護理結(jié)局分類在精神分裂癥病人暴力行為預(yù)防與控制中的應(yīng)用

張 麗，張 娜，劉新愛，王文娟，梁翔宇，宋乃云

精神病病人由于腦內(nèi)一些神經(jīng)遞質(zhì)代謝和結(jié)構(gòu)生理活動異常增加了個體攻擊性[1]，在此基礎(chǔ)上受精神癥狀、社會環(huán)境、家庭教育等多種因素的影響，使精神病病人的暴力攻擊行為高于普通正常人群,甚至國外學(xué)者研究指出精神病病人暴力攻擊行為發(fā)生率約為一般人群的10倍[2]。近年來，精神病病人肇事肇禍，危害社會的行為不斷在網(wǎng)絡(luò)上報道，引起民眾對精神病病人暴力攻擊行為的日益關(guān)注。精神病病人的暴力攻擊行為不僅嚴重危害了自身和他人安全以及社會的和諧穩(wěn)定，同時也給家庭和社會帶來沉重負擔(dān)，深入和廣泛地研究精神病病人暴力攻擊行為的預(yù)防與控制措施已經(jīng)迫在眉睫。目前，雖然精神科暴力風(fēng)險管理方面的研究得到了進一步的發(fā)展，國內(nèi)一些學(xué)者對精神科暴力行為的風(fēng)險管理、暴力行為及其評估工具在國內(nèi)的應(yīng)用進行了研究[3-7],但是由于精神病病人暴力行為的復(fù)雜性以及研究方法的局限性，對其攻擊行為的發(fā)生，迄今為止國內(nèi)尚缺乏系統(tǒng)的、客觀評價基礎(chǔ)上的針對性護理干預(yù)。護理結(jié)局分類(nursing outcomes classification,NOC)是1991年由美國愛荷華大學(xué)護理學(xué)院建立的一個能夠反映護理服務(wù)效果的結(jié)局系統(tǒng)[8]。本研究應(yīng)用護理結(jié)局分類中沖動、攻擊行為自我控制條目對精神病人暴力行為進行評估和干預(yù)，并通過測量病人沖動、攻擊行為自我控制狀況的改變，評價和指導(dǎo)精神科護士干預(yù)措施的實施，旨在為建立一套科學(xué)有效的暴力行為預(yù)防與控制處置規(guī)范，進一步提高精神科暴力風(fēng)險管理的專業(yè)水平而提供參考?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2018年6月—2019年10月某三級甲等精神?？漆t(yī)院收治的精神分裂癥病人110例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國際疾病分類 (International Classification of Diseases,ICD)-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院時經(jīng)護理安全預(yù)警評估，存在沖動傷人(包括自殺、自傷)、毀物風(fēng)險，安全預(yù)警評分≥1分；③年齡18～60 歲；④病程1～20 年；⑤小學(xué)及以上文化；⑥有基本的交流配合能力；⑦病人或家屬知情同意。按入院順序?qū)?10例病人分為觀察組和對照組各55例。觀察組男30例，女25例；年齡(36.62±10.58)歲；病程(11.51±9.07)年；住院時間(63.71±19.38)d；文化程度：小學(xué)2例，初中34例，高中12例，專科及以上7例；婚姻狀況：已婚19例，未婚27例，離異8例，再婚1例。對照組男28例，女27例；年齡(36.87±11.30)歲；病程(11.20±9.09)年；住院時間(58.29±20.44)d；文化程度：小學(xué)7例，初中32例，高中6例，?？萍耙陨?0例；婚姻狀況：已婚15例，未婚32例，離異5例，再婚3例。兩組病人年齡、性別、文化程度、婚姻、住院時間、病程、職業(yè)、入院陽性與陰性癥狀量表(PANSS)評分、既往住院次數(shù)等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對照組接受抗精神病藥物治療，給予精神科常規(guī)護理和風(fēng)險管理。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上由經(jīng)過NOC理論、心理治療專業(yè)知識培訓(xùn)與實踐培訓(xùn)的護士(3名主管護師、3名護師)開展 NOC結(jié)局指標(biāo)的評價和干預(yù)，團體治療和社交技能訓(xùn)練聯(lián)合心理治療師和康復(fù)師完成。

1.2.1.1 建立信任關(guān)系，鼓勵病人主動參與暴力行為的預(yù)防與控制 創(chuàng)造良好的病房環(huán)境，滿足病人的合理需求，并與其進行積極交流，建立良好的護患關(guān)系，增加病人依從性，由被動變?yōu)橹鲃?，自愿參與暴力行為的預(yù)防與控制，認識自我控制的責(zé)任，積極配合護理人員。

1.2.1.2 問卷測評、方案的修訂和干預(yù) 病人入組后每周進行問卷測評，每次測評后進行分析并根據(jù)測評結(jié)果修訂相應(yīng)的護理措施和結(jié)局目標(biāo)，必要時與主治醫(yī)生、心理治療師及康復(fù)治療師溝通，適時調(diào)整治療方案。①認知改變及控制：根據(jù)NOC結(jié)局指標(biāo)評價病人沖動、攻擊行為自我控制的狀況，發(fā)現(xiàn)在病人暴力行為背后的一些不合理的認知觀念，并結(jié)合病人的文化層次，職業(yè)、家庭社會支持及經(jīng)濟狀況等的差異，予以個性化的護理干預(yù)，對其進行糾正。給予針對性宣教，講解攻擊行為的先兆及發(fā)生時的表現(xiàn)有哪些，什么是自我控制，幫助病人了解沖動產(chǎn)生的原因、表現(xiàn)和后果，識別導(dǎo)致沖動的危險因素，教會病人識別并正確應(yīng)對。學(xué)習(xí)新的態(tài)度與心理應(yīng)對方式，改變不合理的認知及行為方式，學(xué)習(xí)調(diào)節(jié)、控制情緒的方法，如遇事不能沖動，要三思而后行，必要時妥協(xié)讓步；沖動攻擊行為之前要想清楚后果，讓自己放松；學(xué)會換位思考，體諒他人等，有意識地訓(xùn)練自我控制能力，為之后的行為改變打基礎(chǔ)。②情緒及行為控制：有針對性對病人進行健康教育，使病人知曉幻覺、妄想等精神癥狀的特點，了解自己的病情，正確處置這些癥狀帶來的負性情緒，指導(dǎo)其學(xué)會控制情緒，分散注意力，采取轉(zhuǎn)移攻擊行為的方式來宣泄自己的情緒。多與病人溝通，與其確定攻擊的對象、因素，及時發(fā)現(xiàn)并幫助病人排解其心理問題與煩惱，鼓勵病人盡量控制，并在生氣或沮喪時主動尋求醫(yī)護人員幫助。指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)控制憤怒與調(diào)節(jié)情緒的對策，比如深呼吸、運動、聽音樂、找人傾述及尋求幫助等。③行為的改變：完成特護期的病人有目的地開展自我控制團體治療和社交技能訓(xùn)練，每周各1次或2次，每次1.0～1.5 h，每次參加人數(shù)為10～15人。以改善認知，矯正行為，增加病人人際交往的技巧，引導(dǎo)病人有效地控制焦慮、沮喪、憤怒等不良情緒，正確處理生活應(yīng)激事件，增強應(yīng)對壓力的能力，并與病人達成維持自我控制的契約，在規(guī)定時間內(nèi)病人產(chǎn)生沖動情緒時能自我控制，可以滿足其一個合理要求，給予正性強化，以減少攻擊行為的產(chǎn)生。

1.2.1.3 充分利用家庭支持系統(tǒng) 重點就沖動的危害及預(yù)防、自我控制對改善沖動的重要意義、家屬配合的重要性等方面進行詳細講解，取得家屬理解與支持，協(xié)助家屬尋找應(yīng)對病人沖動的策略，如發(fā)現(xiàn)病人情緒及行為異常時囑咐家人多給予關(guān)心和理解，避免硬性糾正，盡可能減少來自家庭、環(huán)境、言語等方面的刺激因素。

1.3 評價方法 分別在兩組病人入院時、入院4周和出院時進行NOC指標(biāo)評價。記錄兩組病人在入院1周和入院4周至出院的2個時間段暴力攻擊行為(自傷、自殺、傷人及毀物)的發(fā)生例次和實施保護性約束的例次。①NOC測評量表：采用NOC結(jié)局中的沖動、攻擊行為自我控制中的條目[9]，每個條目采用Likert 5級評分法，從未、極少、有時、經(jīng)常、始終分別計1分、2分、3分、4分、5分，評估后將每項指標(biāo)得分相加即為本次評估的得分。經(jīng)過修改、整合得到包含10個指標(biāo)的“沖動自我控制力測評問卷”，總分范圍為10～50分；包含21個條目的“攻擊行為自我控制測評問卷”總分范圍為21～105分。分值越高表明自我控制越好。邀請6名護理專家進行問卷效果評價，選擇20例病人進行預(yù)調(diào)查，測得問卷信度分別為0.80、0.82，效度為0.72、0.75，問卷信效度良好。②病人發(fā)生暴力攻擊行為的情況記錄表：此部分研究者自行設(shè)計，包括病人姓名、日期、暴力行為發(fā)生情況、實施保護性約束情況等。

2 結(jié)果

表1 兩組病人入院時、入院4周、出院時NOC評分比較 單位：分

表2 兩組病人入院1周和入院4周至出院傷人、毀物及保護性約束情況比較

3 討論

3.1 NOC在精神分裂癥病人暴力行為預(yù)防與控制中的應(yīng)用具有良好效果 NOC作為一種標(biāo)準(zhǔn)化護理語言以其科學(xué)性、先進性、實用性得到了國際護理學(xué)界的廣泛關(guān)注[10]。國內(nèi)外的研究證實基于NOC為基礎(chǔ)的護理干預(yù)在臨床實踐中具有重要的指導(dǎo)意義[11-16]。本研究采用兩種不同的措施分別對兩組病人進行干預(yù)，研究結(jié)果顯示，觀察組病人的沖動自我控制評分及攻擊行為自我控制評分明顯提高，在入院4周至出院期間毀物及實施保護性約束的例次較少，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明基于NOC為基礎(chǔ)的護理干預(yù)比以往常規(guī)的護理措施更為有效。相比之下，常規(guī)的護理措施缺乏計劃性與針對性，評估時主觀隨意性強，多以臨床經(jīng)驗為主，干預(yù)后也缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的工具對病人進行有效的監(jiān)測和系統(tǒng)評價。而NOC在臨床實踐中的應(yīng)用，提供了評價各項護理措施有效性的標(biāo)準(zhǔn)化工具，可直觀反映護理計劃和措施實施的效果。在本研究中對觀察組病人進行沖動、攻擊行為自我控制狀況的評估采用了NOC中有效可信的標(biāo)準(zhǔn)化語言設(shè)置問卷，測評的結(jié)果有利于轉(zhuǎn)變成規(guī)范的、可信的、易于測量的數(shù)據(jù)，既可以評價護理服務(wù)的全過程，又可以動態(tài)監(jiān)測病人結(jié)局變化，可以幫助護士明確病人住院不同階段存在的問題及需求，敏感地評估與測量出護士干預(yù)措施的有效性，幫助精神科護士作出最佳決策，制定明確的結(jié)局目標(biāo)與針對性的干預(yù)措施，提高了精神科護士對病人沖動、攻擊行為的風(fēng)險評估與防護能力，同時也提高了病人自我控制的意識和能力，從而確保安全護理到位。由此可見，NOC在精神科臨床分裂癥病人暴力行為預(yù)防與控制中的應(yīng)用效果明顯。

3.2 通過提高病人自我控制意識和能力，減少沖動和攻擊行為的發(fā)生 沖動與攻擊性行為的產(chǎn)生除了受精神癥狀和外界刺激等因素影響外，還同個體內(nèi)部因素有關(guān)，自我控制就是其中一個重要內(nèi)因。缺乏自控的個體會表現(xiàn)出更多的攻擊行為，任何心理特質(zhì)對攻擊性的影響需通過自控才能起作用[17]。DeWall等[18]認為，自我控制可以使人抵制沖動誘惑，并將攻擊性沖動隱藏起來，對攻擊性沖動控制的失敗是攻擊性行為和暴力產(chǎn)生的共同原因。一般來說，自我控制能力低下的人在面對外界不良刺激時更容易產(chǎn)生憤怒情緒、攻擊性沖動，并轉(zhuǎn)化成攻擊性行為[19]。因此，自我控制作為個體沖動攻擊行為的一個重要的內(nèi)在因素，應(yīng)該受到精神科專業(yè)人員的重視。通過文獻檢索發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)極少有學(xué)者關(guān)注精神病人自我控制與沖動攻擊行為之間的關(guān)系。本研究應(yīng)用NOC量表評估和監(jiān)測病人護理結(jié)局變化，提供個性化的健康教育，開展自我控制團體心理治療和社交技能訓(xùn)練等針對性的護理干預(yù)，注重病人認知改善，并督促其形成良好的行為方式，提高病人自我控制意識和能力，從而減少其沖動及攻擊行為。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人傷人、毀物行為的發(fā)生以及實施保護約束的例次低于對照組病人，由此可見基于NOC的護理干預(yù)對降低精神分裂癥暴力攻擊行為發(fā)生以及提高其自我控制水平有著積極的意義。精神分裂癥病人有易產(chǎn)生攻擊行為的素質(zhì)，如果早年生活在不良的家庭環(huán)境中，由于模仿而形成易越軌的觀念系統(tǒng)，以致產(chǎn)生各種越軌行為包括攻擊行為，并不斷在不良的家庭環(huán)境中得到強化。同時，這也使得個體在社會生活中缺少足夠的應(yīng)付資源，常以攻擊行為作為應(yīng)付方式[20]。隨著疾病的治療，精神分裂癥急性癥狀緩解后對病人實施針對性的干預(yù)，幫助其克服不良心理，增強自我控制的意識與能力，糾正不合理的認知觀念和行為方式，使病人重建合理的認知模型，提高自身心理防御能力，有效應(yīng)對心理危機。在面對外界的不良刺激時能夠從多方面考慮問題，充分考慮自己沖動行為的后果，權(quán)衡利弊，控制情緒，避免將沖動升級，學(xué)會用正確的方法來宣泄自己的情緒，用更恰當(dāng)?shù)姆绞浇鉀Q問題，從而減少或避免沖動、攻擊行為的發(fā)生。

3.3 NOC有利于護理人員與多部門、多學(xué)科人員的溝通協(xié)作 隨著學(xué)科發(fā)展及專業(yè)化進程的加速，多學(xué)科交叉融合模式已被廣泛應(yīng)用，多學(xué)科參與支持給護理帶來了便利[21]。本研究中護理人員對病人實施干預(yù)時，聯(lián)合了主管醫(yī)師、心理治療師及康復(fù)師共同參與完成，充分發(fā)揮了各專業(yè)的優(yōu)勢。同時，護理人員在與多學(xué)科專業(yè)人員合作過程中，NOC這一科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化護理語言，能使護理人員清晰地表達護理專業(yè)所特有的觀點，便于與其他學(xué)科的人員溝通協(xié)作,真正實現(xiàn)了多部門、多學(xué)科的合作[22]，促進了護理措施的落實更加及時、到位。

4 小結(jié)

本次研究應(yīng)用護理結(jié)局分類——沖動、攻擊行為自我控制問卷對精神分裂癥病人開展現(xiàn)狀調(diào)查，并對病人實施針對性護理干預(yù)，取得了良好的效果。因此，對于精神分裂癥病人暴力攻擊行為的風(fēng)險預(yù)防與控制管理，不但要從外部環(huán)境入手，在減少刺激源、激惹以及加強預(yù)警外，還可以從個體內(nèi)在因素著手，改善病人認知和應(yīng)對方式，訓(xùn)練其自我控制能力，養(yǎng)成病人冷靜分析問題的能力，習(xí)得良好的行為方式。此外，實施干預(yù)時注重遵循量化評估、個體化、多學(xué)科協(xié)作以及病人和家屬共同參與的原則，方可有效提高病人自控能力，從而克制沖動，減少攻擊行為的發(fā)生。雖然本研究取得了較好的效果，但仍然存在一些不足之處，如注重了病人住院期間的干預(yù)，缺乏病人出院后的隨訪及進一步的干預(yù)，希望在今后的研究中得以改進。