Fonsecaea monophora所致海南漁民著色芽生菌病1例

牛牧 廖萬清 吳偉偉 鄭文愛

(1. 海南省第五人民醫(yī)院科室皮膚外科, 海口 571100; 2. 海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科, 上海 200003； 3. 海南省第五人民醫(yī)院科室檢驗科, ?？?571100)

著色芽生菌病(chromoblastomycosis，CBM)是由暗色孢科真菌引起的一組慢性肉芽腫性疾病[1]。全球均有分布，其中在亞洲、非洲和拉丁美洲的發(fā)展中國家熱帶和亞熱帶區(qū)域流行[2-3]。近年來，由于自然環(huán)境變化、氣候變暖、人類遷徙等多方面因素的影響，CBM主要致病真菌亦發(fā)生變化。本文報道1例海南漁民著色芽生菌病，臨床表現(xiàn)為右手腕關(guān)節(jié)“C型”環(huán)狀浸潤性疣狀斑塊，經(jīng)ITS區(qū)序列分析鑒定為Fonsecaeamonophora(F.monophora)，經(jīng)抗真菌治療明顯好轉(zhuǎn)。

1 臨床資料

患者,男，80歲，海南漁民，11年前因捕魚時右手腕關(guān)節(jié)擦傷后出現(xiàn)棕褐色黃豆大小結(jié)節(jié)，自行涂抹“酒精”“碘伏”等消毒液，皮損未消退。5年前皮損逐漸增大，表面破潰，黏附黑褐色痂皮，并伴有膿性分泌物，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“癬”，予抗真菌類藥膏涂抹(具體不詳)，效果欠佳，皮損沿腕部逐漸環(huán)狀擴(kuò)大。承認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)接觸寵物史。專科情況：右手腕關(guān)節(jié)“C型”環(huán)狀浸潤性疣狀斑塊，邊緣稍隆起，表面粗糙，質(zhì)硬。邊緣見萎縮性瘢痕(見圖1)。

圖1 手腕“C型”環(huán)狀疣狀斑塊 圖2 a. 鏡檢可見棕色菌絲(×200); b. 成堆圓形厚壁棕色硬殼小體(×400) 圖3 a. 菌落形態(tài); b. 小培養(yǎng)鏡下形態(tài)(×400) 圖4 a. 組織病理可見硬殼小體(HE×200)；b. PAS染色可見硬殼小體(PAS×400)

真菌鏡檢 取腕部鱗屑做KOH 10%涂片檢查，鱗屑上可見棕色分支分隔菌絲?？梢娸^多成堆的圓形、厚壁、棕色硬殼小體(見圖2)。

真菌培養(yǎng) 將組織塊接種在不含放線菌酮的沙堡弱培養(yǎng)基(SDA)上，25～28℃培養(yǎng)2周后可見形成直徑2.5～3.0 cm黑色圓形菌落，表面黑色絨毛狀，中央稍高起，背面為黑色(見圖3a)。PDA玻片法小培養(yǎng)25～28℃ 2周后顯微鏡下可見菌絲棕色，枝孢型和喙枝孢型產(chǎn)孢，以喙枝孢型分生孢子梗為主。分生孢子單細(xì)胞性，呈橢圓形或卵圓形(見圖3b)。

真菌藥敏試驗 參照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(Clinical and Laboratoty Standards Institute，CLSI)的M38-A2微量液基稀釋法進(jìn)行體外藥敏試驗。由于實驗結(jié)果，該菌在藥敏板中生長終點十分清晰，未見明顯的拖尾現(xiàn)象，因此MIC值為肉眼可見完全生長抑制的最小藥物濃度。結(jié)果顯示酮康唑的MIC值為0.125 μg/mL，伊曲康唑為0.5 μg/mL，伏立康唑為0.25 μg/mL，特比萘芬為0.5 μg/mL，氟康唑為8.0 μg/mL。

分子生物學(xué)鑒定 提取菌株DNA，選用真菌通用引物ITS1 (5’-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3’)/ITS4 (5’-TCCTCCGCTTATTGATATG-3’)對rDNA ITS區(qū)域進(jìn)行PCR擴(kuò)增。將PCR產(chǎn)物送中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院真菌病分子診斷中心進(jìn)行純化及測序,結(jié)果登錄GenBank進(jìn)行Blast比對，與編號CGMHD0311的Fonsecaeamonophora株的ITS全序列堿基一致性99.53%。NCBI基因登錄號：KY432480.1。

組織病理 角化過度伴角化不全，表皮棘層增生肥厚，假上皮瘤樣增生，真皮上部可見團(tuán)塊狀密集淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，真皮乳頭內(nèi)可見圓形、厚壁、棕色的硬殼小體(見圖4a)。PAS染色可見較多硬殼小體(見圖4b)。

診斷 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)和分子生物學(xué)檢查結(jié)果，最終確診為F.monophora所致著色芽生菌病。

治療 給予抗真菌聯(lián)合治療(伊曲康唑 0.2 g，1次/d，聯(lián)合特比萘芬0.25 g，1次/d)，治療4個月后患者疣狀斑塊增生明顯好轉(zhuǎn)，隨訪中。

2 討 論

著色芽生菌病(CBM)是由暗色孢科真菌引起的一組皮膚慢性肉芽腫性真菌病[2]。早在20世紀(jì)初，這種疾病在巴西就有相關(guān)記載，且有多個名稱[3]。直到1992年，國際上最終明確了CBM的名稱、診斷要點及分類[4]。CBM全球均有分布，但在南美和印度次大陸地區(qū)等濕潤熱帶和亞熱帶地區(qū)高發(fā)。海南地處熱帶北緣，四周靠海，氣溫高、濕度大，為真菌的生長提供了良好的自然環(huán)境。CBM好發(fā)于30～50歲從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的中年人人群，其中男性占到總發(fā)病人數(shù)的80%[3-5]。多數(shù)患者發(fā)病前具有明顯的外傷史。本例患者在捕魚時，右手腕部擦傷導(dǎo)致感染，推測該類真菌很可能存在于自然界中，通過暴露部位的傷口而引起感染。盡管致病真菌在環(huán)境中普遍存在，但CMB發(fā)病率仍然很低。全球發(fā)病率最高的地區(qū)是非洲的馬達(dá)加斯加、南美的巴西和委內(nèi)瑞拉[6]。根據(jù)病程的發(fā)展，CBM可表現(xiàn)為不同的皮損，如結(jié)節(jié)狀、腫瘤樣、疣狀、斑塊和瘢痕等。這主要取決于感染灶的大小、皮損部位和真菌類型等[4]。隨著真菌感染的持續(xù)發(fā)展，CBM亦可侵犯周圍組織及深部組織，偶見繼發(fā)性細(xì)菌感染及癌變報道[7]。影像學(xué)CT或MRI檢查有助于判斷感染深度，指導(dǎo)治療。本例患者皮損局限皮膚，未侵犯深部組織。

CBM特征性的組織學(xué)表現(xiàn)為組織內(nèi)類圓形、深色、厚壁、有間隔的細(xì)胞, 即是硬殼小體(sclerotic body)[7-8]。暗色孢科真菌的種類繁多,在人類可引起皮膚淺表、皮下、深部組織和系統(tǒng)性真菌感染。目前絕大多數(shù)CBM由裴氏著色霉(Fonsecaeapedrosoi)、卡氏枝孢霉(Cladophialophoracarrionii)、疣狀瓶霉和外瓶霉等感染引起[2]。在我國北方致病菌主要是卡氏枝孢瓶霉,而南方主要是裴氏著色霉[9]。近年來，由于自然環(huán)境、氣候、人類遷徙等多方面因素的影響，CBM主要致病真菌亦發(fā)生變化。2004年，De Hoog 等[10]從裴氏著色霉中分離出來F.monophora，并將其作為1個新的菌種。F.monophora在形態(tài)上與裴氏著色霉非常相似，但其毒力較強(qiáng)，既可引起CBM，也能引起暗色絲孢霉病，不僅僅引起表皮及皮下組織的感染，甚至具有嗜神經(jīng)性。目前已有數(shù)例F.monophora引起的神經(jīng)系統(tǒng)暗色絲孢霉病的報道[10]。國內(nèi)有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)F.monophora可能為我國南方著色芽生菌病的主要致病菌[11]。劉紅芳等[12]在報道廣東地區(qū)由F.monophora所致3例著色芽生菌病。海南未見F.monophora引起的著色芽生菌病相關(guān)報道。盡管我國國內(nèi)尚無該菌引起的暗色絲孢霉病及系統(tǒng)感染的報道，但當(dāng)臨床上分離出裴氏著色霉時，進(jìn)一步行分子生物學(xué)鑒定是否為F.monophora，對臨床治療及流行病學(xué)研究均具有重要意義。本次分離的1株菌株的鏡下結(jié)構(gòu)顯示以枝孢型為主，分生孢子梗反復(fù)分支形成許多小分支，頂端可見橢圓形分生孢子，排列成短鏈狀。這與De Hoog等描述的F.monophora的特征性形態(tài)表現(xiàn)相似，rDNA ITS區(qū)域擴(kuò)增顯示與F.monophora具有極高的同源性，最終鑒定為F.monophora。而外瓶霉是1組菌絲和 (或) 孢子壁具有黑色素顏色的真菌,屬于條件性致病菌，在自然界呈一定的地域性分布。近年來，該類真菌感染呈增高趨勢。棘狀外瓶霉(Exophialaspinifera)和皮炎外瓶霉(Exophialadermatitidis)是該屬中最常見的致病菌[13]。

由于CBM的病原菌在組織內(nèi)呈硬殼細(xì)胞，常引起組織肥厚性瘢痕或纖維化，藥物難以滲透，口服藥物治療需要較長的療程。目前推薦抗真菌藥物長期、聯(lián)合、規(guī)范治療，特別是唑類抗真菌藥物，如伊曲康唑400 mg/d或更高劑量的泊沙康唑800 mg/d聯(lián)合特比萘芬等，聯(lián)合用藥可以達(dá)到較高抑菌活性[4]。此外，藥物與物理治療，如手術(shù)切除、冷凍、溫?zé)岑煼ǖ认嘟Y(jié)合可以達(dá)到更好地療效。不同治療方式和治療效果，取決于皮損部位、大小以及感染真菌種類。由于一些真菌如裴氏著色霉對抗真菌藥物的反應(yīng)較差，導(dǎo)致CMB的根治率相差較大[4,14,15]。對于治療效果較差的頑固性病例，可嘗試碘化鉀或激光治療。盡管治療方案較多，但將近50%的病例只是得到改善，30%達(dá)到完全治愈，仍有12%的病例治療失敗。皮損廣泛是患者治療失敗和疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險最大[16-17]。

本例患者在捕魚生產(chǎn)活動中，由于外傷導(dǎo)致感染，推測該菌很可能存在患者周圍自然界環(huán)境中，我們通過采集患者周邊土壤、海水等環(huán)境標(biāo)本進(jìn)行研究，但并未培養(yǎng)出F.monophora。不排除漁船或魚藻類海洋生物從其他區(qū)域帶來本地的可能，有待進(jìn)一步研究。根據(jù)藥敏結(jié)果和患者健康情況，我們采取伊曲康唑聯(lián)合特比萘芬的治療，4個月后皮損逐漸改善。