜裸露區(qū)和角膜面上緣，凸面往上，待生物羊膜組織修剪后，確保其與鞏膜暴露區(qū)、角膜創(chuàng)面大小相當，應用10-0鏟針縫線將羊膜四角縫合同時固定在淺層鞏膜上。手術(shù)結(jié)束后結(jié)膜囊涂抹妥布霉素地塞米松眼膏同時加壓包扎。

1.3觀察指標:①兩組療效和復發(fā)情況比較，治療結(jié)束后半年隨訪兩組療效，治愈：結(jié)膜無明顯的充血，角膜面光滑且平整，沒有血管覆蓋和胬肉的生長，角膜創(chuàng)面修復良好；有效：結(jié)膜輕微充血，角膜面輕微血管覆蓋，胬肉較少見，角膜創(chuàng)面修復尚可；無效：治療后未達到治愈、顯效標準或加重；總有效率=(治愈+有效)/總例數(shù)×100%。復發(fā)：治療結(jié)局為有效的患者治療結(jié)束后6個月復發(fā)情況，來院復診提示結(jié)膜充血明顯，局部增厚、存在沿角膜方向爬行趨勢，角膜原創(chuàng)面存在血管覆蓋和胬肉生長即被定義為復發(fā)。②兩組視覺質(zhì)量參數(shù)比較，應用雙通道技術(shù)OQASTMⅡ系統(tǒng)評估患者治療前后的視覺質(zhì)量，其中調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(MTF)越高，高空間頻率預示較好視力或精細視覺。斯特列爾比(SR)，SR值越高則越接近無像差光學系統(tǒng)?？陀^散射指數(shù)(OSI)，其計算方法為圖像12～20弧分范圍內(nèi)環(huán)形區(qū)域與中央峰值1弧分半徑圓形區(qū)域內(nèi)光強度比值來表示，量化評價屈光介質(zhì)混濁所致的眼球散射變化。而TF-OSI=淚膜分析系統(tǒng)總OSI值-基礎(chǔ)OSI后的所得值的平均值。③兩組角膜屈光度、淚膜功能比較，兩組患者治療前后采用角膜曲率儀檢測角膜屈光度；采用淚膜破裂時間(break-up test，BUT)、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(SIT)評估淚膜功能，BUT<10s為淚膜不穩(wěn)定，BUT>10s為淚膜穩(wěn)定，SIT試驗淚液分泌正常范圍為2～5mm/ min，<2mm/min 為淚液分泌減少。④兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，統(tǒng)計患者術(shù)后6個月兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包含眼部刺激癥狀、鞏膜溶解軟化及鞏膜壞死等發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較:實驗組總有效率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，復發(fā)率略低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較n(%)

2.2兩組視覺質(zhì)量參數(shù)比較:治療前、治療后一個月、治療后3個月兩組視覺質(zhì)量參數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后一個月、3個月MTF、SR、TF-OSI與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后一個月、3個月實驗組MTF、SR明顯高于對照組，TF-OSI明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組視覺質(zhì)量參數(shù)比較

2.3兩組角膜屈光度、淚膜功能比較:治療前、治療后一個月、治療后3個月兩組角膜屈光度、SIT、BUT比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后一個月、3個月角膜屈光度、SIT、BUT與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療后一個月、3個月實驗組SIT、BUT明顯高于對照組，角膜屈光度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組角膜屈光度淚膜功能比較

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較:實驗組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組略低，但差異比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

3 討 論

翼狀胬肉為眼科常見眼病，外科翼狀胬肉切除術(shù)是其主要治療手段，翼狀胬肉切除術(shù)操作簡單，其可有效切除翼狀胬肉組織，術(shù)區(qū)結(jié)膜平復無充血，此外患者術(shù)后角膜創(chuàng)面上皮覆蓋良好、結(jié)膜切口愈合良好[5]；但有研究發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉切除術(shù)后可致眼表上皮機械性損傷、組織水腫及炎癥反應，影響患者的淚膜水化黏蛋白層，繼而對眼表面上皮黏附功能產(chǎn)生影響，最終影響患者淚膜的穩(wěn)定性，易增加術(shù)后干眼癥發(fā)生風險[6]。研究表明單純胬肉切除術(shù)術(shù)后患者的復發(fā)率較高，分析原因有術(shù)后炎癥反應激活了殘存的纖維細胞及血管組織，引起細胞外基質(zhì)蛋白的沉積，導致纖維組織、新生血管的增生[7]。近年來隨著現(xiàn)代外科技術(shù)快速發(fā)展，越來越多學者日益重視患者術(shù)后的主觀感受，翼狀胬肉切除術(shù)聯(lián)合移植術(shù)成為翼狀胬肉患者新型治療方案。羊膜屬于人體重要的基底膜，常作為結(jié)膜修復材料，近年來羊膜移植在治療眼表疾病方面有著長足的發(fā)展，羊膜已被視為重建眼表的理想生物材料，不僅可用于眼表外傷的治療，且常被用于翼狀胬肉的治療，羊膜作為創(chuàng)面愈合的支架，創(chuàng)面在羊膜表面進行愈合修復角膜創(chuàng)面，避免穿孔，可望獲得無或少新生血管的愈合的眼表，或獲得指數(shù)視力，此外，羊膜還可發(fā)揮抗纖維化、抗新生血管形成及抗感染等的作用，常用于復發(fā)或大的翼狀胬肉切除后患者中[8]。但大多數(shù)醫(yī)院中羊膜主要是來自產(chǎn)科提供的胎盤，采用自行剝離、低溫保存，或者臨時剝制、臨時使用的方法，存在不少問題。翼狀胬肉屬于結(jié)膜下組織的一種病變，手術(shù)切除后增殖及復發(fā)風險高，而有研究指出采用自體結(jié)膜移植術(shù)可降低患者術(shù)后復發(fā)的風險[9]。而進一步明確羊膜移植與自體結(jié)膜移植對翼狀胬肉手術(shù)患者視覺質(zhì)量、角膜屈光及淚膜功能的影響差異，有望為翼狀胬肉的合理治療方案的制定提供參考。

本研究表明兩組治療后總有效率比較差異不明顯，提示羊膜移植與自體結(jié)膜移植對翼狀胬肉手術(shù)患者的臨床效果相當。MTF反映眼睛對光學系統(tǒng)的分辨能力，代表人眼可探測到的最大空間頻率，其中低空間頻率類似于較低視力或大體視覺，而高空間頻率則預示較高視力或精細視覺；SR常反映視覺質(zhì)量的綜合值，其中SR值越高表示患者視覺質(zhì)量越高，F(xiàn)-OSI同樣預示患者視覺質(zhì)量，F(xiàn)-OSI越低表明患者視覺質(zhì)量越高[10]，本結(jié)果顯示治療后實驗組治療后MTF、SR和SIT、BUT明顯高于對照組，TF-OSI、角膜屈光度顯著低于對照組，初步提示自體結(jié)膜移植應用于翼狀胬肉手術(shù)患者中可更有效提高患者的視覺質(zhì)量及角膜屈光度和淚膜功能的改善。分析原因有：自體結(jié)膜移植過程中主要采用自體的角膜緣組織，重建患者的眼部角膜緣，為術(shù)區(qū)提供正常的角膜緣干細胞，對促進患者眼表微環(huán)境修復以及纖維組織、血管增生的抑制有積極意義，故而更利于患者視覺功能和淚膜功能的恢復[11]。盡管羊膜移植可減輕機體炎癥反應，促進術(shù)區(qū)鞏膜創(chuàng)面的修復，并抑制瘢痕的形成，對阻止纖維組織和血管增生有積極意義，但生物羊膜較難重建角膜緣，而缺乏健康的角膜緣干細胞，眼部的角膜上皮移行及生長修復將延緩，此外羊膜組織易被融解，一旦融解吸吸收后眼部的屏障作用會減弱，繼而為纖維組織和血管增生提供了便利，故而自體結(jié)膜移植相較羊膜移植在翼狀胬肉手術(shù)患者應用中更具優(yōu)勢，且前者術(shù)后復發(fā)風險相對較低。

綜上所述，自體結(jié)膜移植應用于翼狀胬肉手術(shù)患者在提高患者視覺質(zhì)量、改善角膜屈光和淚膜功能方面的積極作用較羊膜移植更為明顯，前者或可作為翼狀胬肉患者一種有效治療手段。