改進(jìn)的三維心腔內(nèi)超聲指引下零射線房間隔定位穿刺法*

李鼎 苑翠珍 周旭 楊丹丹 隗祎 王龍 段江波 何金山 李學(xué)斌 昃峰

三維心腔內(nèi)超聲(ICE)指引下無(wú)射線心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)消融術(shù)在臨床應(yīng)用日益廣泛[1],但有報(bào)道ICE指引下房顫消融僅約70%可實(shí)現(xiàn)零射線[2],而X線曝光主要是由于無(wú)射線房間隔穿刺失敗所致。目前ICE指引下無(wú)射線房間隔穿刺方法需要間斷調(diào)整超聲扇面追蹤房間隔穿刺針鞘從上腔靜脈中滑落至卵圓窩以及其后的穿刺過(guò)程(ICE扇面追蹤法)[3],此方法操作中超聲扇面不易控制,在追蹤穿刺針鞘過(guò)程中初學(xué)者操作失敗率較高,學(xué)習(xí)此技術(shù)周期較長(zhǎng)[4]。房顫消融時(shí)希望在卵圓窩略靠下靠后位置穿刺,以利于其后消融導(dǎo)管操作。但目前無(wú)論X線下指引穿刺還是ICE扇面追蹤法都無(wú)法實(shí)現(xiàn)卵圓窩上的定位穿刺。我中心改進(jìn)了的ICE指引下無(wú)射線房間隔定位穿刺方法,以降低學(xué)習(xí)難度并實(shí)現(xiàn)房間隔定位穿刺。本研究擬評(píng)估改進(jìn)法的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本研究為單中心非對(duì)照觀察性研究。所有入選患者均為18～80歲之間符合房顫射頻消融適應(yīng)證者,并排除以下情況：左心耳血栓；左房前后徑大于50 mm；心臟結(jié)構(gòu)性疾病如房間隔封堵術(shù)后、嚴(yán)重的瓣膜疾病、法樂(lè)氏四聯(lián)癥等；以及其他不適合消融的情況：如發(fā)熱、嚴(yán)重心力衰竭、晚期腫瘤等。房顫消融術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中流程與術(shù)后隨訪過(guò)程詳見(jiàn)文獻(xiàn)[1]。

1.2 改進(jìn)的ICE指引下房間隔定位穿刺方法 ①經(jīng)右股靜脈將ICE導(dǎo)管送入右房中部,左房短軸切面構(gòu)建冠狀竇口、卵圓窩、肺靜脈、食道以及部分左房,當(dāng)扇面經(jīng)卵圓窩指向左側(cè)肺靜脈長(zhǎng)軸中部時(shí),選擇此扇面上卵圓窩中下部為穿刺點(diǎn),在超聲扇面和三維模型上進(jìn)行標(biāo)記,并在左房模型上確認(rèn)此點(diǎn)比右下肺靜脈(RIPV)開(kāi)口的前下緣低并有足夠距離以便于消融導(dǎo)管操作(圖1)；②調(diào)節(jié)ICE導(dǎo)管至上腔靜脈(SVC)扇面,顯示其內(nèi)的長(zhǎng)鋼絲,沿鋼絲送入Sch Wartz L1長(zhǎng)鞘,經(jīng)長(zhǎng)鞘送入消融導(dǎo)管構(gòu)建右房、上腔靜脈、房間隔以及冠狀靜脈竇三維矩陣,以便三維系統(tǒng)中顯示普通冠狀竇電極并在房間隔穿刺后將其送入冠狀竇中；③超聲SVC扇面上確認(rèn)SVC根部,消融導(dǎo)管根據(jù)右前斜位、左前斜位的右房三維模型,在SVC根部間隔面靠前部位取點(diǎn)做為穿刺針起點(diǎn)(圖2A),并將長(zhǎng)鞘導(dǎo)引至起點(diǎn)后撤出大頭,送入穿刺鞘擴(kuò)張管和穿刺針；在構(gòu)建的三維模型足位(INF位)確認(rèn)上腔起點(diǎn)與卵圓窩穿刺點(diǎn)角度方向,作為穿刺針鞘由上腔起始處下拉的角度(圖2B)。將ICE扇面調(diào)整至卵圓窩取點(diǎn)時(shí)的扇面(指向左肺靜脈并可顯示出取的tag點(diǎn))；以上述角度后撤使針鞘出現(xiàn)在卵圓窩超聲扇面中,超聲直視下看到擴(kuò)張管在卵圓窩處頂出帳篷征時(shí)穿刺(圖2C),帳篷征消失并看到針尖進(jìn)入左房,抽回血后推水,看到左房?jī)?nèi)水泡影后依次推入擴(kuò)張管和房間隔穿刺鞘,或沿穿刺針稍推進(jìn)擴(kuò)張管進(jìn)左房后撤針?biāo)腿雽?dǎo)絲進(jìn)入左上肺靜脈后沿導(dǎo)絲送入房間隔穿刺鞘。超聲上面上看到卵圓窩處鞘的雙軌征處劃線標(biāo)記即為穿刺鞘實(shí)際通過(guò)卵圓窩的位置(圖3),在左房模型上測(cè)量此位置與預(yù)設(shè)穿刺點(diǎn)的距離。

圖2 確定穿刺針鞘起點(diǎn)后ICE直視下穿刺

圖3 患者卵圓窩穿刺預(yù)設(shè)與實(shí)際通過(guò)位置

1.3 研究終點(diǎn) ①房間隔穿刺成功率：穿刺3次未成功(更換術(shù)者穿刺或改為X線結(jié)合ICE行房間隔穿刺)或穿刺過(guò)程中使用X線曝光者均定義為穿刺失?。虎诖┐涛恢茫捍┐糖试诼褕A窩實(shí)際通過(guò)部位與預(yù)設(shè)位點(diǎn)之間距離在5 mm之內(nèi)者的比例；③穿刺時(shí)間：穿刺裝置從上腔靜脈回撤開(kāi)始到鞘管進(jìn)入左房后應(yīng)用肝素鹽水沖洗鞘管時(shí)所用時(shí)間；④安全性：統(tǒng)計(jì)與房間隔穿刺相關(guān)的并發(fā)癥,包括心包壓塞、主動(dòng)脈穿孔、腦卒中或一過(guò)性腦缺血(TIA)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSSl7.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差對(duì)連續(xù)性變量資料進(jìn)行描述,用n(%)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料 本研究共入選2020年9月至12月間于我院使用改進(jìn)的ICE指引下房間隔穿刺法患者共30例,其中男性20例(66.7%),房顫25例(83%),心房撲動(dòng)5例。年齡(65.8±9.4)歲,左房前后徑(39±4.8)mm。

2.2 房間隔穿刺 ①穿刺成功率：26例患者第一針穿刺成功,3例患者第二針穿刺成功(1例患者穿刺針鞘下滑進(jìn)入卵圓窩后穿刺時(shí)反復(fù)上滑,撤出重新給穿刺針?biāo)軓澓蟠┐坛晒Γ?例卵圓窩處增厚,穿刺2次成功；1例患者穿刺成功后,推送房間隔穿刺鞘未進(jìn)入左房而重新穿刺)。1例患者明顯房間隔膨出瘤,房間隔穿刺針穿入左房后,推送擴(kuò)張管通過(guò),撤出針交換長(zhǎng)鋼絲進(jìn)入左上肺靜脈后,推送鞘管,超聲扇面上卵圓窩處帳篷征持續(xù)不消失,為確認(rèn)房間隔鞘是否進(jìn)入左房,X線透視見(jiàn)鞘已在左上肺靜脈口,曝光時(shí)間3 s；②穿刺點(diǎn)通過(guò)卵圓窩位置：上腔根部穿刺起點(diǎn)距離卵圓窩穿刺預(yù)設(shè)點(diǎn)距離(42.1±5.2)mm,穿刺鞘實(shí)際通過(guò)卵圓窩部位與預(yù)設(shè)部位距離5 mm以內(nèi)者25例(83%),穿刺位點(diǎn)均位于RIPV下緣下方或與之平齊,距離RIPV開(kāi)口前下方(21.5±4.3)mm；③穿刺時(shí)間(3.3±1.2)min,其中29例患者時(shí)間在1.5～4 min左右,行X線透視患者穿刺總時(shí)間8 min左右；④穿刺并發(fā)癥：30例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重房間隔穿刺相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

本研究顯示此改進(jìn)后的方法行房間隔穿刺時(shí),成功率較高并且安全有效,可實(shí)現(xiàn)在卵圓窩處的相對(duì)較精準(zhǔn)的定位穿刺。

目前臨床使用ICE指引下無(wú)射線房間隔穿刺有以下3種方法：包括ICE扇面追蹤法、大頭導(dǎo)引可控彎鞘至卵圓窩的方法[5]以及ICE結(jié)合T3D的方法[6]。

ICE扇面追蹤法行房間隔穿刺目前臨床采用較多,但其學(xué)習(xí)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中不易控制的因素較多：術(shù)者在將針鞘送入上腔靜脈后,在將針鞘的下拉過(guò)程時(shí),超聲扇面在追蹤此過(guò)程時(shí)需要術(shù)者自己或助手協(xié)助間斷調(diào)整扇面以追蹤針鞘的軌跡(包括調(diào)整R彎、回撤超聲導(dǎo)管、順轉(zhuǎn)導(dǎo)管等),在此調(diào)整扇面過(guò)程中易于出現(xiàn)扇面移位的情況,術(shù)者或助手的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。ICE結(jié)合T3D方法需用導(dǎo)管將右房與卵圓窩仔細(xì)建模并將穿刺針在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)上顯影,其后在ICE指引下穿刺[6],本文的改進(jìn)方法并未增加手術(shù)耗材和手術(shù)時(shí)間。有學(xué)者報(bào)道使用在ICE指引下大頭將可控彎鞘導(dǎo)引至卵圓窩的穿刺方法[5]。但術(shù)中同時(shí)使用ICE和可控彎鞘費(fèi)用較高,且可控彎鞘中使用的房間隔穿刺針長(zhǎng)達(dá)近1米,多數(shù)術(shù)者并不習(xí)慣。此方法目前在臨床應(yīng)用相對(duì)不多。而使用本改進(jìn)后的方法進(jìn)行房間隔穿刺時(shí)通過(guò)超聲與消融導(dǎo)管簡(jiǎn)單構(gòu)建上腔靜脈與右房后,將超聲導(dǎo)管調(diào)整至預(yù)設(shè)穿刺點(diǎn)扇面,使用消融導(dǎo)管將穿刺鞘導(dǎo)引到上腔靜脈根部間隔面。此部位距離卵圓窩所選擇穿刺點(diǎn)距離在3～5 cm之間,稍下拉針鞘即可進(jìn)入卵圓窩并出現(xiàn)在超聲扇面中,與以往穿刺方法相比無(wú)需調(diào)整扇面追蹤針鞘,使初學(xué)者更易于掌握。

房間隔穿刺鞘理想的穿刺位點(diǎn)在卵圓窩相對(duì)靠下較靠后的位置,這樣便于導(dǎo)管對(duì)左房后壁和右下肺靜脈前下緣的消融。但目前ICE扇面追蹤法穿刺時(shí)可以分辨穿刺位點(diǎn)在卵圓窩的高低,但并不能分辨出穿刺點(diǎn)是靠前還是靠后,根據(jù)超聲扇面看到的遠(yuǎn)端左房結(jié)構(gòu)并不能準(zhǔn)確判斷出針鞘通過(guò)卵圓窩是偏前偏后(圖4)。本方法在超聲重建卵圓窩后并結(jié)合超聲扇面朝向左肺靜脈長(zhǎng)軸中部時(shí),所展示的卵圓窩上選擇較靠下的部位作為預(yù)設(shè)穿刺位點(diǎn),并確認(rèn)此穿刺部位較右下肺靜脈下緣低且距離右下肺靜脈開(kāi)口有一定距離(圖5),以方便其后消融導(dǎo)管的操作。在三維模型上可以看到起點(diǎn)和卵圓窩預(yù)設(shè)穿刺點(diǎn)的角度關(guān)系,以此角度下拉針鞘。將超聲扇面固定在左房短軸指向左肺靜脈扇面,在扇面上同時(shí)看到預(yù)設(shè)的tag點(diǎn)以及進(jìn)入卵圓窩的針鞘,即可將針鞘調(diào)整至tag點(diǎn)高度進(jìn)行穿刺。此預(yù)設(shè)穿刺位點(diǎn)的方法簡(jiǎn)便易行可確保穿刺位點(diǎn)不過(guò)于靠前靠上。

圖4 超聲扇面遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)判斷卵圓窩上穿刺位置與實(shí)際位置

圖5 改進(jìn)的ICE指引下房間隔穿刺鞘實(shí)際位置

本研究不足之處：①入選患者較少、除左房略大外心臟結(jié)構(gòu)基本正常,且患者右房?jī)?nèi)無(wú)起搏導(dǎo)線等異物干擾超聲影像。未來(lái)需要在更大樣本量的患者群中檢驗(yàn)本方法。②本研究中術(shù)者對(duì)ICE指引下無(wú)射線房間隔穿刺較有經(jīng)驗(yàn),這也保證了本研究中較高的房間隔穿刺成功率,未來(lái)需要在初學(xué)者中證實(shí)其是否可以縮短超聲穿間隔學(xué)習(xí)曲線。