社區(qū)養(yǎng)老精神慰藉服務(wù)對(duì)老年人心理健康的影響
——基于多指標(biāo)多因素結(jié)構(gòu)方程模型

陽(yáng)義南，李思華

（華南理工大學(xué)公共管理學(xué)院，廣州510640）

一、問(wèn)題提出

近年來(lái)，我國(guó)人口老齡化呈加速發(fā)展趨勢(shì)，“十四五”時(shí)期將進(jìn)入中度老齡化階段。據(jù)中國(guó)發(fā)展基金會(huì)發(fā)布報(bào)告預(yù)測(cè)，2050年60 歲以上的老年人口將從2.5 億增長(zhǎng)到近5 億[1]。人口老齡化和高齡化加劇給傳統(tǒng)養(yǎng)老模式帶來(lái)很大的壓力，為應(yīng)對(duì)日益加重的養(yǎng)老壓力，我國(guó)提出“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合”的養(yǎng)老服務(wù)體系[2]，同時(shí)各地推崇“9073”養(yǎng)老模式，即90%的老年人在社會(huì)化服務(wù)協(xié)助下實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老，7%的老年人在社區(qū)購(gòu)買照顧服務(wù)養(yǎng)老，3%的老年人集中于養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，這意味著有97%的養(yǎng)老服務(wù)需要直接或間接依托于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系來(lái)提供?！笆奈濉币?guī)劃綱要也明確“完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”[3]，這表明社區(qū)養(yǎng)老在我國(guó)養(yǎng)老體系中占據(jù)著關(guān)鍵地位。

伴隨深度老齡化而來(lái)的是堪憂的老年健康狀況，老年群體往往患有更多的身心疾病，容易出現(xiàn)精神問(wèn)題，發(fā)生自殺意念的風(fēng)險(xiǎn)更高[4]，王珊等通過(guò)Meta 分析得出，中國(guó)老年人自殺意念的發(fā)生率為9.9%[5]。《中國(guó)老年心理健康白皮書(shū)》 表明，95%的老年人有不同程度的心理障礙，老年群體情緒容易出現(xiàn)問(wèn)題[6]。2019年6月國(guó)家衛(wèi)健委在新聞發(fā)布會(huì)上也指出，隨著老年人生活狀況、社會(huì)關(guān)系、身體狀況的改變，如身體變?nèi)酢閭H去世，這些變化都會(huì)帶來(lái)自卑、無(wú)價(jià)值感的負(fù)面情緒，如果這些情緒得不到及時(shí)處理，將引起抑郁或焦慮等心理問(wèn)題[7]，由此看來(lái)我國(guó)老年人心理健康狀況不容樂(lè)觀，值得引起重視。

老年人健康是從生理、 心理和社會(huì)等多個(gè)維度衡量的。按世界衛(wèi)生組織的健康觀，“健康不僅指身體沒(méi)有出現(xiàn)疾病或虛弱現(xiàn)象，還是指一個(gè)人生理上、心理上和社會(huì)上的完好狀態(tài)”[8]。心理健康是影響經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題。目前，子女贍養(yǎng)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、居家養(yǎng)老仍更注重滿足老人的生存與生理需求，往往忽視或淡忘老人的精神需求和心理問(wèn)題。如果長(zhǎng)此以往，將會(huì)給老年人心理健康產(chǎn)生不良后果，甚至可能給老人生理健康、生活質(zhì)量帶來(lái)沖擊性的反噬后果。

在我國(guó)積極推進(jìn)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的時(shí)代背景下，社區(qū)能否作為開(kāi)展老人精神慰藉服務(wù)的載體平臺(tái)？需要提供哪些具體的服務(wù)？這些服務(wù)是否能對(duì)老年人心理健康產(chǎn)生正向影響？不同老年群體之間是否存在差異？這是影響我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)和完善的重要問(wèn)題。鑒于此，本研究將使用全國(guó)代表性數(shù)據(jù)中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查（CLHLS）2018年截面數(shù)據(jù)，探究社區(qū)精神慰藉養(yǎng)老服務(wù)對(duì)老年人心理健康的影響。

二、文獻(xiàn)綜述

（一）心理健康的定義

心理健康，又稱心理衛(wèi)生。根據(jù)1946年召開(kāi)的第三屆國(guó)際心理衛(wèi)生大會(huì)，世界心理衛(wèi)生聯(lián)合會(huì)在會(huì)議上將心理健康定義為：“所謂心理健康，是指在身體智能以及感情上與其他人的心理健康不相矛盾的范圍內(nèi)，將個(gè)人心境發(fā)展成最佳的狀態(tài)”。世界衛(wèi)生組織總結(jié)歸納了精神健康的“三良好”，具體是良好的個(gè)性人格、良好的處事能力、良好的人際關(guān)系[9]。學(xué)者也從不同角度和標(biāo)準(zhǔn)提出了心理健康的含義。劉華生認(rèn)為，心理健康指的是一種持續(xù)的心理狀態(tài)，在這種狀態(tài)下，個(gè)人具有生命的活力、積極的內(nèi)心體驗(yàn)、良好的社會(huì)適應(yīng)，能夠有效地發(fā)揮個(gè)人的身心潛力與積極的社會(huì)功能[10]。吳振云提出，心理健康是指心理活動(dòng)和心理狀態(tài)的正常，包括心理過(guò)程和個(gè)體心理特征的正常[11]。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人經(jīng)歷生理老化和社會(huì)角色變化，心理健康也呈現(xiàn)不一樣的特點(diǎn)。吳振云認(rèn)為，老年人心理健康應(yīng)著重關(guān)注認(rèn)知能力和適應(yīng)能力，滿足以下五個(gè)方面：性格健全、開(kāi)朗樂(lè)觀；情緒穩(wěn)定、善于調(diào)適；社會(huì)適應(yīng)良好、能應(yīng)對(duì)應(yīng)激事件；有一定的交往能力、人際關(guān)系和諧；認(rèn)知功能基本正常[11]。

綜上所述，本文將老年人心理健康的內(nèi)涵定義為：老年人心理的各個(gè)方面及活動(dòng)過(guò)程處于良好的狀態(tài)，包括情緒得當(dāng)、性格完好、認(rèn)知正確、適應(yīng)良好、人際關(guān)系良好。

（二）心理健康的測(cè)量

在心理健康測(cè)量方面，早期研究者多從單一的主觀心理感受角度分析老年人心理健康。學(xué)者認(rèn)為，孤獨(dú)、抑郁、主觀幸福感和生活滿意度是量化老年人心理健康的敏感指標(biāo)[12]。為此，研究者利用Russell 于1978年設(shè)計(jì)的孤獨(dú)感量表UCLA 和Albert Kozma 于1980年制定的幸福度量表MUNSH 從孤獨(dú)感、抑郁水平和主觀幸福感的維度去研究老年人的心理健康[13-15]。還有坦福大學(xué)的葉沙夫基(Yesavage)1982年編制的老年抑郁量表GDS 和美國(guó)國(guó)立精神研究所Sirodff 1977年編制的流行學(xué)研究中心抑郁量表CES-D 也是作為測(cè)量老年人抑郁程度及心理健康的常用工具[16-19]。但是，客觀全面的心理健康衡量并不局限于單一指標(biāo)。中國(guó)科學(xué)院心理研究所老年心理研究中心李娟、吳振云等于2003年編制的“老年心理健康量表(城市版)”涉及心理健康五個(gè)維度：認(rèn)知效能、情緒體驗(yàn)、自我認(rèn)識(shí)、人際交往和適應(yīng)能力[20]。鄧麗芳等在文獻(xiàn)研究、咨詢案例分析、專家訪談和討論、開(kāi)放式問(wèn)卷調(diào)查的基礎(chǔ)上，編制了“城市中老年人心理健康量表”，其涉及維度包括孤獨(dú)、抑郁、認(rèn)知、人際、生活等[21]。通過(guò)文獻(xiàn)檢索也得知，有研究發(fā)現(xiàn)生活滿意度也是老年人心理健康的正向指標(biāo)，可以從側(cè)面反映老年人心理健康狀況[22]，所以也有學(xué)者把生活滿意度作為老年人心理健康的指標(biāo)。

因此，僅通過(guò)主觀情緒指標(biāo)對(duì)老年人心理健康進(jìn)行測(cè)量有一定的局限性，應(yīng)搭建多維度的測(cè)量指標(biāo)，從情緒人格、人際交往、生活滿意度、認(rèn)知能力等方面去測(cè)量。

（三）老年人心理健康的影響因素

精神衛(wèi)生一直是我國(guó)老年群體面臨的突出問(wèn)題，學(xué)者開(kāi)始關(guān)注老年人心理健康的影響因素，以力求更全面地了解老年人心理問(wèn)題的根源，解決老年人的心理疾病，提升老年人心理健康水平。影響老年人心理健康的因素可概括為生理狀況（睡眠質(zhì)量、是否患病等）、社會(huì)關(guān)系（家庭關(guān)系、人際關(guān)系等）、經(jīng)濟(jì)狀況（收入水平、社會(huì)保障）等。在生理因素方面，Jorunn 通過(guò)在療養(yǎng)院進(jìn)行結(jié)構(gòu)化訪談，研究老年人日常生活基本功能（ADL）與社會(huì)孤獨(dú)感之間的關(guān)系，認(rèn)為ADL 功能的依賴性可以降低孤獨(dú)感[23]。Berg 則分析了身體健康狀況和老年人孤獨(dú)感的關(guān)系，身體功能有障礙的老年人更容易感到孤獨(dú)[24]。在社會(huì)因素方面，有學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，家人、鄰居、朋友的社會(huì)支持通過(guò)影響老年人自尊感、孤獨(dú)感、恩情感，進(jìn)而影響其主觀幸福感和心理健康[25-27]。在經(jīng)濟(jì)因素方面，丁松寧、古桔銀等和蘇紅等的研究都顯示出經(jīng)濟(jì)收入對(duì)空巢與非空巢老年人的心理健康有積極影響[28-30]。

隨著深度老齡化的到來(lái)，老年人的贍養(yǎng)方式一直是各界關(guān)注的焦點(diǎn)，我國(guó)從居家養(yǎng)老模式為主轉(zhuǎn)型為以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的養(yǎng)老模式。不少學(xué)者從養(yǎng)老模式和居住方式的角度探究老年人心理健康的影響因素，但學(xué)界尚未達(dá)成一致共識(shí)。一方觀點(diǎn)是家庭養(yǎng)老模式下老年人的人際關(guān)系良好、認(rèn)知和智力良好、適應(yīng)能力良好、人格健全和幸福指數(shù)高，心理健康明顯優(yōu)于社會(huì)養(yǎng)老模式下的老年人[31-33]。另一方觀點(diǎn)是社會(huì)養(yǎng)老的老年人較居家養(yǎng)老老年人不易產(chǎn)生孤獨(dú)、寂寞、焦慮等負(fù)性情緒，健康水平比居家老人好[34-35]。在社會(huì)養(yǎng)老方面，有研究發(fā)現(xiàn)“提供起居照料”和“上門看病送藥”這兩項(xiàng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)對(duì)老年人心理健康有顯著影響，但精神慰藉類服務(wù)則對(duì)心理健康沒(méi)有顯著影響，可能性原因是老年人的整體參與度和認(rèn)知程度較低[12]。在未來(lái)，我國(guó)養(yǎng)老核心將更多地從家庭向社區(qū)轉(zhuǎn)移，在既定的政策方向下，學(xué)術(shù)界更應(yīng)該探討的是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的施行成效如何。

（四）簡(jiǎn)要評(píng)述

從已有文獻(xiàn)看，一方面，目前不乏關(guān)注老年人心理健康問(wèn)題的學(xué)者，但對(duì)于老年人心理健康的測(cè)量指標(biāo)較為單一，大多從情緒體驗(yàn)出發(fā)，只考慮孤獨(dú)感、抑郁感等主觀的心理因素，沒(méi)有構(gòu)建客觀全面的心理健康測(cè)量指標(biāo)。另一方面，關(guān)于社區(qū)精神慰藉養(yǎng)老服務(wù)方面的研究甚少。陳謙謙等通過(guò)回歸分析研究社區(qū)精神慰藉養(yǎng)老服務(wù)對(duì)老年人健康的影響，但是僅利用“孤獨(dú)感”單一指標(biāo)來(lái)衡量心理健康[12]，實(shí)證結(jié)果的客觀性有待驗(yàn)證。鑒于此，本文將探究三類社區(qū)養(yǎng)老精神慰藉服務(wù)對(duì)老年人心理健康的影響，彌補(bǔ)目前研究的不足，為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)提供方向建議。

三、數(shù)據(jù)、變量與模型

（一）樣本數(shù)據(jù)來(lái)源

本文采用北京大學(xué)健康老齡與發(fā)展研究中心組織實(shí)施的中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查（CLHLS）2018年截面數(shù)據(jù)。CLHLS2018 調(diào)查采用多階段分層聚類抽樣方法，范圍覆蓋全國(guó)22 個(gè)省市自治區(qū)，調(diào)查對(duì)象為50 歲及以上各年齡段的老年人，數(shù)據(jù)具有較強(qiáng)的廣泛性和代表性。本文剔除F14 中三項(xiàng)社區(qū)養(yǎng)老精神慰藉服務(wù)回答都是缺失值的樣本，且只保留60 歲及以上樣本，以消除數(shù)據(jù)獲取中的調(diào)查誤差，最終獲得14,312 個(gè)有效樣本數(shù)。

（二）變量選擇與測(cè)量

解釋變量：社區(qū)養(yǎng)老精神慰藉服務(wù)。選用調(diào)查問(wèn)卷中F14“您所在的社區(qū)有哪些為老年人提供的社會(huì)服務(wù)”中的精神慰藉類服務(wù)來(lái)衡量。社區(qū)養(yǎng)老精神慰藉類服務(wù)包括三類：f143 精神慰藉和聊天解悶、f145 組織社會(huì)和娛樂(lè)活動(dòng)、f148 處理家庭鄰里糾紛。對(duì)這三項(xiàng)社區(qū)服務(wù)分別賦值，如果老人所在社區(qū)提供該項(xiàng)社會(huì)服務(wù)，取值為1；如果老人所在社區(qū)沒(méi)有提供該項(xiàng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，取值為0，則認(rèn)為老年人沒(méi)有享受該項(xiàng)服務(wù)。

被解釋變量：老年人心理健康。根據(jù)文獻(xiàn)綜述中關(guān)于心理健康的測(cè)量，本文旨在構(gòu)建全面客觀的老年人心理健康測(cè)量指標(biāo)，因此選用感到孤獨(dú)、認(rèn)知能力、生活滿意度、參與活動(dòng)這四個(gè)指標(biāo)去衡量老年人心理健康。

（1）“孤獨(dú)感”是心理健康的敏感指標(biāo)，趙娜等研究顯示，心理健康水平與孤獨(dú)感呈顯著負(fù)相關(guān)，個(gè)體的心理健康程度越高，所知的孤獨(dú)感越低[36]。感到孤獨(dú)對(duì)應(yīng)問(wèn)卷問(wèn)題b3-8“你是不是經(jīng)常覺(jué)得孤獨(dú)？ ”答案賦值為“1=總是，2=經(jīng)常，3=有時(shí)，4=很少，5=從不”。

（2）“認(rèn)知能力”是指人腦加工、儲(chǔ)存和提取信息的能力，“老年心理健康量表(城市版)”和“城市中老年人心理健康量表”中均把認(rèn)知能力作為老年人心理健康的重要指標(biāo)。認(rèn)知能力對(duì)應(yīng)問(wèn)卷問(wèn)題C6“簡(jiǎn)明社區(qū)癡呆篩查量表（認(rèn)知功能部分）”，將C6-1 至C6-7 每一題答案賦值為“1=正確，0=錯(cuò)誤或不知道”，匯總認(rèn)知部分7 題的得分總值。

（3）“生活滿意度”是老年人主觀幸福感的關(guān)鍵指標(biāo)，郭晉武的研究也顯示，老年人的生活滿意指數(shù)可作為一項(xiàng)反映其心理健康狀態(tài)的重要指標(biāo)[22]。生活滿意度從問(wèn)卷問(wèn)題B1-1“您覺(jué)得您現(xiàn)在的生活怎么樣？ ”來(lái)衡量，答案賦值為“5=很好，4=好，3=一般，2=不好，1=很不好”。

（4）“參與活動(dòng)”屬于人際交往維度，通過(guò)老年人進(jìn)行社交型活動(dòng)的頻率來(lái)衡量，吳振云和鄧麗芳編制的老年人心理健康量表均把人際活動(dòng)作為老年人心理健康的測(cè)量指標(biāo)?！皡⑴c活動(dòng)”對(duì)應(yīng)問(wèn)卷D11“你現(xiàn)在從事/參加以下活動(dòng)嗎？ ”包括D11-2a 太極拳、D11-2b 廣場(chǎng)舞、D11-2c 串門與朋友交往、D11-2d 其他戶外活動(dòng)、D11-6 打牌或打麻將、D11-8 參加社會(huì)活動(dòng)，將每項(xiàng)答案賦值為“1=不參加、2=不是每月但有時(shí)參加、3=不是每周但每月至少參加一次、4=不是每天但每周至少參加一次、5=幾乎每天參加”，匯總6 項(xiàng)得分總值。

控制變量：在模型中加入控制變量，包括年齡、性別（0=女，1=男）、戶籍（0=農(nóng)村，1=城市）、受教育年限、居住情況（1=家人，2=獨(dú)居，3=養(yǎng)老院）、婚姻狀況（0=未婚，1=已婚）、鍛煉身體（0=過(guò)去沒(méi)有鍛煉身體，1=過(guò)去有鍛煉身體）、是否失能（1=不失能，2=輕度失能，3=中度失能，4=重度失能）、經(jīng)濟(jì)狀況（0=生活來(lái)源不夠用，1=生活來(lái)源夠用）、生活水平（1=很困難，2=比較困難，3=一般，4=比較富裕，5=很富裕）、社區(qū)起居照料服務(wù)（0=沒(méi)有，1=有）、社區(qū)看病送藥服務(wù)（0=沒(méi)有，1=有）、社區(qū)日常購(gòu)物服務(wù)（0=沒(méi)有，1=有）、社區(qū)法律援助服務(wù)（0=沒(méi)有，1=有）、社區(qū)保健知識(shí)服務(wù)（0=沒(méi)有，1=有）。

（三）實(shí)證模型

（1）驗(yàn)證性因子分析。在本研究中，孤獨(dú)感、認(rèn)知能力、生活滿意度、參與活動(dòng)這四個(gè)顯變量作為“老年人心理健康”的測(cè)量指標(biāo)，而“老年人心理健康”是潛變量，作為四個(gè)測(cè)量指標(biāo)所測(cè)量的公共部分——公因子。為檢驗(yàn)整個(gè)因子模型是否顯著，孤獨(dú)感、認(rèn)知能力、生活滿意度、參與活動(dòng)這四個(gè)指標(biāo)對(duì)“老年人心理健康”的因子載荷系數(shù)是否顯著進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析(CFA)，從而驗(yàn)證對(duì)“老年人心理健康”的測(cè)量是否成立。

（2）多指標(biāo)多因素（MIMIC）模型。作為結(jié)構(gòu)方程模型的一種，多指標(biāo)多因素（MIMIC）模型的解釋變量為顯變量，而被解釋變量是由多個(gè)反映型指標(biāo)變量來(lái)定義或測(cè)量的潛變量。在本文的模型中，解析變量“社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)”屬于顯變量，被解析變量“老年人心理健康”屬于潛變量，由感到孤獨(dú)、認(rèn)知能力、生活滿意度、社會(huì)活動(dòng)這四個(gè)指標(biāo)變量來(lái)共同測(cè)量“老年人心理健康”。相對(duì)于二元邏輯斯蒂模型，使用MIMIC 模型滿足被解析變量不能直接測(cè)量的情況，能更全面地測(cè)量社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)對(duì)老年人心理健康的影響。模型如（1）式所示：

測(cè)量模型如（2）式所示：

在(1)式中，η 是潛變量，表示老年人心理健康；Γ 表示指標(biāo)變量每變動(dòng)一個(gè)單位后的潛變量變化量；X 表示影響老年人心理健康的社區(qū)養(yǎng)老精神慰藉服務(wù)，分別由聊天解悶服務(wù)、娛樂(lè)活動(dòng)服務(wù)和處理糾紛服務(wù)組成；ζ 表示隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。在（2）式中，y=（y1,y2,y3,y4）是老年人心理健康的一組指標(biāo)變量，在本研究中使用感到孤獨(dú)、認(rèn)知能力、生活滿意度、社會(huì)活動(dòng)這四項(xiàng)指標(biāo)；ε 表示測(cè)量誤差項(xiàng)。

四、實(shí)證結(jié)果分析

（一）描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

從表1 看出，老年人心理健康的測(cè)量指標(biāo)方面，孤獨(dú)感的總體均值為4.029，表明被訪者的總體孤獨(dú)感較低，較少感覺(jué)孤單寂寞。認(rèn)知能力由知覺(jué)、記憶、思維和想象力構(gòu)成，是人們成功完成活動(dòng)最重要的心理?xiàng)l件，其均值為6.493，表明被訪者的總體認(rèn)知能力較高，智力正常。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人民的生活水平得到提高，被訪老人的生活滿意度均值為3.888，屬于較高的生活滿意度水平，表明生存要求和物質(zhì)需求得到了滿足。社會(huì)活動(dòng)的均值為9.630，處于極低水平，表明被訪老人較少外出與人交往，人際關(guān)系能力較差。根據(jù)社會(huì)撤離理論，隨著年齡的增長(zhǎng)和角色的喪失，老年人會(huì)減少活動(dòng)水平和與人交往；活動(dòng)理論也認(rèn)為老年人因退出社會(huì)主流生活而導(dǎo)致抑郁等心理問(wèn)題。

表1 描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)方面，聊天解悶服務(wù)、娛樂(lè)活動(dòng)服務(wù)、處理糾紛服務(wù)這三項(xiàng)服務(wù)屬于精神慰藉類服務(wù)，三者的均值分別為0.145、0.217、0.313，表明三項(xiàng)精神慰藉類社區(qū)服務(wù)的覆蓋率仍比較低（少于30%），精神障礙社區(qū)康復(fù)項(xiàng)目仍十分欠缺；起居照料和日常購(gòu)物屬于生活照料類服務(wù)，二者的均值分別為0.102、0.113，表明只有少部分（10%）的受訪者所在社區(qū)有為老年人提供基本的生活照料服務(wù)，而大部分受訪老人居住農(nóng)村。這體現(xiàn)出我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)“重城市、輕農(nóng)村”，農(nóng)村養(yǎng)老體系尚未形成；看病送藥和提供保健知識(shí)屬于醫(yī)療保健服務(wù)，這兩項(xiàng)服務(wù)的均值分別為0.343、0.417，表明約40%的被訪者享受到社區(qū)提供的醫(yī)療保健服務(wù)。這印證了我國(guó)“十三五”規(guī)劃中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)的成效，把醫(yī)療服務(wù)融入社區(qū)養(yǎng)老體系，幫助老年人在熟悉的社區(qū)中看病、享受醫(yī)療照料。

將醫(yī)療保健、精神慰藉、生活照料這三類服務(wù)的均值依次由大到小排列，比較可知，大部分被訪者所在社區(qū)僅提供基本的醫(yī)療保健類社區(qū)服務(wù)，重視老年人的生理健康，但相對(duì)忽視了老年人心理健康，精神慰藉類服務(wù)的供給缺口較大。周紅云等的調(diào)研也發(fā)現(xiàn)，生活照顧類服務(wù)總體均值最高，醫(yī)療與娛樂(lè)類服務(wù)均值居中，精神慰藉類服務(wù)總體均值最低，各城市社區(qū)中心理咨詢比較缺乏，老年人得不到專業(yè)的心理咨詢服務(wù)[37]。同時(shí)，對(duì)于這三類服務(wù)的需求意向中，精神慰藉類服務(wù)排第二，僅次于醫(yī)療保健類，說(shuō)明老年群體對(duì)心理慰藉類服務(wù)的需求較高。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，大部分老年人都能滿足基本的生理需求，而對(duì)于馬斯洛需求層次理論中第三和第四層的社交、尊重需要?jiǎng)t難以滿足，所以老年人會(huì)希望從個(gè)人熟悉的家庭與社區(qū)中尋求心理滿足。

（二）驗(yàn)證性因子分析及MIMIC 模型估計(jì)結(jié)果

圖1 右側(cè)模型為老年人心理健康的驗(yàn)證性因子分析結(jié)果。四個(gè)指標(biāo)的因子載荷系數(shù)都為正，且都在0.1%水平顯著。擬合指標(biāo)RMSEA =0.067，SRMR=0.039，表明所構(gòu)建因子模型的擬合程度較高，與真實(shí)模型之間已沒(méi)有顯著的差異。這些結(jié)果說(shuō)明整個(gè)因子模型及載荷系數(shù)都是顯著的，對(duì)“老年人心理健康”的測(cè)量模型是成立的。

圖1 老年人心理健康MIMIC 模型估計(jì)結(jié)果（非標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)）

圖1 左側(cè)模型報(bào)告的是MIMIC 模型非標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)估計(jì)結(jié)果，聊天解悶服務(wù)、娛樂(lè)活動(dòng)服務(wù)、處理糾紛服務(wù)這三項(xiàng)精神慰藉服務(wù)對(duì)老年人心理健康的回歸系數(shù)均為正，且分別在1%、0.1%、0.1%水平顯著，這說(shuō)明以上三項(xiàng)精神慰藉類服務(wù)在社區(qū)老年群體中實(shí)施，可以對(duì)老年人心理健康產(chǎn)生正向影響。聊天解悶服務(wù)、娛樂(lè)活動(dòng)服務(wù)、處理糾結(jié)服務(wù)每增加1 個(gè)單位，老年人心理健康分別提高0.05、0.12、0.04。聊天解悶、組織社會(huì)和娛樂(lè)活動(dòng)、處理家庭鄰里糾紛這三項(xiàng)服務(wù)的實(shí)施范圍均在社區(qū)內(nèi)，通過(guò)專業(yè)的社會(huì)工作者和心理咨詢師的介入，讓老年人在自己熟悉的社區(qū)里，在不割裂原有的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的情況下，結(jié)交更多的朋友和正確處理矛盾與糾紛，彼此互相交流安慰，使老年人更易獲得安全感和歸屬感，保持積極向上的健康心態(tài)，樂(lè)觀對(duì)待生活，有利于老年人心理健康。其它學(xué)者的研究也印證了社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)對(duì)老年群體的正向影響。彭淑穎的研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)心理衛(wèi)生服務(wù)有助于改善老年人群的焦慮、抑郁等心態(tài)[38]。劉慧玲等的研究表明，社區(qū)活動(dòng)在老年人心理健康水平的提升上具有便利性、系統(tǒng)性、滲透性的優(yōu)勢(shì)，在具體實(shí)施路徑上，結(jié)合社區(qū)活動(dòng)的三大環(huán)節(jié)：活動(dòng)策劃、活動(dòng)實(shí)施和活動(dòng)評(píng)估，圍繞老年人心理健康水平的提升，科學(xué)設(shè)計(jì)和開(kāi)展社區(qū)活動(dòng)，為促進(jìn)老年人身心健康、樂(lè)享晚年生活創(chuàng)造條件[39]。郭細(xì)卿等的回歸分析結(jié)果也顯示出精神慰藉因子對(duì)客觀心理健康具有統(tǒng)計(jì)顯著性，原因可能在于精神慰藉類的社區(qū)服務(wù)促進(jìn)老年人與外界交流溝通，得到了來(lái)自社區(qū)的精神支持，減少了老年人獨(dú)處時(shí)間，減緩內(nèi)心壓抑情緒，提升了老年人的心理健康[40]。但也有學(xué)者得出不一樣的結(jié)論，陳謙謙等把孤獨(dú)感作為心理健康的指標(biāo)，結(jié)論是社區(qū)養(yǎng)老中精神慰藉服務(wù)對(duì)老年人心理健康沒(méi)有顯著影響[12]。而根據(jù)世界衛(wèi)生組織和中國(guó)科學(xué)院心理研究所的定義，心理健康是多指標(biāo)測(cè)量的，陳謙謙的研究只有單一指標(biāo)孤獨(dú)感來(lái)衡量心理健康可能過(guò)于片面。本文使用多指標(biāo)測(cè)量出心理健康之后，實(shí)證結(jié)果顯示精神慰藉服務(wù)確實(shí)能顯著提升老年人心理健康。

圖2 報(bào)告的是標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)，通過(guò)回歸系數(shù)的比較可知，三項(xiàng)社區(qū)精神慰藉類服務(wù)對(duì)老年人心理健康的影響大小依次為娛樂(lè)活動(dòng)服務(wù)、處理糾紛服務(wù)、聊天解悶服務(wù)。在社區(qū)中組織老年人群體參與社會(huì)和娛樂(lè)活動(dòng)，促進(jìn)老年人的社會(huì)參與，可以直接豐富老年人的空閑生活，充盈老年人內(nèi)心，降低他們的孤獨(dú)寂寞感。周紅云等基于湖北省調(diào)查數(shù)據(jù)的實(shí)證結(jié)果表明，社區(qū)的文體娛樂(lè)活動(dòng)對(duì)老年人健康各個(gè)維度都有顯著影響，這對(duì)提升老年人的心理健康有很大的幫助[37]。家庭鄰舍是老年人日常接觸最多的人群，老人屬于弱勢(shì)群體，若與家人鄰里發(fā)生摩擦矛盾，糾紛一直郁結(jié)于心或上升到爭(zhēng)吵也沒(méi)有得到和氣解決，老年人可能會(huì)心生苦惱氣憤，導(dǎo)致心理問(wèn)題，所以社區(qū)的處理家庭鄰里糾紛服務(wù)可以幫助老年人消除內(nèi)心的誤解、苦悶。但是在日常生活中，鄰里的摩擦并非經(jīng)常發(fā)生，處理家庭鄰里糾紛服務(wù)不會(huì)經(jīng)常需要，所以這項(xiàng)服務(wù)對(duì)老年人心理健康的作用次于組織社會(huì)娛樂(lè)活動(dòng)服務(wù)。聊天解悶服務(wù)是一種直接慰藉老年人的方式，通過(guò)與老年人交流溝通，排解憂慮，緩解孤獨(dú)，這在一定程度上扮演了家庭親人的角色，對(duì)空巢老人或子女因工作忙而疏忽于與老人交流的居家老年人的精神慰藉能起到幫助作用?？琢盍椎仍谙虒幨械恼{(diào)研結(jié)果顯示，社區(qū)居家老人在精神慰藉的需求中，志愿者陪伴服務(wù)需求排名第二，所以社區(qū)組織志愿者陪伴老年人聊天談心能較大程度地滿足老人愛(ài)與歸屬感的需求[41]。但由于提供社區(qū)聊天解悶服務(wù)的人員多為一次性的志愿者或社區(qū)工作人員，他們與老年人的關(guān)系并非長(zhǎng)期固定、甚至很多是一次性服務(wù)，屬于沒(méi)有熟悉感、沒(méi)有感情基礎(chǔ)的聊天服務(wù)，這使得部分老年人有所避忌而不能放開(kāi)心扉地去聊心聲，降低了這項(xiàng)服務(wù)的效果，導(dǎo)致聊天解悶服務(wù)效果次于前兩項(xiàng)服務(wù)。

圖2 老年人心理健康MIMIC 模型估計(jì)結(jié)果（標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)）

（三）穩(wěn)健性檢驗(yàn)

鑒于老年人心理健康還會(huì)受其他因素的影響，本文在下列MIMIC 模型（1）-（4）中進(jìn)一步增加控制變量，包括年齡、性別、戶籍、居住方式、鍛煉身體、生活照料類和醫(yī)療保健類社區(qū)服務(wù)等。通過(guò)觀察回歸系數(shù)和顯著性的變化，驗(yàn)證實(shí)證結(jié)果是否穩(wěn)健。的基本生活和醫(yī)療需求，也要注重精神健康。

表2 擴(kuò)展的MIMIC 模型估計(jì)結(jié)果

（四）異質(zhì)性分析

考慮到群體差異，本節(jié)分別從戶籍、是否獨(dú)居、是否失能三個(gè)維度研究社區(qū)養(yǎng)老精神慰藉服務(wù)對(duì)不同群體老人的心理健康影響是否存在異質(zhì)性。

表3 異質(zhì)性分析結(jié)果

五、結(jié)論與政策建議

本文利用中國(guó)老年健康影響因素跟蹤調(diào)查（CLHLS）2018 數(shù)據(jù)，探究我國(guó)社區(qū)開(kāi)展的精神慰藉養(yǎng)老服務(wù)對(duì)老年人心理健康的影響。實(shí)證結(jié)果表明，我國(guó)社區(qū)精神慰藉養(yǎng)老服務(wù)對(duì)老年人心理健康具有正向影響，通過(guò)在社區(qū)向老年群體實(shí)施聊天解悶服務(wù)、組織社會(huì)和娛樂(lè)活動(dòng)服務(wù)、處理家庭鄰里糾紛服務(wù)，可以顯著提高老年人的心理健康水平，減少老年人的孤獨(dú)感，提升老年人的生活滿意度。另外，社區(qū)養(yǎng)老精神慰藉服務(wù)在不同戶籍、是否獨(dú)居、是否失能等存在差異性結(jié)果，應(yīng)該著重關(guān)注農(nóng)村、獨(dú)居、失能老人的精神健康，制定差異化社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。

針對(duì)以上結(jié)論，為大力推進(jìn)“健康老齡化”與“積極老齡化”，完善以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托的養(yǎng)老模式，提升我國(guó)老年群體的心理健康狀況，提出以下建議：

第一，依托社區(qū)，為中老年群體組織更多的精神慰藉活動(dòng)，提高精神衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋率。從實(shí)證結(jié)果看出，生活照料類與醫(yī)療保健類服務(wù)對(duì)老年人心理健康沒(méi)有直接的正向影響效應(yīng)，而目前我國(guó)社區(qū)心理慰藉類服務(wù)的覆蓋率仍比較低，大部分老人沒(méi)有享受到社區(qū)提供的精神服務(wù)。聊天解悶、處理糾紛、娛樂(lè)活動(dòng)服務(wù)對(duì)老年人心理問(wèn)題都有改善作用，因此，在積極推進(jìn)長(zhǎng)者飯?zhí)?、送餐配餐、助浴助醫(yī)服務(wù)的同時(shí)，也應(yīng)加強(qiáng)心理服務(wù)的實(shí)施。

第二，搭建老人娛樂(lè)活動(dòng)平臺(tái)，擴(kuò)大老人社交網(wǎng)絡(luò)。娛樂(lè)活動(dòng)在三項(xiàng)社區(qū)精神慰藉服務(wù)中對(duì)于老年人心理健康的改善作用最大，在社區(qū)資源有限的情況下，可以優(yōu)先考慮娛樂(lè)活動(dòng)服務(wù)的實(shí)施，通過(guò)搭建老人活動(dòng)中心，充分調(diào)動(dòng)老年人力資源，定期舉辦老年活動(dòng)等方式聯(lián)結(jié)社區(qū)老人，豐富老人晚年生活。

第三，在社區(qū)中推崇親情陪伴文化。實(shí)證結(jié)果顯示，社區(qū)提供的聊天解悶服務(wù)效果不如娛樂(lè)活動(dòng)和處理糾紛服務(wù)，其可能性原因是，社區(qū)通過(guò)一次性志愿者或者非固定義工上門陪伴老人，流于形式，社區(qū)老人難以真正打開(kāi)心扉，內(nèi)心的孤獨(dú)抑郁情緒沒(méi)有得到有效解決。而老人真正需求的是來(lái)自親人的陪伴，因此建議通過(guò)社區(qū)推廣親情陪伴文化、表彰優(yōu)秀家庭，倡導(dǎo)晚輩多花時(shí)間照顧和陪伴老人。

第四，重點(diǎn)關(guān)注獨(dú)居、失能老年群體的心理健康，在社區(qū)內(nèi)營(yíng)造尊老愛(ài)老的氛圍。本研究中的三項(xiàng)社區(qū)精神慰藉服務(wù)對(duì)以上兩類老年群體都幾乎不產(chǎn)生正向影響，而他們?cè)诰幼∏闆r、身體機(jī)能兩個(gè)維度上都屬于“弱勢(shì)”，患上精神衛(wèi)生問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)更大，因此，在制定政策、實(shí)施服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)特別針對(duì)獨(dú)居、失能老人設(shè)計(jì)差別化、精準(zhǔn)化的社區(qū)精神慰藉服務(wù)，實(shí)現(xiàn)真正從服務(wù)上提升他們的心理健康。